L’éthique médicale a une longue histoire, de l’époque d’Hippocrate à nos jours. Le concept d’éthique est très dynamique et les mêmes principes éthiques ne sont pas forcément suivis partout dans le monde. L’éthique médicale fera rapidement partie de votre vie une fois que vous aurez obtenu une place dans une faculté de médecine, mais une appréciation de l’éthique médicale moderne est également un outil nécessaire pour votre entretien à la faculté de médecine, car vous serez sans aucun doute confronté à des questions éthiques. C’est pourquoi nous vous fournirons une introduction au domaine de l’éthique médicale et à ses principes de base, pour vous aider à commencer votre voyage dans la profession médicale.

De nombreuses religions du monde nous enseignent des codes éthiques qui sont acceptés comme des normes morales, comme ne pas voler, ne pas tuer, ne pas être adultère, honorer ses parents, etc. Ces codes éthiques sont acceptés par la plupart sans question mais malheureusement, ils ne sont pas assez englobants lorsqu’il s’agit du monde de la médecine.

Simplement être de caractère moral ne fournit pas un cadre suffisant pour que le médecin sache comment agir et prendre des décisions appropriées. Disposer d’un système d’éthique médicale largement accepté vous donne un point de départ pour aborder les difficiles dilemmes posés par la médecine. Il est bon de rappeler que l’éthique médicale n’est pas seulement le domaine des essais cliniques, mais fait partie de la vie quotidienne de chaque médecin.

Scénarios d’éthique médicale

Un homme de 70 ans se présente à la clinique du médecin avec un anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) (élargissement d’un vaisseau sanguin dans l’abdomen), dont on lui a dit qu’il avait 10% de chances par an d’éclater et de le tuer presque instantanément. On lui a dit que les chirurgiens peuvent le réparer, mais qu’il a 5% de chances de mourir pendant l’intervention.

On peut voir ici qu’il n’y a pas de conflit moral. Le patient veut vivre et en supposant les normes morales, le médecin veut que le patient vive aussi. Cependant, cela laisse encore la question éthique de savoir si l’opération doit être faite ou non.

C’est parce que la procédure comporte un risque inhérent associé, qui ne peut pas être entièrement atténué. Bien sûr, des directives basées sur des preuves sont présentes pour aider à conseiller quand et où certaines procédures devraient et ne devraient pas être faites. Toutefois, ces directives ne peuvent pas couvrir toutes les situations, sont de nature générale et prennent en compte la population dans son ensemble, plutôt que l’individu. Il devient évident que les médecins ont besoin d’un cadre pour prendre des décisions éthiques afin de conseiller et de traiter correctement leurs patients individuels.

Plusieurs grands médecins et philosophes, tels qu’Hippocrate, Aristote et Emmanuel Kant ont tenté de définir un tel cadre. La plupart des médecins occidentaux suivent l’approche des « quatre principes », mise en avant par Tom Beauchamp et James Childress dans leur livre « Principles of biomedical ethics ». Cette approche est populairement connue sous le nom de principalisme.

Ce système d’éthique suit quatre grands principes, ou quatre piliers de l’éthique médicale, qui peuvent être appliqués à l’éthique biomédicale : L’autonomie, la bienfaisance, la non-malfaisance et la justice.

Autonomie

Ce principe éthique d’autonomie concerne le droit du patient à choisir. Il vient de la langue grecque et signifie littéralement autonomie ou auto-gouvernance. C’est un concept relativement moderne et jusqu’à récemment, il y avait souvent une relation paternaliste entre le médecin et le patient, avec une mentalité du « docteur sait mieux que quiconque » et des patients mettant leur vie entre les mains de leur médecin. Certains de vos patients sont encore souvent demandeurs de cette approche et vous demanderont de prendre la décision, nous devons donc veiller à respecter leur autonomie.

En ce qui concerne notre monsieur avec son AAA, un médecin ne peut pas lui dire s’il doit ou non se faire opérer, mais peut simplement lui indiquer les faits, ce qui inclurait les détails de la procédure, les bénéfices escomptés, les risques prévisibles et toute autre information que le patient pourrait trouver pertinente pour la procédure, comme le temps de récupération, la durée du séjour à l’hôpital, etc. Il incombe au médecin de fournir ces informations, de sorte que le patient puisse prendre une décision équilibrée et éclairée quant à son consentement ou non à la procédure.

Il incombe également au médecin de présenter les informations d’une manière et à un niveau que le patient comprend. Le patient ne peut pas prendre une décision autonome s’il ne comprend pas ce qui se passe. Les problèmes d’autonomie surviennent lorsque nous ne pensons pas que le patient a la capacité mentale de prendre une décision autonome informée.

On prend grand soin en médecine d’établir si une personne a ou non la capacité mentale, et il faut se rappeler que certains processus pathologiques peuvent avoir un impact sur la capacité, comme le délire, la démence et les maladies neurologiques. Pour revenir à notre exemple, je pense que l’autonomie constitue le cœur du débat éthique pour ce monsieur.

Les chirurgiens ont proposé de pratiquer l’opération avec le bénéfice attendu de prolonger sa vie. Ils ont également souligné la possibilité d’un préjudice involontaire lors de l’opération. C’est donc au patient de décider s’il considère que le risque de mourir de 5% est un compromis approprié pour prolonger sa vie de plusieurs années. C’est une décision qu’il doit prendre de manière autonome, puisque le risque de 5% est acceptable pour certains et pas pour d’autres.

L’autonomie permet également au patient de suivre ses propres croyances culturelles, religieuses et spirituelles en matière de traitement.

