Malgré ce mécanisme présumé de barotraumatisme de descente, les plongeurs en apnée sont capables de plonger à des profondeurs supérieures à celles qui devraient causer des dommages mécaniques aux poumons. D’autres mécanismes physiologiques doivent jouer un rôle, bien que la pathophysiologie exacte de cette condition reste peu claire. Lors d’une plongée profonde, la cavité thoracique elle-même se rétrécit et il se produit une accumulation centrale de sang dans la poitrine à partir des tissus environnants. L’accumulation centrale de sang dans le thorax égalise le gradient de pression lorsque le VR est atteint et diminue ainsi le VR effectif. Ce mécanisme augmente la pression dans le lit vasculaire pulmonaire, provoquant la rupture des capillaires pulmonaires et une hémorragie intrapulmonaire. C’est la raison pour laquelle de nombreux plongeurs en apnée crachent du sang après une plongée profonde. Ces mécanismes permettent de comprimer les poumons jusqu’à environ 5 % de la capacité pulmonaire totale chez les champions de l’apnée hautement entraînés. (2) Bien qu’il existe plusieurs rapports de cas de compression pulmonaire survenant lors de plongées peu profondes, généralement lors de plongées répétitives avec de courts intervalles de surface. (3) L’anatomie d’un individu, ses réserves physiologiques, sa pathologie sous-jacente et les conditions du jour jouent tous un rôle dans le développement du barotraumatisme pulmonaire. (2)

RESURFACTION

Lorsqu’un plongeur remonte, la pression à l’intérieur des alvéoles pulmonaires augmente alors que la pression autour du plongeur diminue. Vous vous souvenez de la loi de Boyle ? Si le gaz intrapulmonaire est piégé derrière une glotte fermée, lorsque le plongeur remonte et que la pression environnante diminue, le volume du gaz intrapulmonaire augmente. L’augmentation de la pression à l’intérieur du poumon provoque une augmentation de la pression transalvéolaire, ce qui entraîne des lésions de surexpansion et une rupture alvéolaire. (4) Une situation de remontée rapide vers la surface, par exemple si un plongeur manque d’air, panique ou laisse tomber ses plombs, est souvent la cause d’un barotraumatisme pulmonaire de remontée. Les plongeurs qui retiennent leur souffle pendant la remontée et ceux qui souffrent de maladies obstructives des voies respiratoires, comme l’asthme ou la bronchopneumopathie chronique obstructive, courent un risque accru. C’était probablement le cas de notre patient, il n’a pas expiré et n’a pas soulagé la pression qui s’accumulait pendant la remontée, ce qui a provoqué son barotraumatisme pulmonaire.

Éventuellement, la pression intrapulmonaire s’élève tellement que l’air est forcé de traverser la membrane capillaire pulmonaire. Les manifestations cliniques spécifiques du barotraumatisme pulmonaire dépendent de la quantité d’air qui s’échappe des alvéoles et de l’endroit où il se déplace. L’air peut rompre les alvéoles, provoquant des lésions pulmonaires localisées et une hémorragie alvéolaire. (4) L’air interstitiel pulmonaire peut disséquer le long des bronches jusqu’au médiastin, provoquant un pneumomédiastin, la forme la plus courante de barotraumatisme pulmonaire. Cet air peut se diriger vers le haut du cou, entraînant un emphysème sous-cutané. Rarement, l’air peut atteindre la plèvre viscérale, provoquant un pneumothorax.

Si l’air pénètre dans le système vasculaire pulmonaire, il peut se diriger vers le cœur et s’emboliser vers d’autres parties du corps, provoquant une embolie gazeuse artérielle (EGA). Les manifestations cliniques de l’embolie gazeuse cérébrale sont soudaines et peuvent mettre la vie en danger. Environ 4 % des plongeurs qui subissent une AGE meurent immédiatement de l’occlusion totale du lit vasculaire central par l’air. (5,6) Les patients victimes d’une EAG qui parviennent à l’hôpital présentent généralement une hémoconcentration due à une extravasation de plasma due à une lésion endothéliale. (7) Le degré d’hémoconcentration est en corrélation avec l’issue neurologique du plongeur. (7) La créatinine kinase est élevée dans les cas d’AGE et est en corrélation avec le résultat neurologique du plongeur. (8) Tous les cas d’AGE doivent être référés pour un traitement à l’oxygène hyperbare aussi rapidement que possible. (9) Tous les patients suspectés d’AGE doivent être référés pour une consultation hyperbare, même si les manifestations neurologiques initiales se résolvent avant d’atteindre une urgence afin d’empêcher la progression de déficits neurologiques subtils qui ne sont pas immédiatement détectés.

