Introduction

Bien que l’on puisse demander spécifiquement à un radiologue d’imager une masse inguinale, un nombre significatif de masses dans la région inguinale sont découvertes fortuitement lors d’une imagerie transversale pour d’autres indications. Une augmentation récente de ces deux types de cas dans nos institutions a incité à revoir l’anatomie complexe de cette région, renforçant la notion qu’une bonne compréhension des structures constitutives de toute région anatomique est la clé d’une interprétation précise des images et de la compréhension de la gamme des conditions pathologiques possibles. Dans cet article, nous décrivons les caractéristiques anatomiques et embryologiques complexes de l’aine, à l’aide d’illustrations anatomiques et d’images en coupe correspondantes. Les cinq principaux groupes de conditions pathologiques se manifestant sous forme de masses dans cette région sont brièvement discutés et illustrés.

Anatomie normale

Le terme clinique large de région inguinale englobe deux zones adjacentes mais anatomiquement distinctes : le canal inguinal et le triangle fémoral.

Le canal inguinal

Le canal lui-même.-

Le canal est simplement la moitié médiale du bord libre inférieur épaissi de l’anastomose oblique externe (également appelée ligament inguinal), qui s’enroule sur lui-même pour former une gouttière en forme de U en coupe transversale (,Fig 1). La gouttière contient le cordon spermatique (ligament rond chez la femme) et ses couvertures fasciales.

Couvertures fasciales du cordon.-

Conceptuellement, les dispositions fasciales de la région reflètent le passage du testicule, du cordon spermatique (ou ligament rond) et des structures neurovasculaires à travers les couches musculaires et fasciales de la paroi abdominale antérieure pendant la vie fœtale. Ces structures passent à travers l’anneau inguinal profond (qui se trouve à peu près à mi-chemin de la paroi postérieure du ligament, latéralement à l’artère épigastrique inférieure), traversent le canal et émergent à travers l’anneau inguinal superficiel (supérieur et médial au tubercule pubien) (,,,,Fig 2).

Chaque couche aponévrotique fournit un autre manteau ou une autre couverture pour le cordon spermatique ; ainsi, il existe trois couvertures du cordon, de la plus externe à la plus interne : (a) l’aponévrose spermatique externe (dérivée de l’aponévrose oblique externe), (b) le muscle et l’aponévrose du crémaster (dérivés des muscles oblique interne et transverse de l’abdomen), et (c) l’aponévrose spermatique interne (dérivée du fascia transverse).

Le cordon lui-même.-

Le contenu du cordon spermatique (,Fig 3) est constitué (a) du canal (vas) déférent et de son artère, (b) de l’artère testiculaire et du plexus veineux (pampiniforme), (c) de la branche génitale du nerf génitofémoral, (d) des vaisseaux lymphatiques et des fibres nerveuses sympathiques, et (e) de la graisse et du tissu conjonctif entourant le cordon et ses enveloppes en quantités variables (,Fig 3). Le nerf ilio-inguinal court le long de la face antérieure du cordon.

Le triangle fémoral

Cette région est conceptuellement plus simple que le canal inguinal. Ses limites sont les suivantes : le ligament inguinal (supérieur) ; le bord médial du muscle long adducteur (médial) ; le bord médial du muscle sartorius (latéral) ; et les muscles iliopsoas, pectinéal et long adducteur (plancher).

La caractéristique majeure du triangle est la gaine fémorale (,Fig 4). Cette gaine est une condensation du fascia profond (fascia lata) de la cuisse et contient, de latéral à médial, l’artère fémorale, la veine fémorale et le canal fémoral. Le canal fémoral est un espace médial à la veine qui permet l’expansion veineuse et contient un ganglion lymphatique (ganglion de Cloquet). Les autres caractéristiques du triangle fémoral sont le nerf fémoral, qui se trouve latéralement à la gaine, et la veine grande saphène, qui passe par un trou dans le fascia profond (l’ouverture saphène) pour rejoindre la veine fémorale commune. Les ganglions inguinaux superficiels, qui sont disposés en groupes verticaux et horizontaux, forment un T grossier. Ceux qui forment la tige du T accompagnent la grande veine saphène ; ceux qui forment la barre transversale du T sont parallèles au ligament inguinal. Enfin, la bourse iliopectinée se situe entre le conglomérat du muscle iliopsoas et la capsule de l’articulation de la hanche, permettant le libre mouvement de cette région en flexion et en extension de la cuisse.

