Le risque de retour du cancer du sein persiste longtemps après la fin du traitement initial. Une nouvelle analyse montre que dans les 20 ans qui suivent le diagnostic initial, il existe un risque continu et régulier de récidive du cancer sous la forme d’une maladie métastatique mortelle.

Le risque absolu et cumulatif de récidive métastatique ou à distance chez les femmes atteintes d’un cancer du sein à récepteurs d’œstrogènes positifs (ER+) varie de 10 % à 41 % sur cette période, en fonction de diverses caractéristiques de la maladie.

Les résultats concernant les femmes atteintes de la maladie ER+, qui est la forme la plus courante de cancer du sein, ont été publiés en ligne le 8 novembre dans le New England Journal of Medicine.

Les données proviennent d’une méta-analyse qui comprenait 88 essais cliniques impliquant 62 923 femmes qui n’avaient plus de maladie après 5 ans de traitement endocrinien programmé par tamoxifène ou inhibiteurs d’aromatase.

Donc, toutes les récidives sont survenues après ces 5 années initiales.

Les femmes avaient toutes des cancers du sein de stade T1 (≤2 cm) ou T2 (>2 cm à 5 cm) (de différents grades) avec moins de 10 ganglions lymphatiques positifs et aucune métastase à distance. Les patientes ont été suivies jusqu’à 15 ans après la période de traitement de 5 ans, ce qui a généré des données sur 20 ans.

Ce qui est « surprenant » dans ces résultats, c’est le « risque incessant sur 20 ans » et le fait que les métastases se produisent même chez les patientes ayant les meilleurs pronostics, a déclaré l’auteur principal Daniel Hayes, MD, du Centre du cancer de l’Université du Michigan à Ann Arbor, à Medscape Medical News.

Le principal objectif de l’étude était d’identifier des sous-groupes de patients pour lesquels le traitement endocrinien pouvait être arrêté (évitant ainsi les effets secondaires) après 5 ans car leur risque de récidive à distance à long terme était « si faible », expliquent le Dr Hayes et son équipe internationale de coauteurs.

Mais ils ont constaté que même parmi les femmes présentant le profil le moins menaçant de petites tumeurs (T1) qui n’avaient pas d’atteinte ganglionnaire (N0), il y avait un risque de récidive cumulé de 13% sur une période de 20 ans. (Le risque était de 10% pour les cancers de bas grade, moins agressifs, de 13% pour les cancers de grade modéré et de 17% pour les cancers de haut grade.)

Notamment, le taux annuel de récidive à distance pour ces patientes était d’environ 1% pour une période de 5 à 20 ans (c’est-à-dire après la fin du traitement), d’où le risque cumulé de 13%.

La nouvelle étude « quantifie le risque à 20 ans de manière plus fiable que les études précédentes », en raison de la taille, de la durée du suivi et de la qualité des preuves issues d’essais cliniques uniquement, indiquent les auteurs.

Ces données « peuvent aider les femmes et leurs professionnels de santé à décider s’il faut prolonger le traitement au-delà de 5 ans et s’il faut persister en cas d’événements indésirables », concluent-ils.

Un expert non impliqué dans l’étude l’a saluée mais a attiré l’attention sur le concept de fiabilité des données.

« C’est une étude très importante car elle fournit des indications sur la façon de sélectionner les patientes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce pour un traitement endocrinien prolongé à long terme », a déclaré Lajos Pusztai, MD, DPhil, du Yale Cancer Center à New Haven, Connecticut.

Cependant, le suivi à long terme signifie que les patientes de l’étude ont été traitées 2 à 4 décennies plus tôt « avec des thérapies que nous considérons maintenant comme sous-optimales », a ajouté le Dr Pustzai.

En outre, au cours des 30 dernières années, les stratégies de diagnostic, de stadification et d’évaluation des tumeurs et leur précision ont considérablement changé, a-t-il noté. La majorité des cancers du sein sont maintenant détectés par le dépistage. Ces cancers sont associés à de meilleurs pronostics que les cancers cliniquement apparents.

« Pour ces raisons, il est probable que les estimations de risque présentées dans l’article ne s’appliquent pas complètement aux patients contemporains, en particulier aux cancers T1N0 détectés par dépistage », a déclaré le Dr Pusztai à Medscape Medical News.

Le taux de récidive à distance de 10% nouvellement rapporté pour les tumeurs T1N0 de bas grade « contredit les résultats de survie remarquablement bons observés dans les essais randomisés au cours des 15 dernières années », a-t-il ajouté.

En bref, certains des risques rapportés dans la nouvelle étude sont probablement plus élevés que ceux observés actuellement, a-t-il suggéré.

