Abstract

L’obésité est un facteur de risque important pour l’hypertension et les séquelles cardiovasculaires de l’hypertension. La perte de poids s’est avérée efficace pour abaisser la pression artérielle chez les personnes en surpoids. L’objectif de cette étude était de montrer l’impact d’une intervention de perte de poids sur les besoins globaux en médicaments des patients obèses et hypertendus. Il s’agissait d’une sous-étude de l’étude HOT (Hypertension Optimal Treatment). Les patients de l’étude HOT qui avaient un indice de masse corporelle ≥27 kg/m2 ont été randomisés pour recevoir soit l’intervention de perte de poids, qui comprenait des conseils diététiques et un soutien de groupe, soit pour servir de groupe témoin. Le poids des patients et le nombre d’étapes de médication (selon le protocole HOT) nécessaires pour atteindre la pression artérielle diastolique cible ont été mesurés à 3, 6, 12, 18, 24 et 30 mois.

Les patients du groupe de perte de poids ont perdu significativement plus de poids que le groupe témoin seulement à 6 mois (-3,2 ± 4,3 v -1,8 ± 2,7 kg pour le groupe de perte de poids par rapport au groupe témoin, respectivement, P = 0,05). Le groupe de perte de poids a eu tendance à reprendre du poids après les 6 premiers mois de l’étude. Cependant, les patients du groupe de perte de poids ont utilisé un nombre significativement moins élevé d’étapes de médication que le groupe de contrôle à tous les intervalles de temps sauf 3 mois. La perte de poids semble être un outil utile dans la gestion de la pression artérielle chez les patients qui ont besoin de médicaments pour contrôler leur pression artérielle. Am J Hypertens 1999;12:1175-1180 ©S 1999 American Journal of Hypertension, Ltd.

Le contrôle approprié de l’hypertension reste un problème difficile dans la pratique de la médecine. L’hypertension est la principale raison des visites en cabinet des médecins de soins primaires. L’hypertension est également l’un des facteurs de risque réversibles reconnus pour les maladies cardiovasculaires, qui restent la principale cause de décès dans ce pays.1

En partie grâce à un meilleur contrôle de l’hypertension, les taux de décès par maladie cardiovasculaire ont diminué dans ce pays au cours des dernières années. Malgré cette bonne nouvelle, les taux de contrôle de l’hypertension en général restent bien inférieurs à l’idéal. Parmi tous les hypertendus, <30% ont un bon contrôle de la pression à <140/90 mm Hg, et seulement environ la moitié des personnes traitées ont un contrôle dans cette fourchette.1

Les personnes souffrant d’hypertension de stade II et plus sont particulièrement difficiles à contrôler. Ces patients ont souvent besoin d’un plus grand nombre de médicaments et de doses plus élevées de médicaments pour obtenir un contrôle adéquat de la pression artérielle. Les effets secondaires et les coûts de traitement sont des problèmes importants associés à l’augmentation des doses et du nombre de médicaments.1

Les directives de traitement actuelles préconisent une combinaison de gestion du mode de vie et de médicaments chez les patients souffrant de formes plus sévères d’hypertension. Malheureusement, de nombreux patients et de nombreux praticiens ne mettent pas suffisamment l’accent sur le mode de vie une fois le traitement médicamenteux instauré.1

Parmi les modifications du mode de vie qui se sont avérées bénéfiques, la perte de poids semble être la plus efficace. Le poids corporel et la pression artérielle sont fortement associés.2,3 Les patients obèses sont plus susceptibles d’être hypertendus que les patients maigres. Depuis un certain temps, nous savons que la perte de poids entraîne une baisse de la pression artérielle. La plupart des études sur la perte de poids ont été réalisées chez des patients ne prenant aucun médicament ou souffrant d’une hypertension limite ou de stade I.4

L’étude sur le traitement optimal de l’hypertension (HOT) était un essai prospectif randomisé visant à déterminer la baisse optimale de la tension artérielle chez les patients hypertendus de plus de 50 ans ayant une tension artérielle diastolique (TAD) initiale >100 mm Hg. Les patients ont été répartis de manière aléatoire pour atteindre une TAD cible de 90, 85 ou 80 mm Hg. Une augmentation progressive du nombre et de la dose de médicaments a été utilisée pour atteindre ces objectifs de TAD. Cette étude a fourni un cadre approprié pour examiner l’effet de la perte de poids sur l’utilisation de médicaments pour atteindre les objectifs de pression artérielle.5

Des études antérieures ont démontré l’effet de la perte de poids sur les besoins en médicaments antihypertenseurs dans un petit groupe de patients hypertendus obèses,6 chez des patients obèses légèrement hypertendus,7 et chez des patients hypertendus de poids normal.8 Par conséquent, cette étude a été réalisée pour déterminer si une intervention comportementale diététique entraînant une perte de poids permettrait d’utiliser moins de médicaments ou des doses plus faibles de médicaments pour atteindre la pression artérielle cible dans un groupe très obèse de patients âgés souffrant d’hypertension de stade II ou plus.