Embryologie du canal inguinal

Bien que complexes, les connaissances embryologiques requises pour comprendre les caractéristiques anatomiques et pathologiques du canal inguinal peuvent être centrées autour de deux structures principales : le gubernaculum testis et le processus vaginal. Le gubernaculum testis est un cordon de tissu fibreux et musculaire présent chez le fœtus. Il s’attache en bas à la peau de l’aine du fœtus qui formera plus tard le scrotum ou le labium majus et en haut au pôle inférieur de la gonade fœtale (,Fig 5). Chez le mâle, il aide à la descente du testicule à travers le canal inguinal et dans le scrotum et ne laisse aucun vestige chez l’adulte.

Chez la femme, il s’attache à son point médian à l’utérus, avec deux résultats : (a) l’ovaire est empêché de descendre dans le canal inguinal, et (b) la tension antérieure sur l’utérus entraîne la position anatomique normale d’antéversion et d’antéflexion. Les homologues adultes du gubernaculum chez la femme sont le ligament ovarien (s’étendant médialement de l’ovaire à l’utérus) et le ligament rond.

Le processus vaginal péritonéal (appelé canal de Nuck chez la femme) est un repli tubulaire du péritoine qui s’invagine dans le canal inguinal en avant du gubernaculum et du testicule descendant, se terminant dans le scrotum (,Fig 5). La partie supérieure se ferme généralement à la naissance ou juste avant, et l’oblitération se fait progressivement vers le bas. Chez le mâle, la section scrotale reste patente, formant la tunique vaginale du testicule ; chez la femme, l’ensemble du processus s’oblitère normalement.

Groupes pathologiques

Les principales conditions pathologiques se manifestant par des masses dans l’aine se répartissent en cinq grands groupes : anomalies congénitales, hernies non congénitales, conditions vasculaires, processus infectieux ou inflammatoires, et néoplasmes. Chaque groupe est discuté et illustré par des images corrélatives.

Anomalies congénitales

Comme nous l’avons vu, au cours du développement, le testicule et le processus vaginal traversent obliquement les couches de la paroi abdominale antérieure pour atteindre le scrotum. Bien que cette disposition soit spécifiquement conçue pour minimiser la possibilité de hernie d’autres contenus abdominaux, elle n’est pas sans faille. Les hernies congénitales sont généralement indirectes, et le contenu de la hernie comprend des boucles intestinales, de la graisse omentale ou du liquide péritonéal. Le liquide peut s’enkyster dans un vestige du processus vaginal ou du canal de Nuck ne communiquant pas avec la cavité péritonéale ou le scrotum (,,,Fig 6). La descente du testicule peut être interrompue dans le canal inguinal, entraînant un testicule non descendu (avec un risque accru de malignité). Les testicules rétractiles peuvent se trouver transitoirement entre le canal inguinal et le scrotum et apparaître comme une bosse.

Hernies non congénitales

La hernie du contenu abdominal ou pelvien dans cette région peut être divisée en deux catégories principales : inguinale et fémorale. Les hernies inguinales sont les plus courantes et peuvent être subdivisées en types directs et indirects.

Une hernie directe passe médialement aux vaisseaux épigastriques inférieurs par un défaut dans le triangle de Hesselbach (un point faible potentiel de la paroi abdominale antérieure délimité par le ligament inguinal en bas, l’artère épigastrique inférieure en haut et le tendon conjoint en bas) (,,,,Fig 7).

Une hernie indirecte prend naissance au niveau de l’anneau inguinal profond, latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs. Elle suit le trajet du canal inguinal inféromédialement.

