Description générale de la procédure, de l’équipement, de la technique

La maladie coronarienne (MC) est la principale cause de décès chez les hommes et les femmes. La coronaropathie stable est généralement utilisée pour définir les patients atteints de maladie athérosclérotique coronaire qui sont asymptomatiques ou présentent des symptômes non accélérés. Elle représente une large population de patients atteints de coronaropathie et a une énorme pertinence épidémiologique et économique en matière de santé.

L’intervention coronarienne percutanée (ICP) est une technique de revascularisation pour une sténose de haut grade des artères coronaires. L’intervention est réalisée dans un laboratoire de cathétérisme cardiaque avec un guidage par fluoroscopie et des techniques mini-invasives, avec l’utilisation de cathéters et de fils pour visualiser et traverser la sténose coronaire, et la revascularisation de la sténose par angioplastie par ballonnet et/ou la mise en place de stents coronaires (en métal nu ou à élution de médicament).

Définir le rôle de l’ICP dans la gestion des patients atteints de coronaropathie stable a été un sujet de controverse continue. Avec l’augmentation des coûts des soins de santé dans notre société, la décision de poursuivre des thérapies coûteuses telles que l’ICP a fait l’objet d’un examen minutieux.

Ceci est dû au fait que, bien qu’il ait été clairement démontré que l’ICP améliorait la survie et réduisait le risque d’infarctus du myocarde non fatal chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus, des résultats similaires n’ont pas été reproduits chez les patients atteints de coronaropathie stable. Le traitement de première intention pour la prise en charge de la coronaropathie stable comprend la modification du mode de vie, les changements alimentaires, l’exercice physique, l’arrêt du tabac et un traitement médical agressif pour le contrôle des lipides, de l’hypertension et du diabète.

Plusieurs grandes études contrôlées randomisées ont été réalisées pour comprendre l’approche optimale de la prise en charge de la coronaropathie stable. L’un des essais les plus importants dans ce domaine a été l’essai COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), qui a indiqué que le traitement médical optimal (OMT) était comparable à l’association OMT+PCI dans le traitement initial de ces patients.

Cependant, la plupart de ces études, y compris COURAGE, ont porté sur une cohorte de patients hautement sélectionnés et, par conséquent, l’applicabilité et la généralisation de ces résultats aux patients individuels dans la pratique clinique quotidienne constituent un défi. Comme nous le discutons plus loin, un sous-groupe de patients atteints de CAD stable peut bénéficier d’une revascularisation des lésions coronariennes hémodynamiquement significatives et connaître une amélioration des symptômes et de la qualité de vie.

Indications et sélection des patients

1. Symptômes angineux persistants et invalidants pour le mode de vie malgré un traitement médical maximal

2. Ischémie substantielle lors de l’épreuve d’effort cardiaque, telle que des changements significatifs du segment ST, une réponse hypotensive pendant les premiers stades du protocole de Bruce, ou la présence de plus de 10 % de myocarde ischémique réversible sur l’imagerie de perfusion d’effort nucléaire.

3. symptômes angineux réfractaires malgré un traitement médical et un test de réserve de flux fractionnaire (FFR) positif (< ou = 0,80) lors du cathétérisme cardiaque

L’essai COURAGE a été l’un des plus grands essais à ce jour qui a comparé l’OMT à une combinaison OMT+PCI chez 2 287 patients atteints de CAD stable. Bien qu’elle ait montré que l’ICP n’entraînait pas de réduction du risque de décès ou d’infarctus du myocarde lorsqu’elle était ajoutée à un traitement médical optimal (19 % dans le groupe ICP et 18,5 % dans le groupe OMT après 4,6 ans de suivi), une amélioration statistiquement significative des symptômes angineux a été constatée chez les patients ayant subi une ICP, dont les taux se sont toutefois égalisés dans les 5 ans.

Une autre étude randomisée qui a fait la lumière sur le rôle de l’ICP dans la coronaropathie stable est l’essai FAME 2. Elle a porté sur 1 220 patients, dont 888 présentant une sténose de l’artère coronaire de >50% ont été randomisés entre un traitement médical et une ICP avec stents à élution médicamenteuse s’ils présentaient une FFR de <0,80.

