Signes et symptômes
Le mécanisme de la blessure est important. Le prestataire doit prendre soigneusement en considération toute histoire qui se prête à la possibilité d’une blessure de type « corde à linge », à savoir une hyperextension forcée et une propulsion vers l’avant ou un traumatisme direct de la partie antérieure du cou (strangulation, pendaison).
Les patients signaleront une dysphonie, une odynophagie, une dysphagie, une douleur au cou, une dyspnée ou une hémoptysie. Les études suggèrent que l’enrouement est le symptôme le plus fréquent des traumatismes laryngés. Juutilainen et al ont examiné 33 cas de traumatisme laryngé externe, et 28 (85%) de ces cas présentaient un enrouement. L’examen physique peut révéler un stridor, une dyspnée, des ecchymoses, un emphysème sous-cutané, une hémoptysie, une perte de la proéminence thyroïdienne ou de la bave. Cependant, il est important de noter qu’aucun symptôme unique n’est en corrélation avec la gravité de la blessure et que l’absence de ces constatations n’exclut pas la possibilité d’une blessure laryngée.
Gestion initiale
La gestion des voies respiratoires est cruciale. Si un patient chez qui l’on soupçonne une lésion laryngée ne présente aucun signe de détresse respiratoire ou de compromission des voies respiratoires, procédez à un bilan traumatique standard.
Si les voies aériennes ne sont pas perméables (détresse respiratoire, obstruction des voies aériennes, stridor, non prise en charge des sécrétions, hypoxie), établir une voie aérienne devient une priorité. Dans ces cas, la trachéotomie est préférable à l’intubation endotrachéale, car l’intubation peut exacerber le traumatisme laryngé et précipiter une obstruction complète. L’intubation peut également s’avérer extrêmement difficile en raison d’une anatomie déformée et d’une mauvaise visualisation, avec un risque de faire passer la sonde ET par une fausse lumière créée par le traumatisme. En outre, le positionnement adéquat peut être difficile s’il y a des blessures maxillo-faciales associées et/ou la nécessité de prendre des précautions pour la colonne vertébrale. Cela dit, il n’y a pas de contre-indication absolue à l’intubation endotrachéale et si le patient s’écrase, le prestataire de soins respiratoires le plus expérimenté doit la tenter. Encore une fois, la plupart de la littérature oto-rhino-laryngologique favorise la trachéotomie, mais si la palpation du larynx révèle la continuité du cartilage thyroïde et du cartilage cricoïde, une cricothyroïdotomie peut être réalisée si c’est la seule voie aérienne disponible et rapide.
Important, le traumatisme laryngé comporte un risque élevé de lésions concomitantes. Il y a une incidence de 13 à 15 % de blessures intracrâniennes associées ; les fractures de la base du crâne et du visage sont observées dans environ 21 % ; les fractures de la colonne cervicale sont observées dans 8 % ; et les blessures œsophagiennes/pharyngées se produisent dans environ 3 % de ces cas. Il est donc préférable d’avoir un seuil bas pour les examens d’imagerie supplémentaires. La tomodensitométrie est la modalité d’imagerie de choix, mais elle ne doit être réalisée que chez les patients dont les voies respiratoires sont stables ou sécurisées. Il n’y a pas de littérature définie sur l’utilité de l’angio-TDM dans les traumatismes laryngés contondants, mais si un patient présente des signes durs de lésion vasculaire (bruit/thrille, hématome en expansion, déficit du pouls) ou des signes d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu, il faut s’inquiéter fortement d’une lésion vasculaire associée.
Classification et prise en charge définitive
Le schéma de classification de Schafer-Fuhrman a été créé pour caractériser les lésions laryngées.
Grade I : hématomes ou lacérations endolaryngés mineurs, pas de fracture
Grade II : Œdème, hématome, perturbation mineure de la muqueuse sans cartilage exposé, fracture non déplacée, degrés variables de compromission des voies aériennes
Grade III : Œdème massif, grandes lacérations de la muqueuse, cartilage exposé, fracture(s) déplacée(s), immobilité des cordes vocales
Grade IV : Groupe III avec perturbation sévère de la muqueuse, perturbation de la commissure antérieure et fracture instable, 2 lignes de fracture ou plus
Grade V : Séparation laryngotrachéale complète
Ce schéma de classification repose à la fois sur l’imagerie tomodensitométrique et la visualisation directe. Dans le cadre du bilan des lésions laryngées, une laryngoscopie par fibre optique flexible doit être réalisée, généralement par un oto-rhino-laryngologiste. Pendant la laryngoscopie, il faut veiller à observer les déformations, les œdèmes, les hématomes, les lacérations, les cartilages exposés et la fixation partielle ou complète de la corde vocale (suggérant une lésion du nerf laryngé récurrent).
Il n’existe pas de recommandation précise pour le bilan d’une lésion œsophagienne. Dans certains cas, une lésion œsophagienne peut être observée sur l’imagerie CT (échouage ou gaz para-œsophagien, lumière communiquant avec du gaz/fluide). Si, toutefois, la suspicion de lésion œsophagienne est élevée, des études supplémentaires peuvent être poursuivies, en commençant par une étude de déglutition au gastrograffin, suivie d’une déglutition barytée diluée pour une évaluation plus complète.
La prise en charge définitive des lésions laryngées dépend du schéma lésionnel. Les blessures du groupe I et certaines blessures du groupe II peuvent être prises en charge de manière conservatrice. Il s’agit généralement d’air humidifié, de repos vocal, d’élévation de la tête du lit, de stéroïdes, de médicaments anti-reflux et d’antibiotiques. Les patients sont souvent admis en soins intensifs pendant les 24-48 premières heures en raison de l’atteinte potentielle des voies respiratoires. Ils peuvent subir une laryngoscopie en série pour une surveillance quotidienne des lésions.
Les blessures du groupe III au groupe V nécessitent une intervention chirurgicale. Ce sont les schémas de blessures qui subissent habituellement une trachéotomie. Les patients du groupe V sont toujours trachéotomisés et représentent un défi chirurgical important. Notamment, il existe de multiples approches et interventions opératoires pour les traumatismes laryngés qui dépassent le cadre de ce post.
Résultat du cas
Le patient a été vu et scanné par l’oto-rhino-laryngologie aux urgences. Celle-ci a montré un hématome supraglottique, mais pas de lacération ni de cartilage exposé. Ses cordes vocales étaient mobiles. Il a été admis aux soins intensifs de traumatologie, où il a subi une déglutition barytée négative, et finalement, n’a pas nécessité d’intervention chirurgicale.
Réviseur de la faculté : Dr. Kristina McAteer