Pendant un siècle ou plus, seuls les médecins ont pratiqué la médecine. Cette époque est révolue.

Presque cachés dans la section 5 du décret du président Trump sur la protection et l’amélioration de Medicare, se trouvent deux changements de règles qui bouleversent la manière actuelle dont les infirmières praticiennes (NPs) et les assistants médicaux (PAs) fournissent des soins médicaux.

Selon l’organisation à but non lucratif Practicing Physicians of America (PPA), la section 5 éliminera non seulement la supervision des NPs et des PAs, mais conduira également à la parité salariale, ou, plus précisément, à la « parité de remboursement ». Les dollars de Medicare, et finalement tous les paiements de tiers pour les soins, seraient nivelés entre les médecins, les NP et les PA.

C’est provocateur-à plusieurs niveaux

La première chose à dire est que le changement est là. Mon cabinet comprend une IP pour presque deux médecins. Presque tous les autres groupes de médecins de l’hôpital ont engagé des NP ou des PA pour voir les patients. Cette croissance reflète les données du Bureau américain des statistiques du travail, qui prévoit une croissance de 30 % des NP au cours de la prochaine décennie.

Il n’est pas nécessaire d’être un économiste de la santé pour comprendre cette croissance. Il est moins coûteux d’employer des IP ou des AP au lieu d’un médecin. Qui plus est, l’ajout de cliniciens moins expérimentés dans le modèle actuel de rémunération à l’acte est une caractéristique, et non un bug. Les cliniciens moins expérimentés (quel que soit leur type, IP ou médecin) commandent plus de tests. Bien que les modèles de paiement puissent changer, à l’heure actuelle, pour la plupart des systèmes de santé, les tests génèrent des revenus.

De nombreux médecins avec lesquels j’ai parlé, et les commentaires dans le fil Twitter suivant le tweet de l’APP, expriment leur inquiétude quant au fait que les NP et les PA n’ont pas la formation nécessaire pour fonctionner comme des médecins. Le médecin-écrivain Sandeep Jauhar, MD, a exposé les arguments standard contre la pratique indépendante des NP ou des PA dans le New York Times.

Pour être sûr, la différence de formation est vaste. Dans notre groupe, une IP qui fait de la cardiologie consultative peut avoir été diplômée d’un programme de formation de 2 ans après 4 ans d’université. Un cardiologue passe 4 ans à l’école de médecine après le collège, suivi de 3 ans en médecine interne et ensuite 3 autres années (minimum) à ne faire que de la cardiologie.

Les infirmières sont-elles à la hauteur de la tâche ?

Malgré les différences de formation, les preuves semblent bonnes pour les PN. Des essais contrôlés randomisés (ECR) américains, britanniques et néerlandais comparant des soins indépendants dirigés par des IP à des soins dirigés par des médecins dans des contextes de soins primaires ont tous trouvé des résultats similaires ou meilleurs dans le bras des IP. Un Evidence Brief de 2014 du Veterans Affairs n’a trouvé aucune différence dans les soins des NP par rapport à ceux des médecins dans sept paramètres.

Des essais de cliniques spécialisées ont confirmé l’équivalence des soins pour les soins dirigés par des infirmières par rapport aux soins des médecins chez les patients atteints de dyspepsie, de diabète, d’arthrite inflammatoire, de bronchectasie et de VIH. Enfin, une revue Cochrane de 18 ECR a conclu que « les soins dispensés par des infirmières, comparés aux soins dispensés par des médecins, génèrent probablement des résultats de santé similaires ou meilleurs pour un large éventail de conditions de patients (preuves de certitude faible ou modérée). »

L’un de mes ECR préférés a montré que les soins dirigés par des infirmières pour les patients atteints de fibrillation auriculaire entraînaient des taux inférieurs d’hospitalisations cardiovasculaires (CV) et de mortalité CV par rapport aux soins dirigés par des médecins. (Une mise en garde est que la visite initiale dans le bras dirigé par l’infirmière était collaborative avec un médecin.)

Que ce décret soit promulgué ou non, ce n’est qu’une question de temps avant que les NP et les PA atteignent l’indépendance.

De nombreux médecins sont remplacés par des personnes ayant une formation bien moindre. Les domaines procéduraux, comme mon domaine de l’électrophysiologie, peuvent être protégés – pour l’instant. Mais pensez-y : la partie procédurale de la médecine est la plus facile. Les deux lettres qui suivent mon nom n’ont pas grand-chose à voir avec ma capacité à déplacer un cathéter ou à faire de bons nœuds.

La pensée collective des médecins veut que notre remplacement par des personnes moins formées conduise à l’Armageddon. C’est parce que les médecins établissent des liens de causalité entre nos années de formation/souffrance et notre capacité à aider les gens. Nous pensons de la même façon parce que nous avons enduré la même formation.

Les médecins font de grandes choses, mais peut-être que les données empiriques montrant la parité des soins NP ne sont pas un coup de chance.

Laissez-moi essayer de vous persuader que la pratique indépendante fera probablement peu de différence dans les soins aux patients.