Beneficence

La bienfaisance est un principe qui dit que nos actions doivent contribuer ou améliorer le bien-être de nos patients, ou essentiellement faire le bien.

Il est étroitement lié à la non-malfaisance et il n’y a pas de coupure nette entre les deux principes puisque beaucoup d’interventions médicales sont à la fois bénéfiques, mais comportent un risque ou un effet secondaire qui peut être préjudiciable. Dans certains systèmes éthiques, la non-malfaisance et la bienfaisance constituent un seul principe éthique couvrant un spectre entre ne pas nuire et ne faire que du bien.

Le principe de bienfaisance semble facile puisque la plupart d’entre nous veulent faire la bonne chose pour nos patients et améliorer leurs résultats de santé, alors où est la difficulté ? Dans le cas de l’homme avec un AAA, il semble évident que l’opération lui donne 95% de chances de prolonger sa vie et cela est évidemment bénéfique.

Nous avons discuté de la mise en balance avec la non-malfaisance, mais supposons que j’ajoute maintenant au scénario une avancée de la médecine qui offre une procédure alternative qui répare l’AAA, mais avec un taux de mortalité de seulement 1%. Le problème est que la nouvelle procédure coûte dix fois plus cher. Cela suggère qu’à un moment donné, nous devons mettre une contrainte sur la bienfaisance, car nous sommes limités par des contraintes pratiques, telles que le coût, le temps et le nombre de médecins.

En fin de compte, nos ressources médicales sont limitées et nous devons obtenir des résultats pour la population dans son ensemble, ce qui signifie que tous les traitements ne peuvent pas être offerts. Il y a souvent des controverses dans l’actualité, où des médicaments très coûteux qui bénéficieraient aux personnes atteintes de maladies rares ne sont pas offerts sur le NHS au Royaume-Uni ou sur les assurances privées aux États-Unis parce qu’ils ne donnent pas les meilleurs résultats pour la santé de la population. Cela mène bien au principe de justice, que nous aborderons sous peu.

Non-malfaisance

La non-malfaisance est l’objectif de ne pas infliger de préjudice à autrui. En médecine, le mal fait généralement référence à un dommage physique ou psychologique. Il y avait une déclaration similaire dans le serment d’Hippocrate. C’est souvent un concept délicat pour les médecins, parce que certainement certaines de nos procédures ont un préjudice comme effet secondaire prévu, et pourtant nous faisons quand même les procédures.

Si nous regardons l’homme dans notre exemple ci-dessus, les chirurgiens ont déclaré la mort comme un résultat possible. De plus, nous n’avons pas mentionné le fait qu’il pourrait se sentir assez mal et malade à cause de l’anesthésie et pourrait souffrir de la douleur de la chirurgie, alors comment est-ce acceptable ?

Une façon d’essayer de spécifier le principe est qu’une action peut être vue comme ayant deux effets, l’un bon et l’autre nuisible, qui dans le cas de notre monsieur peut être pesé comme une bonne amélioration de la durée de vie contre la mort. Dans ce cas, les chirurgiens peuvent effectuer l’opération dans le but de prolonger la vie du patient, mais avec le risque prévu mais involontaire de mourir pendant l’opération. Dans ces circonstances, il peut être considéré comme moralement approprié de procéder à l’opération.

Essentiellement, nous trouvons ici un équilibre entre la non-malfaisance et la bienfaisance et cela fait partie de la routine quotidienne d’un médecin. Même avec des choses qui peuvent sembler triviales, comme une radiographie, le médecin devrait se demander si le préjudice causé par les radiations est justifié.

Justice

Le concept de justice se rapporte à l’équité. Le principe formel de la justice est souvent attribué à Aristote, qui aurait dit : « Les égaux doivent être traités de manière égale et les inégaux doivent être traités de manière inégale ». Il faut un peu se creuser la tête pour commencer, mais cela signifie essentiellement que tout le monde dans la société n’a pas besoin d’être traité de la même façon, mais que nous devons traiter les personnes d’une démographie similaire de la même manière.

Un exemple de ceci pourrait revenir à notre pauvre vieux monsieur avec son AAA avec les deux méthodes de traitement maintenant disponibles pour lui. Il ne serait pas considéré comme une justice qu’on lui propose la première procédure s’il vit dans une partie du pays, mais la procédure plus sûre s’il vit dans une autre. Cela ne serait pas considéré comme de la justice, vu qu’il est discriminé en fonction de son lieu de résidence.

Il y a eu de nombreux cas dans l’actualité au Royaume-Uni parlant de l’accès aux thérapies contre le cancer comme d’une « loterie des codes postaux », le grand public percevant cela comme injuste et comme un conflit d’intérêts. Il est également possible que le NHS puisse offrir les deux procédures et que cela corresponde toujours aux critères de justice.

Imaginez qu’au lieu d’avoir 70 ans, notre homme AAA a maintenant 60 ans, très en forme, travaille toujours et court des semi-marathons, il pourrait envisager 40 ans de plus à vivre avec la procédure et il pourrait être logique d’utiliser le financement pour la procédure plus coûteuse. Nous proposons maintenant l’inverse : au lieu d’avoir 60 ans, l’homme a 92 ans, fume toujours et, bien qu’il soit suffisamment en forme pour subir l’opération, sa mobilité est généralement faible. Dans ce cas, il peut être judicieux de le traiter avec l’opération la moins chère, de manière à disposer de plus d’argent pour servir d’autres personnes. Cela ne va pas à l’encontre du principe de justice, car vous dites que la situation des deux patients est différente.