Néanmoins, le Dr Pusztai a convenu avec les auteurs de l’étude que le principal facteur prédictif du risque de récidive à distance était le statut du stade de la tumeur et l’atteinte des ganglions lymphatiques au moment du diagnostic.

Tableau 1. Risque de récidive à distance à 20 ans

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Les auteurs de l’étude déclarent : « Le risque de récidive à distance était fortement corrélé au statut TN initial. » Ils rapportent également que le grade de la tumeur et le statut Ki-67 n’avaient qu’une valeur prédictive indépendante modérée pour la récidive et que le statut HER2 n’était pas prédictif (cependant, seulement 2% des femmes ont reçu du trastuzumab).

Parler avec les patientes

Le Dr Pusztai a déclaré que ces nouvelles données soulèvent « une question clinique pressante : quelles sont les patientes qui ont vraiment besoin de 10 ans de traitement endocrinien et qui sont guéries avec 5 ans ? »

Il a expliqué que plusieurs essais cliniques randomisés ont démontré que 10 ans de thérapie anti-œstrogène adjuvante sont plus efficaces que 5 ans de thérapie. Cependant, « l’amélioration est faible, avec 2 à 3% de récidives à distance en moins, et les coûts et les effets secondaires potentiels de la prise d’une pilule pendant 10 ans ne sont pas négligeables », a-t-il observé.

Des tests de diagnostic moléculaire « utiles », notamment le Breast Cancer Index et le test Prosigna, peuvent maintenant aider à identifier les patientes qui sont à la fois à risque de récidive et restent sensibles aux endocrines et bénéficient donc d’un traitement endocrinien prolongé, a-t-il ajouté.

Un autre expert sollicité pour un commentaire, Virginia Kaklamani, MD, de l’Unitersity of Texas Health Science Center, San Antonio, a déclaré que la nouvelle étude « change la conversation avec les patients ».

« La thérapie endocrinienne prolongée devient une partie importante de la discussion, étant donné que la récurrence après 5 ans est plus élevée que la récurrence au cours des 5 premières années », a-t-elle déclaré à Medscape Medical News.

C’est une référence au fait que l’étude a analysé les risques de récidive et de mortalité spécifique à la maladie par tranches de 5 ans. Et pour chaque analyse de sous-groupe, le même schéma a été observé : une augmentation régulière du risque associé au fil du temps, jusqu’à 20 ans.

Steven Vogl, MD, un praticien privé à New York, a déclaré que l’étude était « bonne à avoir » et qu’il la regarderait « encore et encore » avec les patients.

« Ce qui est bien avec ce papier, c’est qu’ils vous donnent ce que vous devez savoir – le risque de métastases à distance et de décès par cancer du sein », a-t-il déclaré à Medscape Medical News.

Il a expliqué que le cancer du sein n’est mortel qu’une fois qu’il se propage aux organes vitaux distants.

Dans l’ensemble, le risque de mortalité par cancer du sein « semble identique à la récidive à distance, sauf avec des pourcentages plus faibles à chaque point de temps », a résumé le Dr Hayes.

Tableau 2. Risque de mortalité par cancer à 20 ans

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La nouvelle méta-analyse présente plusieurs limites, notamment le fait qu’elle porte sur les femmes qui devaient recevoir un traitement endocrinien pendant cinq ans, et non sur celles qui l’ont terminé. Dans six des essais portant uniquement sur le tamoxifène, une « minorité substantielle » (11 % à 31 %) de femmes n’a pas terminé le traitement.

Ce fait peut conduire à des taux plus élevés de risque de récidive dans l’étude, tout comme l’achèvement à 100 % conduirait à un risque plus faible.

Cependant, les auteurs soupçonnent également que le taux de récidive à distance aurait été de 5 à 10% plus élevé si les données n’avaient pas été étouffées par des événements de cancer du sein non signalés.

L’équipe n’a pas non plus pu « évaluer de manière fiable » la pertinence de la chimiothérapie sur le pronostic après la fin de la période de traitement à 20 ans. Ils ont reconnu que le risque de récidive après 5 ans peut être plus faible pour les femmes qui reçoivent une chimiothérapie contemporaine par rapport au risque pour les femmes de l’étude, faisant écho aux commentaires du Dr Pusztai.

L’étude a été financée par Cancer Research UK, la British Heart Foundation et le Medical Research Council de l’Université d’Oxford. Le Dr Pusztai a travaillé avec Biotheranostic pour évaluer l’utilisation de leur indice du cancer du sein. Le Dr Hayes, et le Dr Kaklamani, et le Dr Vogl n’ont révélé aucune relation financière pertinente.

N Engl J Med. Publié en ligne le 9 novembre 2017. Résumé

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