DISCUSSION
Bien que la PF soit une blessure urologique peu fréquente, son incidence est probablement sous-estimée, car les patients peuvent ne pas chercher à se faire soigner aux urgences en raison de leur gêne. Ce fait, combiné au mauvais système de santé publique au Brésil, peut expliquer le long délai observé dans cette étude entre la survenue du traumatisme et l’admission à l’hôpital, qui allait de 2 à 504 heures (moyenne de 18,5 heures). Même avec un délai de traitement de 21 jours, nous n’avons pas identifié de différence statistique entre le moment de la réparation de l’IP et les complications telles que les ED ou les taux de courbure du pénis.
Il existe plusieurs causes d’IP décrites dans la littérature dans différentes régions du monde. L’étiologie la plus fréquente dans les pays occidentaux est le rapport sexuel (4, 7). Dans les pays orientaux, il existe une incidence plus élevée de cas associés à la manipulation du pénis en raison de la pratique du « thagaandan » dans laquelle les patients plient la partie distale de la tige pénienne tout en maintenant la partie proximale en place pour obtenir une détumescence forcée (2). D’autres pratiques, telles que la masturbation, la chute sur un pénis en érection et le fait de rouler au lit ont également été rapportées comme causes dans des études antérieures (8). El Atat et al. (9) ont décrit leur expérience avec 300 cas de fractures du pénis et l’étiologie était la masturbation dans 180 cas (60%), le fait de se rouler au lit dans 63 cas (21%) et les rapports sexuels dans 57 cas (19%). Dans notre étude, nous avons observé que l’activité sexuelle était le mécanisme le plus fréquent du traumatisme, représenté principalement par les rapports sexuels (88,5 %). Comme indiqué dans un article précédent de notre groupe, les positions » doggy style » et » man-on-top » ont montré plus d’associations avec des lésions sévères telles que des fractures bilatérales des corps caverneux et des lésions urétrales (10).
La FP est plus fréquente chez les individus plus jeunes, avec des âges moyens principalement dans la quatrième décennie (7, 11). Dans notre série, l’âge des patients variait de 18 à 69 ans (moyenne 38,2 ans).
La récidive du PF est encore plus rare, avec peu de cas décrits dans la littérature internationale (12). Nous avons trouvé seulement trois (1%) patients avec une refracture. Tous présentaient le second épisode avec une lésion au même endroit que la réparation primaire, mais une atteinte controlatérale n’a été observée que dans un cas.
Pour la plupart des auteurs, le diagnostic de PF est éminemment clinique, sans nécessité d’examens complémentaires puisqu’il existe une présentation clinique typique. La triade typique d’hématome, de détumescence et de bruit de claquement est un résultat diagnostique clé dans l’évaluation initiale de ces patients. Selon Zargooshi (2), compte tenu de l’excellente précision du diagnostic clinique, il n’est pas nécessaire de procéder à des tests diagnostiques auxiliaires. Sur 362 patients opérés, il a été prouvé en peropératoire que 352 d’entre eux étaient atteints de PF et 10 présentaient uniquement une lésion veineuse pénienne. Le diagnostic de PF dans ces 10 cas a été posé par nos résidents juniors, qui ont eux-mêmes opéré les patients. Dans une étude menée par Koifman et al. (4), les auteurs ont introduit le concept de traumatisme pénien avec faible suspicion de PF dans l’évaluation des cas douteux. Ce nouveau concept décrit les patients présentant un traumatisme contondant du pénis en érection, sans douleur ni détumescence immédiate du pénis après l’événement traumatique, la présence d’un hématome léger à modéré et les résultats de l’examen physique, y compris la palpation des corps caverneux non blessés. Une métanalyse récente révèle que 31 auteurs n’ont utilisé aucune imagerie, 22 auteurs ont utilisé diverses modalités d’imagerie pour confirmer le diagnostic : USG, cavernographie, RGU et IRM (13). Dans notre étude, tous les patients présentaient un hématome pénien à l’admission, associé à une détumescence dans 82,6% des cas et à un bruit de claquement dans 76,3%. Seuls 6,6 % des cas douteux ont subi une USG et 0,7 % une IRM du pénis (Figure-4). Le RGU peut donner des résultats faussement négatifs dans jusqu’à 28,5 % des cas (14). Bien que le RGU ait été réalisé dans 25 de nos cas, nous pensons que l’examen complémentaire n’est pas nécessaire en cas de suspicion de lésion urétrale dans laquelle la technique de dégantage du pénis permet une excellente exposition de l’urètre et des corps caverneux dans toute leur extension. Les lésions urétrales sont facilement détectées dans la période peropératoire. La preuve en est que sur les 13 derniers patients, la RGU n’a été réalisée que dans un seul cas.