Le critère d’évaluation principal était un composite de décès, d’infarctus du myocarde ou de revascularisation urgente. Le recrutement a été interrompu prématurément après l’inscription de 1220 patients (888 qui ont subi une randomisation et 332 inscrits dans le registre) en raison d’une différence significative entre les groupes dans le pourcentage de patients qui ont eu un événement du point final primaire : 4,3 % dans le groupe ICP et 12,7 % dans le groupe thérapie médicale (hazard ratio avec ICP, 0,32 ; intervalle de confiance à 95 % , 0,19 à 0,53 ; P <.001).

L’étude a conclu que chez les patients atteints de coronaropathie stable et de sténoses fonctionnellement significatives, l’ICP guidée par la FFR plus la meilleure thérapie médicale disponible, comparée à la meilleure thérapie médicale disponible seule, diminuait le besoin de revascularisation urgente.

Contre-indications

Contre-indications de l’ICP dans la coronaropathie stable:

• Patients ne recevant pas actuellement un traitement médical maximal pour la coronaropathie (moins de deux médicaments antiangineux), sauf en cas d’intolérance

• Le risque de l’ICP dépasse le bénéfice :

  Présence d’une maladie rénale chronique et risque d’insuffisance rénale/néphropathie de contraste suite à l’administration de contraste par voie intraveineuse

  Histoire de diathèse hémorragique, en particulier les antécédents de saignement majeur récent ou d’hémorragie intracrânienne

  Artères coronaires techniquement inadaptées ou dangereuses pour l’ICP

• Patients présentant une coronaropathie non significative chez lesquels l’ICP ne serait pas ne serait pas considérée comme appropriée ou indiquée

• Ischémie à faible risque lors d’une épreuve d’effort non invasive

• Maladie principale gauche ou maladie multivasculaire sévère (avec un score SYNTAX supérieur à 22)

• Comorbidité non cardiovasculaire grave limitant la survie

• Incapacité à poursuivre un double traitement antiplaquettaire pendant la durée recommandée après l’ICP

• Incapable de donner son de fournir un consentement éclairé

Détails sur le déroulement de l’intervention

L’intervention coronarienne percutanée consiste à revasculariser une sténose coronaire hémodynamiquement significative. Dans les années 1970, sous la direction d’Andreas Gruntzig, un pionnier dans ce domaine, l’ICP a débuté comme une procédure impliquant la dilatation de sténoses de haut grade dans les artères coronaires avec un cathéter à ballonnet. Au cours des trois dernières décennies, la technologie et la pharmacothérapie ont fait d’énormes progrès dans ce domaine. À l’époque actuelle, les stents coronaires sont couramment utilisés pour la revascularisation des sténoses de haut grade des artères coronaires.

L’intervention consiste en une coronarographie initiale pour évaluer l’anatomie de l’artère coronaire et estimer la gravité de la sténose. L’accès vasculaire pour la coronarographie se fait généralement par l’artère fémorale ou radiale, bien que l’accès à l’artère brachiale puisse également être utilisé dans certains cas.

Après la coronarographie, s’il est décidé de procéder à une ICP, les patients sont anticoagulés par héparine intraveineuse ou par perfusion de bivalirudine afin de diminuer le risque de thrombose périprocédurale. En général, les directives recommandent de procéder à l’ICP si l’estimation visuelle de la sténose est clairement supérieure à 70 %. Toutefois, si la sténose semble se situer entre 50 % et 70 %, il est recommandé d’effectuer un test de réserve de flux fractionnaire (FFR) pour démontrer l’importance hémodynamique de la sténose avant de procéder à la revascularisation.

L’artère coronaire est canulée à l’aide d’un cathéter de guidage, et la sténose est traversée avec un fil coronaire de 0,014 pouce de diamètre. En fonction de la gravité de la calcification présente dans l’artère au niveau du site de la sténose, la lésion est initialement préparée pour la pose d’une endoprothèse en utilisant un cathéter à ballonnet de prédilatation qui est utilisé pour dilater doucement la sténose.

Si le vaisseau semble fortement calcifié, entraînant une expansion difficile du cathéter à ballonnet, une athérectomie rotationnelle peut être envisagée pour faciliter une expansion adéquate du ballonnet. Par la suite, un stent coronaire est déployé à travers la sténose et expansé à l’aide du cathéter à ballonnet sur lequel le stent est prémonté.