Une hernie fémorale se situe dans le canal fémoral, médialement à la veine fémorale. En raison de l’étroitesse de l’anneau fémoral (l’ouverture qui forme le col d’une hernie fémorale), elle est plus susceptible qu’une hernie inguinale de devenir incarcérée. Une herniographie peut être réalisée pour délimiter le sac herniaire et son contenu. L’US permet également de visualiser directement les boucles intestinales en péristaltisme, le mouvement de va-et-vient du liquide péritonéal dans la hernie et la graisse omentale échogène (,,,,Fig 8). Les hernies diagnostiquées à la tomodensitométrie ou à l’imagerie par résonance magnétique sont généralement des découvertes fortuites ; cependant, la relation de la hernie avec les vaisseaux hypogastriques telle qu’elle est vue à la tomodensitométrie ou à l’imagerie par résonance magnétique permet de distinguer facilement les voies herniaires directes et indirectes.

Maladies vasculaires

Les hématomes et les faux anévrismes de l’artère fémorale apparaissent comme des masses de l’aine et sont des complications reconnues du cathétérisme artériel fémoral. Les vrais anévrismes sont beaucoup plus rares et surviennent dans des vaisseaux fémoraux athérosclérotiques. Un faux anévrisme n’a pas de paroi endothéliale et diffère d’un hématome en ce qu’il est encapsulé et a une communication directe avec la lumière artérielle. L’écoulement vasculaire turbulent dans le tractus est facilement mis en évidence par l’échographie Doppler ; les options thérapeutiques guidées par l’échographie comprennent la compression ou l’injection de thrombine. Les varicocèles peuvent s’étendre dans le canal inguinal, et le flux veineux caractéristique est mieux diagnostiqué par l’échographie pendant une manœuvre de Valsalva (,Fig 9). Les masses vasculaires de l’aine plus rares incluent les varices de la grande veine saphène et les fistules artério-veineuses post-traumatiques.

Processus infectieux ou inflammatoires

L’articulation de la hanche forme le plancher de l’aine, et un processus articulaire inflammatoire peut apparaître comme une masse de l’aine. Par exemple, la bourse iliopectinéale peut s’enflammer et entraîner une masse douloureuse à l’aine (,,,Fig 10), tout comme les épanchements articulaires importants et les maladies synoviales prolifératives telles que l’ostéochondromatose synoviale (,Fig 11). Les abcès peuvent survenir dans l’aine et peuvent être difficiles à différencier des tumeurs nécrotiques ou des hématomes avec les seules études d’imagerie. Les aspects US de ces conditions pathologiques sont variables et vont du liquide hypoéchogène aux masses échogènes. Les hématomes apparaissent en hyperatténuation à la tomodensitométrie (TDM) et l’aspect de l’imagerie par résonance magnétique dépend de l’âge des produits sanguins. Les abcès et les tumeurs nécrotiques peuvent tous deux présenter un rehaussement des bords sur les tomographies et les images RM améliorées. L’US peut être utilisée pour diriger une biopsie par aspiration percutanée.

Néoplasmes

Comme pour toute région, les néoplasmes de l’aine peuvent être divisés en lésions bénignes et malignes. Les tumeurs primaires peuvent provenir de n’importe laquelle des structures constitutives : tissu conjonctif (y compris tendon, cartilage et os), muscle, graisse, vaisseaux sanguins et tissu lymphoïde. Les métastases apparaissent le plus souvent dans les ganglions lymphatiques ou le tissu osseux. La tumeur bénigne la plus courante du canal inguinal est un lipome (,,,Fig 12) ; les tumeurs provenant du canal déférent lui-même sont extrêmement rares. Les tumeurs malignes touchent le plus souvent la région inguinale par extension directe à partir de structures adjacentes et sont soit primaires, soit métastatiques (,Fig 13). Les métastases des ganglions lymphatiques inguinaux proviennent le plus souvent de cancers primaires de la partie inférieure du vagin, de la vulve, du pénis, de la partie inférieure du rectum, de l’anus et des extrémités inférieures (,Fig 14). La tomographie et l’imagerie par résonance magnétique permettent d’évaluer l’origine de la tumeur, bien que les apparences d’imagerie des tumeurs solides soient relativement peu spécifiques.

Conclusion

Une connaissance pratique de l’anatomie et de l’embryologie de la région inguinale rend la localisation et la caractérisation des masses dans cette zone complexe relativement simple. Cette capacité permet aux radiologues d’utiliser plus efficacement les principales modalités d’imagerie à leur disposition.