Avec Jeffrey Fudin, PharmD, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, et Alfred Mauro, MD

Reviewing Epidural Injections

Les injections épidurales deviennent de plus en plus courantes, alors que la poussée contre les opioïdes augmente, selon Jeffrey Fudin, PharmD, spécialiste en pharmacie clinique dans la gestion de la douleur au Stratton VA Medical Center à Albany, New York et co-rédacteur en chef de Practical Pain Management. Si la plupart des spécialistes de la douleur certifiés par le conseil d’administration les proposent, les risques de ces injections sont connus depuis longtemps. Selon un article récent du New York Times1, Pfizer, le fabricant d’un de ces médicaments, le Depo-Medrol, a demandé à la FDA d’interdire ce traitement il y a cinq ans. Pfizer avait reçu des centaines de plaintes concernant des blessures et des complications liées à ces injections.

Un examen des dossiers de la FDA a montré que 2 442 problèmes graves, dont 154 décès, ont été signalés à la suite d’injections de Depo-Medrol effectuées de 2004 à mars 2018. La plupart des blessures sont survenues lorsque l’aiguille a manqué l’espace épidural et a directement blessé les nerfs ou privé la moelle épinière de sang lorsqu’elle a été placée dans le liquide céphalo-rachidien ou les artères.

« L’utilisation des injections épidurales est très sensible à la technique et ne devrait être utilisée que par des praticiens ayant une formation significative », a déclaré Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, vice-président adjoint pour le développement de l’enseignement clinique à l’Université AT Still à Meza, AZ et Alfred Mauro, MD, directeur émérite de l’anesthésie et de la médecine de la douleur au Jersey City Medical Center à Jersey City, NJ. « Le résultat négatif le plus courant est la possibilité d’un mal de tête post-piqûre lombaire. »

Le Dr James Patrick Murphy, anesthésiste et spécialiste de la toxicomanie dans le Kentucky, a déclaré dans l’article du Times qu’il pense que les injections sont une procédure coûteuse, surtout quand il n’y a aucune promesse de guérison. Il estime que les études récentes montrant que les injections ne fonctionnent pas mieux que la thérapie physique pour de nombreux patients sont une raison suffisante pour ne pas les utiliser.

En effet, la FDA a averti en 2014 que les injections de corticostéroïdes dans l’espace épidural de la colonne vertébrale peuvent entraîner des effets indésirables rares mais graves, notamment une perte de vision, un accident vasculaire cérébral, une paralysie et la mort.2 Le nombre de prestataires Medicare qui pratiquent des injections épidurales de stéroïdes avait augmenté de 13% entre 2012 et 2016. Le nombre de bénéficiaires de Medicare recevant ces injections avait augmenté de 7,5 %. Les ventes totales de Depo-Medrol et de ses versions génériques avaient augmenté de 35% de 2015 à 2017.1

Risques encourus

Les corticostéroïdes tels que la méthylprednisolone, l’hydrocortisone, la triamcinolone, la bétaméthasone et la dexaméthasone sont approuvés par la FDA pour être injectés dans les muscles et les articulations. Néanmoins, ils sont couramment injectés avec un anesthésique dans les régions cervicales et lombaires de la colonne vertébrale. Malgré le fait que cette application soit considérée comme une utilisation hors indication, la Chambre des représentants a approuvé en juin une augmentation du remboursement de Medicare pour cette procédure dans le cadre de la législation visant à lutter contre la crise des opioïdes1.

« Les risques des injections épidurales de stéroïdes sont connus depuis longtemps, mais les prestataires craignent de prescrire des opioïdes, et d’autres médicaments, notamment la gabapentine, la prégabaline, les IRSN et les antidépresseurs, ont de multiples mécanismes pharmacologiques qui peuvent être optimisés pour chaque patient », a déclaré le Dr Fudin à Practical Pain Management. « La pharmacothérapie pourrait être optimisée en clinique en utilisant des stratégies et des outils tels que les tests pharmacogénétiques et l’expertise fournie par un PharmD bien formé. »

Les opioïdes et les injections épidurales de corticostéroïdes ne devraient être utilisés qu’après avoir essayé des options plus sûres et plus conservatrices, selon les Drs Goldstein et Mauro. Ils recommandent l’approche suivante à utiliser dans un centre multidisciplinaire de gestion de la douleur :

• Historique et examen physique complet
• Imagerie appropriée, y compris l’imagerie par résonance magnétique (IRM) lorsqu’elle est indiquée
• Traitement conservateur, tel que la thérapie physique, la manipulation ostéopathique et l’acupuncture, pendant au moins deux semaines avant de recourir à des injections de stéroïdes épiduraux ou à des opioïdes
• Utilisation d’injections de stéroïdes épiduraux uniquement après vérification de l’état pathologique sous-jacent et exclusion d’états mettant en danger la vie du patient tels que la spondylodiscite pyogénique.

Éliminer les traitements inutiles

Malgré cela, les docteurs Goldstein et Mauro avertissent que malgré la production d’une réduction immédiate de la douleur, les injections épidurales sont très sensibles à la technique et leurs bénéfices sont souvent faibles. « Alors que les douleurs radiculaires et non radiculaires peuvent avoir une étiologie liée au disque, les lombalgies non radiculaires ne compromettent pas la racine nerveuse qui sort par le foramen. Dans le cas d’une radiculopathie, nous devons déterminer la cause ainsi que le niveau exact et décider si l’utilisation de l’injection épidurale de corticostéroïdes entraînera une rétraction discale suffisante pour soulager la pression ou l’entrave sur la racine nerveuse à sa sortie du foramen », ont-ils déclaré. Certaines cliniques de la douleur refusent de prescrire des opioïdes à moins que les patients n’acceptent de recevoir les injections spinales.1 Les docteurs Goldstein et Mauro considèrent qu’il s’agit d’un stratagème pour que les patients acceptent un traitement beaucoup plus coûteux.

Lorsqu’il s’agit de lombalgie (LBP), par exemple, des directives récentes publiées par l’American College of Physicians rapportent que les améliorations de la douleur et de la fonction montrent peu ou pas de différences, par rapport aux témoins, que les patients reçoivent un traitement pharmacologique ou non3. Les directives recommandent également la chaleur humide, la manipulation vertébrale, le massage et l’acupuncture et, si un traitement pharmacologique est souhaité, les AINS et les relaxants des muscles squelettiques. Pour la lombalgie chronique, l’exercice, la réadaptation multidisciplinaire, l’acupuncture et la réduction du stress basée sur la pleine conscience sont considérés comme ayant la meilleure base de preuves.3

Selon le Dr Fudin, toutes les interventions et tous les médicaments comportent des risques qui peuvent être compensés par des niveaux variables de bénéfice analgésique. Comme les stéroïdes injectés dans l’espace épidural ne sont pas une indication approuvée par la FDA, les cliniciens qui recommandent ou pratiquent de telles procédures doivent soigneusement exposer les risques sans les minimiser, en particulier pour un patient vulnérable qui pourrait autrement ignorer ces risques en présence d’une douleur incessante et intolérable.

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