Les deux types de stents les plus couramment utilisés sont les stents en métal nu et les stents à élution médicamenteuse. Les stents à élution médicamenteuse ont un revêtement polymère doublé d’un médicament qui tend à diminuer le risque de prolifération néointimale ultérieure, diminuant ainsi le risque de resténose. Après le déploiement du stent, certains cas peuvent nécessiter l’utilisation d’un autre cathéter à ballonnet pour postdilater le stent afin d’obtenir une apposition adéquate du stent sur la paroi du vaisseau. Les stents à élution médicamenteuse de première génération les plus couramment utilisés étaient Cypher (enduit de sirolimus) et Taxus (enduit de paclitaxel).

Toutefois, la deuxième génération de stents à élution médicamenteuse est enduite de zotaralimus (Endeavor, Resolute) ou d’évérolimus (Xience, Promus). Ces stents sont constitués d’entretoises plus fines, sont plus faciles à délivrer et ont une meilleure visibilité à la fluoroscopie. De nouvelles endoprothèses coronaires sont à l’étude dans le cadre d’essais randomisés, dont certaines seront dotées d’un revêtement polymère bioabsorbable ou pourront être complètement réabsorbées à l’avenir.

Certains outils supplémentaires utilisés en complément de la prise de décision pendant l’ICP sont la FFR, l’échographie intravasculaire (IVUS) et la tomographie par cohérence optique (OCT). La FFR est réalisée à l’aide d’un fil de 0,014 pouce spécialement conçu et doté d’un capteur de pression avant son extrémité.

Le fil est placé sur le site de la sténose dans une artère coronaire et permet d’évaluer le changement de pression à travers la sténose. Une vasodilatation coronaire maximale est réalisée à l’aide d’une perfusion intraveineuse d’adénosine pour évaluer précisément la signification hémodynamique de la sténose, et une FFR inférieure ou égale à 0,80 est généralement acceptée comme significativement anormale.

L’échographie intravasculaire est également un outil important pour l’imagerie des artères coronaires afin de comprendre les caractéristiques de la plaque coronaire, d’estimer la gravité de la sténose coronaire, d’estimer la surface luminale minimale (particulièrement importante pour la sténose de la coronaire principale gauche), d’évaluer la dissection coronaire, l’expansion du stent et l’apposition du stent.

Récemment, l’OCT a été introduit comme modalité d’imagerie des artères coronaires en plaçant un cathéter spécialement conçu dans l’artère coronaire, qui est avancé sur un fil-guide coronaire de 0,014. L’OCT fournit une haute résolution et une excellente imagerie des artères coronaires et permet notamment d’imager l’expansion du stent, son apposition, les éventuelles fractures du stent, la présence d’une dissection coronaire et les caractéristiques de la plaque coronaire.

Les soins standard consistent à utiliser une double thérapie antiplaquettaire (DAPT) pour tous les patients subissant une ICP, y compris l’utilisation d’aspirine et d’un autre agent antiplaquettaire, qui pourrait inclure le clopidogrel, le prasugrel ou le ticagrelor (bien que le prasugrel et le ticagrelor ne soient pas approuvés pour une utilisation chez les patients stables). Il a été démontré que la DAPT réduit le risque de thrombose du stent après l’ICP.

Après la fin de l’intervention, la gaine d’accès artériel est retirée après l’arrêt de l’anticoagulation et une pression manuelle est maintenue pour obtenir une hémostase adéquate, bien que certains établissements préfèrent utiliser des dispositifs de fermeture vasculaire pour obtenir l’hémostase si l’anatomie de l’artère fémorale est favorable. Il est recommandé à la plupart des patients de maintenir un repos au lit pendant 2 à 6 heures afin de diminuer le risque de complications vasculaires après l’intervention.

Interprétation des résultats

La revascularisation par ICP est une stratégie qui complète le traitement médical chez certains patients atteints de coronaropathie stable. Des efforts sont nécessaires pour améliorer l’adhésion au traitement médical, conformément aux normes de l’étude COURAGE.

Chez les patients présentant des symptômes réfractaires ou une ischémie significative à l’épreuve d’effort cardiaque, l’ICP peut contribuer à l’amélioration des symptômes angineux. L’évaluation de la FFR devrait être de plus en plus utilisée pour aider à la prise de décision concernant la revascularisation coronaire dans les cas de coronaropathie stable.

