Discussion
Les vaisseaux lymphatiques jouent un rôle central dans le maintien de l’équilibre des fluides interstitiels. Le développement du système vasculaire lymphatique humain commence entre la sixième et la septième semaine de la vie embryonnaire, près d’un mois après le développement des premiers vaisseaux sanguins. L’angiogenèse et la lymphangiogenèse sont étroitement régulées par des facteurs de croissance et des mécanismes de signalisation intercellulaire et cellule-ECM. Le destin des cellules endothéliales, quant à lui, est déterminé par un grand nombre de signaux différents, parmi lesquels certains sont transduits simultanément par de nombreux systèmes de récepteurs ligand-tyrosine kinase comme les familles du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), de l’angiopoïétine, du PDGF et du TGF-β (23).
Le lymphœdème est caractérisé par un gonflement chronique invalidant des extrémités causé par une augmentation du liquide interstitiel riche en protéines, qui entraîne ensuite une insuffisance du transport et du drainage lymphatique (15, 20, 24). La majorité des patients atteints de lymphoedème peuvent être diagnostiqués par une anamnèse approfondie, un examen physique et une échographie. La visualisation lymphatique peut être indiquée pour confirmer le diagnostic. La lymphoscintigraphie isotopique est généralement considérée comme l’étalon-or pour le diagnostic du lymphœdème, car cette procédure est peu invasive, facile à réaliser et inoffensive pour l’endothélium lymphatique (24, 25). La microlymphographie par fluorescence est une technique pratiquement atraumatique utilisée pour visualiser le réseau cutané superficiel des lymphatiques initiaux à travers la peau intacte de l’homme et peut également mesurer la pression et la vitesse microlymphatiques (26). La lymphographie directe est essentielle pour fournir plus de détails anatomiques (24). L’imagerie CT s’est avérée très sensible (97%) et spécifique (100%). Bien que plus coûteuse, l’IRM offre plus de détails sur l’architecture lymphatique et ne confère aucune exposition aux radiations.
Il existe deux grandes catégories de lymphœdème : primaire (idiopathique) et secondaire (acquis), ce dernier présentant une altération pathogénique connue (20). Dans le lymphoedème primaire, qui peut être soit isolé, soit associé à d’autres problèmes cliniques, soit faire partie d’un syndrome défini, les vaisseaux lymphatiques peuvent être hypoplasiques ou hyperplasiques, mais ne sont pas fonctionnels. Dans tous les types de lymphœdème, il y a une accumulation anormale de liquide interstitiel riche en protéines, causée par une malformation congénitale (lymphœdème primaire) ou résultant d’une obstruction ou d’une perturbation lymphatique (lymphœdème secondaire) des vaisseaux lymphatiques (22-24). Comme notre patient avait un lymphœdème congénital, un lymphœdème primaire a été diagnostiqué.
Dans notre patient, une mutation c.3109G>C dans l’exon 23 du gène FLT4 a été identifiée. Il s’agit d’une mutation connue qui substitue un acide aspartique par une histidine sur la position de l’acide aminé 1037 de la protéine résultante (p.D1037H) située dans le domaine TK II du récepteur. Cette mutation a également été décrite dans une autre famille (18), et une famille présentant une autre substitution du même acide aminé a également été décrite (18).
Les deux parents de notre proband étaient phénotypiquement normaux et ne présentaient aucun lymphœdème. Néanmoins, la mutation c.3109G>C était également présente chez le père du proband. Une pénétrance incomplète ou une résolution précoce de l’œdème dans la première année de vie conduisant à des patients apparemment asymptomatiques a été décrite précédemment (8, 9).
En conclusion, nous rapportons ici l’identification d’une mutation c.3109G>C dans l’exon 23 du gène FLT4 chez un patient avec un diagnostic clinique de la maladie de Milroy et son père asymptomatique. Il s’agit d’une mutation connue qui substitue un acide aspartique par une histidine sur la position de l’acide aminé 1037 de la protéine résultante (p.Asp1037His). La littérature fournit des données sur la base génétique, la pathogenèse, la variabilité clinique et les complications à long terme de la maladie de Milroy. Une évaluation génétique clinique et une investigation moléculaire approfondies contribuent à fournir un conseil approprié aux parents d’un enfant atteint. La prise en charge optimale des patients nécessite la collaboration de généticiens, de néonatologistes, de pédiatres, de dermatologistes et de chirurgiens sensibilisés et connaissant le large spectre de la maladie de Milroy.