Méthodes

Les méthodes de l’étude Hypertension Optimal Treatment (HOT) ont été publiées précédemment.5 L’autorisation de réaliser cette sous-étude a été obtenue auprès du comité directeur américain de l’étude HOT. Étant donné que la randomisation des patients dans l’étude HOT était basée sur la pression artérielle cible, l’intervention de perte de poids de cette sous-étude n’a pas eu d’effet négatif sur l’étude principale. Les patients étaient considérés comme éligibles pour la sous-étude de perte de poids s’ils répondaient aux critères d’éligibilité de l’étude HOT et avaient un indice de masse corporelle (IMC) de ≥27 kg/m2 lors de la randomisation. Les patients ont été randomisés en simple aveugle soit dans le groupe d’intervention de perte de poids, soit dans le groupe témoin. La randomisation a été effectuée de manière bloquée pour s’assurer qu’un nombre égal des trois groupes de traitement HOT se trouvait à la fois dans le groupe d’intervention pour la perte de poids et dans le groupe témoin.

Les patients du groupe d’intervention pour la perte de poids ont été conseillés individuellement par un diététicien professionnel dans les 10 jours suivant la randomisation. Au cours de cette première séance, les patients ont été conseillés sur le choix et la préparation des aliments, et des objectifs de réduction de poids ont été établis. La restriction calorique totale et la réduction de l’apport en graisses étaient les seules méthodes utilisées dans la stratégie de réduction du poids. Il n’a pas été conseillé aux patients de faire de l’exercice. Les patients ont été à nouveau conseillés lors d’une séance de suivi 2 à 4 semaines après la première séance de conseil. Les patients du groupe expérimental ont également participé à des séances de soutien de groupe deux fois par mois pendant les trois premiers mois de leur participation à l’étude, puis tous les trois à six mois pendant toute la durée de l’étude. Les patients du groupe témoin ont été informés par les infirmières de recherche qu’ils devaient perdre du poids, mais ils n’ont pas reçu de conseils formels en matière de régime alimentaire ni de soutien de groupe. Le poids des deux groupes a été mesuré à intervalles de 6 mois lors du suivi requis par le protocole HOT. La pression artérielle a été réglée sur la valeur cible de la pression artérielle minimale, comme le prévoit le protocole HOT. Le nombre d’étapes de médication nécessaires pour atteindre la TAD cible a été compté à 3 mois, 6 mois et à chaque intervalle de 6 mois par la suite. La méthode de comptage des étapes de médication est décrite dans le tableau 1. Une taille d’échantillon de 110 patients, avec un nombre égal dans chaque groupe de traitement de la TAD, a été calculée pour détecter une différence moyenne d’un pas de médication avec une puissance de 80 % au niveau de signification α = 0,05. Le test t de Student a été utilisé pour détecter les différences dans le nombre d’étapes de médication entre les groupes de perte de poids et les groupes de contrôle, à la fois pour les groupes entiers et stratifiés selon la pression artérielle cible. Les comparaisons des pressions artérielles systolique et diastolique ont été effectuées à l’aide d’une analyse de variance à deux voies et de la méthode de Student-Newman-Keuls pour les comparaisons multiples par paires. Le protocole et les formulaires de consentement ont été approuvés par le Conseil d’examen institutionnel du Centre médical de l’Université du Mississippi. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé pour l’étude HOT et la sous-étude sur la perte de poids.

Résultats

Un total de 112 patients ont été enrôlés dans la sous-étude de perte de poids. Les données démographiques de base sont présentées dans le tableau 2. Les patients du groupe de perte de poids étaient significativement plus grands que ceux du groupe témoin. Aucune autre différence statistiquement significative n’a été constatée dans les variables de base. Quatre patients du groupe de perte de poids et cinq patients du groupe témoin n’ont pas terminé l’étude et ont été exclus de l’analyse des données. Les raisons de ces abandons figurent au tableau 3. Un total de 102 patients, avec 51 patients dans chaque groupe, ont été inclus dans l’analyse des données.