Notre patient a plongé à une profondeur de 50 pieds et a déclaré retenir sa respiration lors de la remontée, il est donc probable qu’il ait subi un barotraumatisme pulmonaire de remontée. Cependant, des cas de compression pulmonaire sont survenus lors de plongées en apnée à des profondeurs plus faibles. (3) Quoi qu’il en soit, la prise en charge aux urgences du spectre du barotraumatisme pulmonaire est similaire.

Gestion du barotraumatisme pulmonaire

Tout d’abord, arrêtez la plongée ! Assurez la sécurité du plongeur blessé et aidez-le à se détendre. Aidez le plongeur blessé à sortir de l’eau pour éviter toute activité physique intense. Lorsque cela est possible, faites respirer au plongeur de l’oxygène à 100%. Évitez toute exposition à des pressions (comme un vol ou une nouvelle plongée). À l’arrivée aux urgences, effectuez une anamnèse et un examen physique complets. Évaluez tout signe d’AGE, comme un épisode transitoire de dysfonctionnement neurologique immédiatement après la remontée à la surface.

Un plongeur présentant une lésion pulmonaire locale sans aucun signe d’AGE ne nécessite pas de recompression et doit être traité avec des soins de soutien, consistant en du repos et de l’oxygène supplémentaire dans les cas graves. La plupart des pneumothorax liés à la plongée sont de petite taille, le traitement peut donc consister simplement en un apport d’oxygène supplémentaire et une surveillance étroite. Si le plongeur doit subir une recompression, un drain thoracique doit être placé afin d’éviter un pneumothorax sous tension pendant la dépressurisation d’un caisson hyperbare. Selon l’endroit où vous exercez, envisagez de transférer le patient dans un établissement de soins tertiaires si le tableau clinique s’aggrave, s’il y a d’autres épisodes d’hémoptysie ou si le patient a besoin de tests supplémentaires, comme une broncoscopie. À ce jour, je n’ai pas pu trouver de données qui soutiennent l’utilisation de stéroïdes, de diurétiques ou d’autres médicaments pour traiter cette affection. Les patients doivent se reposer pendant au moins deux semaines avant de reprendre la plongée et de préférence après avoir été déclarés aptes à plonger par un médecin ayant une connaissance des blessures liées à la plongée.

Vous avez besoin de conseils ?

Divers Alert Network (DAN) est une organisation médicale à but non lucratif pour la sécurité de la plongée. Le personnel médical de DAN est disponible 24 heures sur 24, 365 jours par an, pour gérer les urgences liées à la plongée. Ils peuvent être joints via DAN.org et par le biais d’une hotline médicale 1-919-684-9111.

Points de repère

• La pression contribue à la majorité des problèmes médicaux liés à la plongée.

• Les espaces du corps qui contiennent de l’air, notamment les poumons, les sinus, les intestins et l’oreille moyenne obéissent à la loi de Boyle ; la pression d’une quantité donnée de gaz à température constante varie inversement à son volume.

• A mesure que vous plongez plus profondément, l’air de l’oreille moyenne, des sinus, des poumons et du tube digestif est réduit en volume. Lorsque vous refaites surface, la pression du gaz diminue et le volume se dilate.

• Lors d’une plongée en apnée à de grandes profondeurs, les plongeurs peuvent subir un « serrement de poumon », ou une transsudation de liquide ou de sang à partir de capillaires pulmonaires rompus, provoquant un œdème pulmonaire non cardiogénique.

• Lors de la remontée, la surdistension entraîne une rupture alvéolaire et peut provoquer une fuite d’air dans des endroits extra-alvéolaires.

  • Les présentations possibles sont le pneumomédiastin, l’emphysème sous-cutané, le pneumothorax ou l’embolisation de gaz artériel.

• Le traitement consiste généralement en des soins de soutien, du repos, l’évitement d’une exposition supplémentaire aux pressions (vol ou plongées répétées), et un supplément d’oxygène si nécessaire.

• Evaluer les indices historiques des résultats de l’examen physique évocateurs d’AGE car ces patients nécessitent un traitement hyperbare.

• En cas de doute, appelez la ligne d’urgence médicale du Divers Alert Network (DAN), disponible 24 heures sur 24, au 1-919-684-9111.

Réviseurs de la faculté : Dr Kristina McAteer et Dr Victoria Leytin

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SOURCES

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