Figure 4 Patient présentant un tableau clinique douteux de PF soumis à une IRM pénienne démontrant une rupture de la base des corps caverneux droits avec un hématome modéré sur les images axiales et sagittales (A+B). Échographie démontrant une rupture de la base du corps caverneux droit avec un hématome léger chez un autre patient présentant un tableau clinique douteux d’IP (C).
Bien que selon la plupart des séries, le diagnostic de PF soit posé uniquement par les résultats cliniques, l’USG peut être utilisée pour confirmer le diagnostic et localiser le site de la rupture de l’albuginée et exclure la présence d’une lésion urétrale.
Cela permet d’accéder au point exact de la lésion par une petite incision cutanée en évitant les complications du dégantage et de la postectomie (15) Mazaris (16), a présenté son expérience de la réparation chirurgicale immédiate de huit patients atteints de PF, en utilisant une incision ventrale médiane sur le raphé pénien. Chez six patients, le diagnostic a été confirmé par USG. Selon les auteurs, cette approche donne de bons résultats précoces et tardifs, présente l’avantage d’un accès direct aux deux corps caverneux et à l’urètre antérieur, avec une incision cutanée minimale. Plus récemment, Mao (17), a décrit une étude portant sur 46 cas de PF traités en utilisant une incision circulaire proximale coronale dans 16 cas et une incision longitudinale locale dans les 30 autres, selon la localisation de la rupture à l’USG. Quatorze des 16 cas d’incision circulaire déglobulante ont présenté un œdème postopératoire à court terme du prépuce, mais aucune complication postopératoire n’a été observée dans les cas d’incision locale. Les auteurs ont conclu que l’incision longitudinale locale est suffisante pour réparer la tunique albuginée, sans affecter l’apport sanguin ou le reflux lymphatique, avec un faible taux de complications. Cependant, ils défendent le dégantage en cas de lésions bilatérales des corps caverneux et de lésions urétrales. L’incision circulaire sous-coronale et le dégantage du pénis avec postectomie chez les patients non circoncis était la technique standardisée dans notre étude. Nous avons trouvé une nécrose cutanée postopératoire dans deux cas sur 288, ce qui ne représente que 0,6 % de notre échantillon total.
La présence d’une lésion urétrale associée à la PF a été rapportée comme étant de 3 à 38 % (18). Elle est généralement associée à un traumatisme à haute énergie entraînant une atteinte bilatérale des corps caverneux. El-Ass-my et al. (19) ont rapporté 14 cas de lésion urétrale et toutes les lésions étaient situées au même niveau que les corps caverneux, qui étaient partielles dans 11 cas et complètes dans trois. Tous les patients avaient un flux urinaire normal sauf un, qui a développé un rétrécissement urétral relatif qui a nécessité une dilatation régulière pendant un mois. AAu milieu de 312 cas de PF, Derouiche et al. (20) ont réalisé une étude rétrospective d’une série de 10 cas de lésion urétrale où aucune sténose urétrale n’a été notée après reconstruction.
Dans notre étude, les lésions urétrales ont été observées dans 18,7% des cas, dont 39 (13,5%) lésions partielles et 15 (5,2%) lésions totales. La rupture complète de l’urètre était associée à une lésion bilatérale des corps caverneux dans tous les cas. Seuls deux (3,7%) patients ont eu des complications après la reconstruction urétrale (fistule urétro-cutanée et abcès sous-cutané adjacent à la zone d’anastomose).
Le traitement chirurgical de l’IP peut entraîner plusieurs complications sexuelles à long terme. Zargooshi (2) a évalué 352 patients opérés de PF, et huit d’entre eux avaient des plaintes sexuelles lors du suivi, y compris l’éjaculation précoce, la DE, le trouble de l’hypodépression, l’anxiété, la dépression et les conflits conjugaux. El Atat et al. (9) ont décrit leur expérience avec 300 cas de PF et ont observé des complications chez 40 patients (13,3 %), dont 14 (23,3 %) ont développé une courbure pénienne, 10 avaient des nodules péniens (3,34) et deux souffraient de dysfonctionnement érectile (0,6 %). Dans notre étude, sur 61 patients ayant participé à un suivi d’au moins six mois, neuf (14,7 %) ont développé une DE et huit (13,1 %) avaient une courbure pénienne.
Certaines limites de cette étude doivent être mentionnées : Les données sont limitées par la nature rétrospective de l’étude mais à notre connaissance, il s’agit de la quatrième plus grande série de cas publiée dans la littérature.