Le payeur d’un fournisseur de soins de santé est l’organisation qui négocie ou fixe les tarifs pour les services du fournisseur, perçoit des revenus par le biais de paiements de primes ou de dollars d’impôts, traite les demandes de service du fournisseur et paie les demandes du fournisseur en utilisant les primes perçues ou les recettes fiscales.

Les exemples incluent les plans d’assurance santé commerciaux, les administrateurs de plans d’assurance santé tiers et les programmes gouvernementaux tels que Medicare et Medicaid.

Les programmes gouvernementaux tels que Medicare et Medicaid fixent les montants qu’ils paieront aux prestataires de soins de santé. Ces montants sont généralement bien inférieurs aux frais facturés. Les hôpitaux n’ont pas la possibilité de négocier les taux de remboursement des services payés par le gouvernement.

Les assureurs commerciaux et les administrateurs de régimes d’assurance tiers négocient généralement des rabais avec les hôpitaux au nom des patients qu’ils représentent.

Coûts dans le réseau vs. Coûts hors réseau

Le prix des services de soins de santé pour un patient assuré peut varier de manière significative selon que les services sont fournis par un fournisseur dans le réseau ou hors réseau.

Si un fournisseur est hors réseau, le patient peut faire face à un paiement de coassurance plus élevé ou être responsable de la totalité de la facture du fournisseur hors réseau, selon la conception des prestations du patient. Ce problème peut se poser dans diverses situations.

• Intentionnel : un patient cherche à se faire soigner par un prestataire hors réseau.
• Inadvertent : un patient peut programmer une procédure chez un prestataire du réseau mais recevoir des services dans le cadre de cette procédure par un prestataire hors réseau. Un exemple typique est celui d’un patient qui choisit un hôpital ou un centre chirurgical ambulatoire du réseau pour l’intervention, mais qui reçoit des services d’un prestataire hors réseau (comme un pathologiste, un radiologue ou un anesthésiste).
• Urgence : un patient a besoin de soins médicaux d’urgence et est emmené au service d’urgence le plus proche. Le patient n’aura pas la possibilité d’identifier à l’avance le statut de réseau de tous les prestataires impliqués dans ses soins d’urgence.