Mon cas tourne surtout sur la façon dont un seul médecin influence les résultats. J’avais l’habitude de penser que c’était beaucoup. Les patients renforcent cette croyance par leurs jugements causaux déplacés : « Vous m’avez gardé en vie pendant toutes ces années »

L’un des jours les plus marquants de ma carrière s’est produit lorsque John Lloyd, MD, un pneumologue chevronné, aujourd’hui à la retraite, m’a assis pour discuter d’un essai que j’avais écrit sur l’orgueil démesuré de la médecine. John Lloyd était convaincu que les médecins ne contrôlent pas les résultats autant qu’ils le pensent. Il a raconté l’histoire de deux patients atteints de septicémie qu’il a traités de la même manière : l’un s’attendait à vivre mais est mort ; l’autre s’attendait à mourir mais a vécu.

Plus je pratique, plus je comprends la sagesse de Lloyd. Je le constate presque tous les jours : de nombreux patients s’améliorent d’eux-mêmes, malgré nous. De nombreux patients tombent dans un protocole facile – disons, douleur thoracique, dyspnée ou fibrillation auriculaire. Avec une formation de base, une personne motivée acquiert rapidement des compétences pour reconnaître et traiter les problèmes quotidiens.

Considérez que la partie la plus importante pour obtenir le bon diagnostic est d’avoir l’intelligence émotionnelle pour écouter le patient. Écoutez vraiment. J’ai vu des médecins estimés prendre des antécédents terribles. L’intelligence émotionnelle s’apprend plus dans la cour de récréation qu’à l’école de médecine.

Et la partie clé de tout examen physique est ce à quoi ressemble le patient en apparence générale. Les internes apprennent cette compétence en quelques mois. Une IP qui était une infirmière de chevet la connaît déjà.

La technologie comble également l’écart. L’échographie au point de service (POCUS), qui peut être apprise en autodidacte, supplantera bientôt la majeure partie de l’examen physique. Avec le POCUS, une infirmière ou une assistante sociale pourrait reconnaître un épanchement péricardique aussi rapidement qu’un médecin. Nous n’en sommes qu’au début, mais l’intelligence artificielle est prometteuse pour aider les cliniciens. Les biomarqueurs, comme la troponine à haute sensibilité, font qu’il est plus difficile de passer à côté de diagnostics importants.

Le smartphone et sa connectivité numérique ont fait que les années que j’ai passées à l’école de médecine à mémoriser des faits relèvent plus de la persévérance que du fait d’être un bon médecin. Et les médias sociaux permettent maintenant à n’importe quel clinicien d’obtenir des conseils de proximité de la part d’experts mondiaux.

Les patients, eux aussi, ont accès à l’information médicale. Internet ne fait pas de quelqu’un un clinicien, mais l’asymétrie des connaissances entre le patient et le clinicien s’est réduite.

Les soins en équipe changent aussi les choses. Autrefois, un seul médecin dirigeait les soins. Maintenant, la plupart des patients à l’hôpital sont suffisamment malades pour recevoir des soins d’une équipe. Pourquoi les IP et les AP ne peuvent-ils pas coordonner ce type de soins aussi bien qu’un médecin ?

Deux points finaux

L’essor des IP et des AP offre de grandes opportunités pour étudier un nouveau modèle de soins. Randomisez un service d’urgence vers des soins indépendants de NP/PA contre un autre avec des soins supervisés. Même chose pour les services ou les équipes hospitalières.

Si d’autres données confirment l’équivalence des soins NP/PA, l’establishment médical doit changer le modèle anachronique de l’enseignement médical. Passer des mois sur la biologie de base, comme le cycle de Krebs, est stupide. (Je pourrais chercher le cycle de Krebs, mais je n’ai jamais eu à le faire.)

Forcer une personne qui veut devenir électrophysiologiste à passer des années dans le service médical à traiter le sevrage de l’alcool ou la pneumonie, ou des mois à faire des rotations sur l’obstétrique, la psychiatrie et la chirurgie, semble tout aussi inutile.

Conclusion

Les médecins oublient une grande partie de ce qu’ils apprennent à l’école de médecine.

Cela n’a pas d’importance. La plupart de ce qui fait un bon clinicien est la bienveillance. Suffisamment pour apprendre les choses importantes, suffisamment pour écouter, suffisamment pour examiner toutes les données du patient et suffisamment pour demander de l’aide. Le type de diplôme que vous avez n’a pas d’incidence sur cela.

Je peux me tromper – nous avons sûrement besoin de plus d’études, mais je ne crois pas que les soins indépendants des NP ou des PA causeront du tort. J’aime être médecin. C’est un travail qui a beaucoup de sens. Je ne suis pas sûr, cependant, de l’importance de toute cette formation.

Enfin, les médecins ont longtemps détenu le monopole de la pratique médicale. La guilde médicale nous protège – principalement en convainquant le public et les législateurs qu’il y a un besoin de certification et de contrôle de l’offre de médecins.

Mais que se passerait-il s’il y avait un marché vraiment libre – un marché dans lequel les résultats, et non les diplômes, étaient ce qui comptait ?

Pouvons-nous convaincre les gens de soutenir nos salaires plus élevés ? Nous le saurons bientôt.

John Mandrola pratique l’électrophysiologie cardiaque à Louisville, dans le Kentucky, et est rédacteur et podcasteur pour Medscape. Il épouse une approche conservatrice de la pratique médicale. Il participe à la recherche clinique et écrit souvent sur l’état des preuves médicales.

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