En réduisant l’angine et le besoin de revascularisation urgente, l’ICP guidée par la FFR peut conduire à une meilleure qualité de vie. Le rapport coût-efficacité global de l’approche ICP guidée par la FFR par rapport au traitement médical a été rapporté à 53 000 dollars par année de vie ajustée à la qualité, ce qui est comparable à certains autres traitements largement acceptés. Les données de certaines des grandes études d’observation réalisées récemment avec des stents à élution médicamenteuse laissent entrevoir un possible bénéfice en termes de survie chez les patients souffrant d’une coronaropathie stable après une ICP ; cependant, ce résultat n’a pas encore été rapporté dans aucun des essais contrôlés randomisés.

Résultats (s’applique uniquement aux procédures thérapeutiques)

L’ICP est un outil important pour l’amélioration symptomatique chez les patients atteints de coronaropathie stable qui présentent une angine réfractaire malgré un traitement médical maximal avec une ischémie substantielle démontrable lors d’une épreuve d’effort cardiaque ou une sténose coronaire hémodynamiquement significative lors de l’évaluation de la FFR. Cependant, aucune des études randomisées menées jusqu’à présent n’a montré un quelconque avantage en termes de survie ou une réduction du nombre d’infarctus chez les patients atteints de coronaropathie stable qui subissent une ICP.

L’essai COURAGE a randomisé 2 287 patients atteints de coronaropathie stable (un seul vaisseau ou plus, sténose coronaire >70% et ischémie à l’ECG ou à l’épreuve d’effort cardiaque, ou sténose >80% et symptômes persistants) entre une OMT et une combinaison OMT+ICP. L’étude a montré que l’ICP n’offrait aucun avantage en termes de survie ou de réduction des infarctus chez ces patients.

On a toutefois noté une amélioration statistiquement significative des symptômes angineux chez les patients ayant subi une ICP, bien que les taux se soient égalisés dans les 5 ans. Une sous-étude nucléaire de COURAGE a également été rapportée ultérieurement et a montré que 314 patients qui ont subi une imagerie de perfusion nucléaire en série avaient une réduction significative de la quantité d’ischémie (>5% de réduction du myocarde ischémique ) après l’ICP, P <.0001. De plus, ces patients présentaient des taux plus faibles de décès ou d’infarctus, mais cette étude n’avait pas la puissance nécessaire pour détecter ce résultat.

Courage comportait également certaines mises en garde. Dans cette étude, les patients ont été randomisés sur la base des résultats angiographiques et les patients présentant une anatomie coronaire à haut risque ont été exclus de l’étude, comme une coronaropathie principale gauche, une FE <30%, une cardiopathie valvulaire concomitante susceptible de nécessiter une intervention chirurgicale, une hypertension systémique significative (BP> 200/100 mm Hg ne répondant pas à un traitement médical) et les patients présentant une resténose d’une lésion précédemment traitée par un stent.

Une autre grande étude qui a comparé l’OMT à la revascularisation (ICP ou CABG) ces derniers temps a été l’étude BARI 2D. Au total, 2 368 patients diabétiques ont été randomisés pour recevoir une ICP ou un pontage aorto-coronarien initial par rapport à une thérapie par les OMT. Après 5 ans de suivi, il n’y avait pas de différence dans le critère d’évaluation primaire de la mortalité ou le critère d’évaluation secondaire de la mort, de l’IM ou de l’AVC.

Donc, cette étude a révélé que l’OMT est aussi efficace que la revascularisation initiale chez les patients diabétiques. Cependant, dans le groupe de thérapie médicale, 42% des patients sont passés dans le bras de revascularisation.

La réserve fractionnelle de flux est devenue un outil important dans la prise de décision concernant l’ICP chez les patients atteints de CAD. Ceci est basé sur l’étude FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) publiée en 2009 qui a assigné de manière aléatoire 1 005 patients atteints de coronaropathie multivessel à subir une ICP avec implantation de stents à élution médicamenteuse guidée par l’angiographie seule ou guidée par des mesures FFR en plus de l’angiographie.

