30 juin 2017, par NCI Staff

Une approche conservatrice de la chirurgie d’ablation des ganglions lymphatiques peut être la meilleure pour les personnes atteintes d’un mélanome qui s’est propagé de la peau à un ou un petit nombre de ganglions lymphatiques proches, selon les nouveaux résultats d’un vaste essai clinique international.

Dans l’essai, il n’y avait pas de différence dans la survie spécifique au mélanome entre les patients qui n’avaient que les ganglions lymphatiques vers lesquels le cancer était le plus susceptible de se propager, connus sous le nom de ganglions sentinelles, enlevés et les patients qui avaient une chirurgie plus étendue pour enlever des ganglions lymphatiques supplémentaires à proximité.

Les patients qui ont subi la chirurgie plus agressive, a montré l’essai, avaient également beaucoup plus de complications post-chirurgicales.

Les résultats du deuxième Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-II), qui a été financé en partie par le NCI, ont été publiés le 8 juin dans le New England Journal of Medicine.

« Ces résultats doivent être interprétés comme un changement de pratique », Daniel Coit, M.D., du Memorial Sloan Kettering Cancer Center, a écrit dans un éditorial d’accompagnement.

« C’est un résultat très clair et définitif… qui signale un changement de direction » pour les soins des personnes atteintes de mélanome, a convenu Howard Streicher, M.D., du programme d’évaluation des thérapies anticancéreuses du NCI, qui n’a pas participé à l’essai.

Une question de longue date

La plupart des patients atteints d’un mélanome nouvellement diagnostiqué subissent une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle, au cours de laquelle les ganglions lymphatiques sentinelles sont prélevés et examinés pour savoir si le cancer s’est propagé à partir de la peau. Si la biopsie révèle la présence de cellules de mélanome dans les ganglions sentinelles, les médecins recommandent généralement l’ablation immédiate des autres ganglions lymphatiques régionaux.

« Il semble logique d’enlever ces ganglions, même si nous ne pouvons pas encore y détecter de mélanome », pour empêcher le cancer de se propager, a expliqué le chercheur principal de MSLT-II, Mark Faries, M.D., un chirurgien oncologue à l’Angeles Clinic and Research Institute, une filiale du Cedars-Sinai Medical Center, à Los Angeles.

Mais, jusqu’à présent, le bénéfice en termes de survie de cette chirurgie ganglionnaire « d’achèvement » n’était pas clair.

Les participants à MSLT-II étaient âgés de 18 à 75 ans et avaient un mélanome cutané d’épaisseur intermédiaire (1,2 à 3,5 millimètres) qui s’était propagé aux ganglions lymphatiques sentinelles mais pas à d’autres parties du corps. (L’épaisseur de la tumeur est l’un des facteurs qui influent sur le pronostic du patient). La plupart des patients de l’étude avaient un ou deux ganglions sentinelles contenant le cancer.

La moitié des 1 934 participants à l’étude ont été répartis au hasard pour subir une intervention chirurgicale immédiate visant à retirer les ganglions lymphatiques restants dans la zone proche des ganglions sentinelles (groupe de chirurgie d’achèvement). L’autre moitié a été suivie avec des examens échographiques réguliers pour vérifier les signes de cancer dans ces ganglions lymphatiques régionaux (groupe d’observation).

Tous les participants ont eu des visites régulières chez le médecin avec des examens physiques, des tests de laboratoire et des tests d’imagerie autres que les échographies (tels que les TEP ou les CT) qui étaient standard pour le centre où ils ont été traités, a déclaré le Dr Faries. La durée médiane du suivi était de 43 mois, et certains patients ont été suivis jusqu’à 10 ans.

Après 3 ans, la survie spécifique au mélanome était de 86% dans les deux groupes – c’est-à-dire que 86% des patients de chaque groupe n’étaient pas morts du mélanome. A 3 ans, 68% de ceux du groupe de chirurgie d’achèvement et 63% du groupe d’observation n’avaient pas connu de récidive.

La différence dans la survie sans maladie, ont écrit les auteurs de l’étude, semble être due à une réduction de la récidive du cancer dans les ganglions lymphatiques après la chirurgie des ganglions lymphatiques d’achèvement. Aucune différence significative dans la propagation, ou métastase, du mélanome à d’autres parties du corps n’a été observée entre les deux groupes.

Les complications de la chirurgie étaient plus fréquentes dans le groupe de chirurgie d’achèvement que dans le groupe d’observation. Lors de leur dernière visite de suivi, 24,1 % des patients du groupe de chirurgie d’achèvement et 6,3 % de ceux du groupe d’observation avaient souffert d’un lymphœdème, une affection qui se produit lorsque l’excès de liquide lymphatique s’accumule dans les tissus et provoque un gonflement. Parmi tous les patients présentant un lymphœdème, l’état était léger chez 64 % des patients, modéré chez 33 % et grave chez 3 %.

Questions restantes

Les chercheurs de l’étude MSLT-II continuent de suivre les participants à l’étude, a déclaré le Dr Faries, pour surveiller la progression de la maladie et les décès dus au mélanome. Ils rechercheront également toute complication supplémentaire à long terme de la chirurgie plus radicale, telle que des lésions nerveuses.

Les résultats obtenus à ce jour « sont définitifs, sans équivoque et totalement cohérents… avec les résultats publiés d’un précédent essai clinique prospectif et randomisé », a écrit le Dr Coit dans l’éditorial. « La seule question qui reste est de savoir si tout patient atteint d’un mélanome à ganglion sentinelle positif doit subir une chirurgie d’achèvement immédiate du ganglion lymphatique… »

Bien que le Dr Faries reconnaisse que l’étude modifie la pratique, son opinion est que la chirurgie d’achèvement « n’est plus la seule option ‘standard’ pour ces patients ». Une chirurgie plus étendue, a-t-il dit, donne aux patients des informations sur leur pronostic qui pourraient influencer leurs décisions sur la thérapie adjuvante, un traitement administré après la chirurgie pour réduire le risque que le cancer revienne.

Depuis 2015, une nouvelle option de thérapie adjuvante est disponible pour les patients atteints de mélanome de stade III, et des études sur d’autres traitements adjuvants sont en cours. Et « puisque les thérapies disponibles ont clairement des avantages et des inconvénients substantiels, l’information peut valoir l’inconvénient de la chirurgie » pour certains patients, a déclaré le Dr Faries.

Cependant, a déclaré le Dr Streicher, « si la maladie a atteint les ganglions lymphatiques, la propagation a probablement déjà eu lieu, avant que nous soyons conscients de la tumeur et certainement avant la chirurgie. » Les chercheurs ont constaté la même chose pour le cancer du sein, a-t-il noté, où « vous n’obtenez pas de meilleurs résultats avec une chirurgie plus étendue. »

Bien que les patients qui ont une récidive de mélanome dans les ganglions lymphatiques puissent être en mesure de les faire enlever au moment de la récidive, « de nombreux patients veulent avoir le risque le plus faible possible de toute récidive, même sans un avantage de survie », a déclaré le Dr Faries. « Ainsi, la chirurgie de complétion immédiate reste une option, mais une option que beaucoup moins de patients choisiront avec cette nouvelle information. »

À l’avenir, a déclaré le Dr Streicher, « nous devons faire une meilleure stadification , et nous devons mieux comprendre la biologie de la maladie, afin de savoir qui traiter avec un traitement adjuvant et qui est guéri par la chirurgie. »

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