A trois mois, les deux groupes avaient perdu du poids, bien que les différences ne soient pas significatives (-2,7 ± 3,4 kg contre -1,7 ± 2,3 kg, P = 0,09 pour le groupe de perte de poids par rapport au groupe témoin, respectivement ; voir la figure 1). La seule différence significative dans les changements par rapport au poids de départ s’est produite à 6 mois (-3,2 ± 4,3 contre -1,8 ± 2,7 kg, P = 0,05 pour le groupe de perte de poids par rapport au groupe témoin, respectivement ; voir la figure 1). Après les 6 premiers mois, le groupe de perte de poids a montré une augmentation graduelle mais continue du poids par rapport à la ligne de base, tandis que le groupe témoin a montré une tendance à la diminution du poids par rapport à la ligne de base. Bien que le groupe de perte de poids ait gagné du poids après les 6 premiers mois, leur poids moyen à 30 mois était toujours inférieur à celui de la ligne de base.

Changements moyens du poids par rapport à la ligne de base. Le groupe de perte de poids a perdu significativement plus de poids que le groupe témoin à 6 mois (P = 0,05).

Il n’y avait pas de différences dans la proportion de patients atteignant la cible de TAD à n’importe quel intervalle de temps (figure 2). Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes en ce qui concerne la pression artérielle systolique (PAS) ou la PAD à tout intervalle de temps, même après avoir pris en compte le groupe de traitement de la PAD cible (tableau 4 et tableau 5).

Proportion de patients atteignant la pression sanguine diastolique cible.

Bien que le groupe de perte de poids ait eu besoin de moins d’étapes de médication à 3 mois, la différence n’était pas statistiquement significative (2,86 ± 1,18 contre 3,16 ± 1,25 étapes de médication pour la perte de poids par rapport au contrôle, respectivement, P = 0,23 ; voir la figure 3). Cependant, le groupe de perte de poids a nécessité significativement moins d’étapes de médication à 6 mois (2,92 ± 1,25 contre 3,47 ± 1,29 étapes de médication pour la perte de poids contre le contrôle, respectivement, P = 0,03) et à chaque intervalle de temps après cela. Comme prévu, le groupe TAD cible de 90 mm Hg a utilisé significativement moins de médicaments que le groupe 80 mm Hg à tous les intervalles de temps (figure 4). Le groupe 90 mm Hg a également utilisé significativement moins de médicaments que le groupe 85 mm Hg à tous les intervalles de temps sauf à 3 et 12 mois. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes 80 mm Hg et 85 mm Hg. Une comparaison des étapes de médication entre le groupe de perte de poids et le groupe de contrôle stratifié par groupe de TAD cible n’a révélé aucune interaction significative entre les deux facteurs.

Nombre moyen d’étapes de médication par groupe d’intervention diététique.

Discussion

La principale constatation de cette étude est que l’ajout d’une intervention diététique perte de poids avec traitement médicamenteux réduit le nombre de médicaments ou la dose de médicaments pour atteindre la DBP cible dans un groupe de patients plus âgés, très obèses, souffrant d’hypertension de stade II et III. Un résultat surprenant est que cet effet sur les besoins en médicaments a duré au-delà de la période de perte de poids.

Plusieurs autres études ont montré que la perte de poids diminue les besoins en médicaments antihypertenseurs chez les patients hypertendus. Darne et al ont montré que le régime hypocalorique réduisait le score des besoins en médicaments chez les patients obèses après 10 mois.6 L’étude de Darne est plus petite (n = 54) et plus courte que la présente étude. Davis et al ont démontré que la perte de poids augmentait la probabilité qu’un patient soit contrôlé par une monothérapie dans le cadre d’un suivi du Trial of Antihypertensive Intervention and Management (TAIM).7 Dans cette étude, aucune tentative n’a été faite pour mesurer la quantité de médicaments utilisée. Les patients de cette étude étaient plus jeunes, moins obèses et avaient une pression artérielle initiale plus basse (143/93 mm Hg) que ceux de la présente étude. Une étude d’Imai et al a été importante pour démontrer les avantages de la perte de poids chez les patients hypertendus de poids normal.8 Ils ont démontré un effet sur la pression artérielle et la quantité de médicaments nécessaires pour contrôler la pression artérielle. Dans une étude moins structurée, Cohen et al ont montré que les conseils diététiques donnés par des résidents en médecine familiale ne faisaient aucune différence dans le nombre de médicaments antihypertenseurs.9 Cependant, le simple fait de compter le nombre de médicaments ne tient pas compte des doses utilisées.

La présente étude diffère des études précédentes par la durée, la sévérité de l’hypertension ou l’âge plus avancé de la population. Notre étude ajoute aux preuves que la perte de poids est bénéfique dans un groupe de patients difficiles. Les cliniciens s’efforcent souvent d’obtenir une perte de poids chez les personnes présentant une surcharge pondérale légère à modérée, dans le but d’éviter le recours aux médicaments. Cette étude confirme qu’une perte de poids modeste chez les personnes très en surpoids et très hypertendues peut avoir des avantages substantiels.