Les patients assignés à l’ICP guidée par l’angiographie ont subi la pose d’une endoprothèse dans toutes les lésions indiquées, tandis que ceux assignés à l’ICP guidée par la FFR ont subi la pose d’une endoprothèse dans les lésions indiquées seulement si la FFR était de 0,80 ou moins. Le critère d’évaluation principal était le taux de décès, d’infarctus du myocarde non fatal ou de revascularisation répétée à un an. Le taux d’événements à 1 an était de 18,3 % (91 patients) dans le groupe angiographie et de 13,2 % (67 patients) dans le groupe FFR (P = 0,02).

Par la suite, l’étude FAME 2 a été menée pour étudier spécifiquement les patients atteints de coronaropathie stable. Chez les patients pour lesquels une ICP était envisagée, toutes les sténoses ont été évaluées en mesurant la FFR.

Les patients chez qui au moins une sténose était fonctionnellement significative (FFR < ou = 0,80) ont été assignés de façon aléatoire à une ICP guidée par la FFR plus le meilleur traitement médical disponible (groupe ICP) ou au meilleur traitement médical disponible seul (groupe traitement médical). Le recrutement a été interrompu prématurément après l’inscription de 1 220 patients (888 qui ont été randomisés et 332 inscrits dans le registre) en raison d’une différence significative entre les groupes en ce qui concerne le pourcentage de patients ayant subi un événement primaire : 4,3 % dans le groupe ICP et 12,7 % dans le groupe thérapie médicale (hazard ratio avec ICP, 0,32 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,19 à 0,53 ; P <.001).

La différence était due à un taux plus faible de revascularisation urgente dans le groupe ICP que dans le groupe thérapie médicale (1.6 % contre 11,1 % ; hazard ratio, 0,13 ; IC 95 %, 0,06 à 0,30 ; P <.001) ; en particulier, dans le groupe ICP, moins de revascularisations urgentes ont été déclenchées par un infarctus du myocarde ou des signes d’ischémie à l’électrocardiographie (hazard ratio, 0,13 ; IC 95 %, 0,04 à 0,43 ; P <.001). L’étude a donc conclu que chez les patients présentant une coronaropathie stable et des sténoses significatives sur le plan fonctionnel, l’ICP guidée par la FFR associée au meilleur traitement médical disponible, par rapport au meilleur traitement médical disponible seul, diminuait la nécessité d’une revascularisation urgente.

En résumé, le traitement médical optimal reste la pierre angulaire du traitement des patients présentant une coronaropathie stable. L’ICP joue un rôle important dans le traitement des patients souffrant d’angine réfractaire au traitement médical.

Avec les progrès continus de la technologie de l’ICP et du traitement antiplaquettaire, de meilleurs outils sont nécessaires pour évaluer les patients atteints de coronaropathie stable qui bénéficieront d’une ICP. D’autres études contrôlées randomisées, en particulier l’essai ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), qui étudiera 8 000 patients présentant une ischémie au moins modérée à l’imagerie d’effort, et randomisera les patients pour une revascularisation plus un traitement médical optimal (OMT) ou un OMT seul, répondront, nous l’espérons, à certaines de ces questions importantes.

Procédures alternatives et/ou supplémentaires à envisager

Une option alternative à l’ICP, qui peut être envisagée pour un groupe sélectionné de patients atteints de coronaropathie stable, est le pontage aorto-coronarien (PAC). Le pontage aorto-coronarien est généralement réservé aux patients présentant une maladie coronarienne avancée (coronaropathie complexe à deux ou trois vaisseaux, y compris les occlusions totales chroniques, les maladies de bifurcation, etc.) Plusieurs publications importantes d’essais contrôlés randomisés ont été rapportées récemment, comparant le pontage aorto-coronarien à l’ICP, bien que la plupart de ces essais aient inclus à la fois des patients atteints de coronaropathie stable et de syndromes coronariens aigus.

L’un des essais récents comparant l’ICP au pontage aorto-coronarien était l’essai SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery trial), qui a randomisé 1800 patients atteints de coronaropathie à trois vaisseaux ou de maladie du tronc commun gauche pour une ICP avec Taxus Express DES ou un pontage aorto-coronarien. Le suivi à trois ans de l’étude SYNTAX, récemment rapporté, montre que les principaux événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables étaient plus nombreux dans le groupe ICP : revascularisation répétée (10,7 vs 19,7 %, P <0,001) et infarctus du myocarde (3,6 vs 7,1 %, P = 0,002). L’essai SYNTAX a donc conclu que le pontage aortocoronarien était supérieur à l’ICP, en particulier chez les patients présentant une coronaropathie complexe à deux ou trois vaisseaux (score SYNTAX de >22).

Une autre grande étude comparant l’ICP au pontage aortocoronarien dans la population diabétique a été l’essai FREEDOM. Elle a inclus 1 900 patients recrutés de 2005 à 2010, atteints de diabète et de coronaropathie multivasculaire. L’étude a montré que le résultat primaire, un composite de décès, d’infarctus non fatal ou d’accident vasculaire cérébral non fatal, était plus fréquent dans le groupe ICP (P = 0,005), avec des taux à 5 ans de 26,6 % dans le groupe ICP et de 18,7 % dans le groupe CABG. Ainsi, le CABG s’est révélé supérieur à l’ICP dans la réduction des taux de décès et d’infarctus du myocarde, bien que le CABG ait eu une incidence significativement plus élevée d’accident vasculaire cérébral (5,4 % contre 2,4 %).

Complications et leur prise en charge

Complications de l’ICP:

1. Complications vasculaires

2. décès

3. infarctus

4. accident vasculaire cérébral

5. Dissection coronaire

6. Perforation coronaire

7. Néphropathie aux produits de contraste

8. Allergie aux produits de contraste

Les complications les plus fréquentes associées à l’ICP sont les complications liées à l’accès vasculaire, qui comprennent les saignements, la formation d’hématomes, l’hémorragie rétropéritonéale, le pseudo-anévrisme ou la fistule artério-veineuse. Les complications vasculaires au niveau du site d’accès à l’artère fémorale peuvent survenir dans jusqu’à 6 % des cas.

L’accès radial a été signalé comme étant associé à des taux plus faibles de complications vasculaires. Dans une méta-analyse publiée en 2009, l’accès radial a réduit de manière significative le taux d’hémorragie majeure (0,5 contre 2,3). Cependant, dans l’essai randomisé RIVAL récemment publié, il n’y avait pas de différence significative dans le taux composite de décès, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou d’hémorragie majeure non liée à un pontage aortocoronarien (3,7 % contre 4,0 %) avec l’accès radial par rapport à l’accès fémoral, bien qu’il y ait eu moins de complications vasculaires.

De multiples complications liées à l’artère coronaire peuvent être associées à l’ICP ; cependant, leur fréquence a diminué à l’ère des stents, en particulier les dissections et les perforations de l’artère coronaire, qui étaient plus fréquentes avec l’angioplastie par ballonnet seule. Les complications spécifiques aux stents sont le risque de thrombose du stent entraînant un infarctus aigu du myocarde, l’infection et l’embolisation du stent. Bien que la plupart des patients présentant une perforation de l’artère coronaire puissent être pris en charge par des stents couverts, une intervention chirurgicale urgente peut parfois être nécessaire.

L’accident vasculaire cérébral est une complication rare de l’ICP et survient dans moins de 0,5% des cas. Cependant, chez les patients présentant une maladie athérosclérotique sévère ou qui nécessitent une manipulation au niveau de la crosse aortique et de ses branches, le risque d’AVC peut être augmenté.

Les autres complications de l’ICP peuvent inclure un risque d’allergie/anaphylaxie au produit de contraste, une néphropathie induite par le produit de contraste entraînant une insuffisance rénale ou nécessitant une hémodialyse, et un risque de lésion radio-induite.

Quelles sont les preuves ?

« Un essai randomisé de thérapies pour le diabète de type 2 et la maladie coronarienne ». N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 2503-15. (Cet article présente les principaux résultats de l’essai BARI 2D.)

Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ. « Traitement médical optimal avec ou sans intervention coronaire percutanée pour réduire la charge ischémique : résultats de la sous-étude nucléaire de l’essai Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) ». Circulation. vol. 117. 2008. pp. 1283-91. (Cet article présente la sous-étude nucléaire de l’essai COURAGE.)

Tonino, PAL, De Bruyne, B, Pijls, NHJ. « La réserve de flux fractionnaire par rapport à l’angiographie pour guider l’intervention coronaire percutanée ». N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 213-24. (Cet article présente les principaux résultats de l’essai FAME.)

De Bruyne, B, Pijls, NHJ, Kalesan, B. « Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease ». N Engl J Med. vol. 367. 2012. pp. 991-1001. (Cet article présente les principaux résultats de l’essai FAME 2.)