Une autre caractéristique unique de cette étude est la possibilité d’observer l’effet de la prise de poids sur les besoins en médicaments pour la pression artérielle après une perte de poids. Malgré la reprise de poids, ceux qui avaient perdu plus de poids au départ avaient besoin de moins de médicaments pour la pression artérielle à 30 mois. Les raisons de cet effet de report de la perte de poids ne sont pas claires. Il y a au moins trois explications possibles.

Premièrement, parce que la conception de l’étude ne permettait pas de diminuer la dose ou le nombre de médicaments lorsque la pression artérielle d’un patient était constamment inférieure à la pression cible, cela pourrait avoir influencé la différence de dose de médicaments à persister malgré la reprise de poids. Les patients dont la pression artérielle était constamment inférieure de 5 à 10 mm Hg à la pression cible n’ont pas vu leur dose ou leur nombre de médicaments diminuer conformément au protocole. Si cet effet avait été significatif, les personnes ayant perdu du poids auraient dû présenter une pression artérielle plus basse. Or, ce n’est pas le cas. Les pressions artérielles moyennes de traitement étaient les mêmes pour le groupe d’intervention de perte de poids et le groupe de contrôle dans chaque groupe d’objectif de DBP.

Deuxièmement, une explication plus probable de la différence persistante dans le nombre d’étapes de médication peut être liée à la conformité. Les personnes du groupe d’intervention voyaient des professionnels de la santé plus fréquemment que celles du groupe témoin. Les deux groupes voyaient des infirmières tous les 3 à 6 mois. Seul le groupe d’intervention pour la perte de poids voyait un diététicien ou d’autres professionnels de la santé tous les 1 à 2 mois. La plupart des séances étaient dirigées par un diététicien, mais il arrivait qu’un médecin y participe. Au cours des séances de groupe, les patients du groupe d’intervention pour la perte de poids avaient la possibilité de poser des questions et de discuter des changements alimentaires. Un accès plus fréquent à des professionnels de la santé peut avoir amélioré l’observance des médicaments ainsi que la thérapie par le mode de vie. Le nombre de pilules était le principal marqueur de l’observance dans l’étude. Il n’y avait aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne le nombre de pilules.

Troisièmement et enfin, une explication potentielle plus attrayante pourrait être un changement physiologique inexpliqué provoqué par la perte de poids qui aurait eu un effet persistant.10,,,,,-16

La principale limite de notre étude concerne la méthodologie. L’absence d’un titrage à la baisse des médicaments rend l’interprétation un peu plus difficile. De plus, les études sur la perte de poids utilisent généralement la pression artérielle comme critère d’évaluation principal. Le nombre d’étapes de médication n’est pas un marqueur typique de réussite. La méthode que nous avons utilisée pour compter le nombre d’étapes sous-estime quelque peu les doses totales de médicaments utilisées. Si les dosages de tous les médicaments pouvaient être convertis en un seul équivalent posologique, cela permettrait une comparaison plus précise.

L’étude a une importance principalement dans deux domaines. Le premier a trait à l’effet de l’utilisation de moins de médicaments chez les patients hypertendus. La plupart des agents antihypertenseurs ont des effets secondaires qui dépendent de la dose. Des doses plus faibles signifient moins d’effets secondaires, ce qui devrait améliorer l’observance du traitement. Le coût des médicaments est certainement lié au nombre de médicaments utilisés et, généralement, à la dose également. La diminution des effets secondaires et du coût devrait améliorer considérablement l’observance.

L’autre domaine d’importance potentielle concerne le mécanisme d’hypertension associé à l’obésité. Le temps de latence de l’effet de la pression artérielle avec la reprise de poids peut avoir certaines implications concernant le mécanisme de la relation entre la pression artérielle et le poids, ainsi que le bénéfice de la perte de poids sur la pression artérielle. De futures études sont nécessaires pour vérifier le mécanisme.

En conclusion, nous avons démontré qu’une intervention diététique menant à une perte de poids à court terme faisait en sorte que des patients hypertendus plus âgés, très obèses, de stade II et III, avaient besoin de moins d’étapes de médication pour atteindre un objectif de TAD. Malgré une reprise de poids, l’effet positif de la perte de poids sur la consommation de médicaments a persisté jusqu’à 30 mois. La perte de poids semble être un outil utile dans la gestion de la pression artérielle chez les patients qui ont besoin de médicaments pour contrôler leur pression artérielle.

Notes de l’auteur

.