Traitement
La prise en charge de la PVT dépend des manifestations du processus. Si une hémorragie variqueuse aiguë est présente, l’attention doit être portée sur ce trouble. La discussion du traitement des patients atteints d’hémorragie variqueuse œsophagienne n’entre pas dans le cadre de ce chapitre ; cependant, les patients atteints de PVT pure qui n’ont pas de maladie hépatique (thrombose dite extrahépatique) survivent généralement beaucoup mieux à une hémorragie gastro-intestinale supérieure aiguë que ceux qui ont une maladie hépatique. Si l’on pense que la TVP est secondaire à un processus intra-abdominal, comme une infection, une néoplasie ou une autre inflammation, le traitement doit être orienté vers ces problèmes. L’hypertension portale chronique causée par une TVP chronique est occasionnellement traitée chirurgicalement en utilisant diverses techniques de décompression, mais un traitement anticoagulant à long terme est de plus en plus envisagé52,64,82,92.
Le rôle du traitement anticoagulant dans la TVP a été quelque peu controversé83,93 parce qu’aucun essai randomisé n’a été réalisé, mais au fur et à mesure que davantage de patients ont été identifiés et que les preuves se sont accumulées que ce trouble est fréquemment une manifestation d’hypercoagulabilité, le traitement anticoagulant est devenu plus attrayant et rationnel, en particulier dans le contexte aigu.61,82,92,94,95 Actuellement, l’ACCP recommande l’anticoagulation pour la TVP symptomatique, mais pas pour les patients asymptomatiques diagnostiqués de manière fortuite. L’American Association of the Study of Liver Disease (AASD) suggère l’anticoagulation pour toutes les TVP aiguës, quels que soient les symptômes.68,96,97 L’anticoagulation est particulièrement intéressante pour les patients qui ne présentent pas d’hypertension portale antérieure liée à une maladie hépatique intrinsèque mais qui ont subi une thrombose spontanée à la suite d’un trouble hypercoagulable. Dans ces circonstances, il est rationnel d’initier un traitement anticoagulant aigu non seulement pour inverser le processus thrombotique mais aussi pour minimiser la progression de la thrombose dans les veines spléniques ou mésentériques.8,94 En fait, dans une petite étude de Sheen et de ses associés, la résolution de la thrombose a été notée chez cinq des neuf patients qui ont été traités avec de l’héparine suivie d’un traitement anticoagulant oral.98 Des taux de recanalisation aussi élevés que 69 % ont été signalés si l’anticoagulation est amorcée au cours de la première semaine, mais le taux chute à 25 % si elle est retardée à la deuxième semaine.61,83 Dans une étude prospective portant sur 95 patients atteints de TVP aiguë non liée à une cirrhose et traitée par anticoagulation, une recanalisation s’est produite chez un tiers des patients.99 L’extension du thrombus, les saignements et les décès ont été rares.100 Dans une méta-analyse récente de 228 patients qui ont été anticoagulés, 38% ont eu une recanalisation complète et 14% une recanalisation partielle de la veine porte.68,101 Une revue rétrospective récente a montré un risque plus faible d’aggravation de la thrombose avec l’anticoagulation.59,102
L’utilisation de l’anticoagulation pour les PVT chroniques est plus controversée.65,103 Dans une étude rétrospective menée par Rajani et ses collègues, 65% des patients atteints de TVP ont été traités par un traitement anticoagulant, mais leur survie n’a pas été jugée supérieure à celle des patients ne recevant pas d’anticoagulants.104 Une étude rétrospective de patientes enceintes atteintes de TVP chronique a suggéré des résultats maternels et fœtaux favorables avec un traitement anticoagulant.59,105 Le traitement anticoagulant est également fortement indiqué chez les patients ayant subi une procédure de dérivation pour la décompression d’une hypertension portale chronique causée par une TVP chronique. Dans cette situation, le bien-être du patient dépend de la perméabilité du shunt ; le traitement anticoagulant est donc le traitement de choix, en particulier chez les patients présentant un trouble hypercoagulable sous-jacent identifié. On s’inquiète toujours de l’augmentation des saignements chez les patients atteints de varices œsophagiennes et traités par un traitement anticoagulant concomitant, mais cette inquiétude est peut-être plus théorique que fondée sur l’expérience réelle ; ironiquement, comme le traitement anticoagulant s’attaque à la pathophysiologie sous-jacente, les saignements semblent mieux contrôlés au fil du temps.52 En fait, des revues ont suggéré que l’utilisation d’un traitement anticoagulant chez les patients atteints de TVP n’augmente ni le risque ni la gravité des saignements gastro-intestinaux, et aucun décès n’est survenu chez les patients recevant un traitement anticoagulant.77 Il a été recommandé d’envisager un dépistage des varices œsophagiennes avec un traitement préventif avant de commencer un traitement anticoagulant.3,4 De nombreux praticiens52 traitent les patients qui ont des varices œsophagiennes dues à l’hypertension portale uniquement en raison de troubles hypercoagulables avec un traitement à long terme à la warfarine visant à maintenir un INR de 2,0 à 3,0, bien que d’autres recommandent seulement 3 à 6 mois de traitement.90,95 On a décrit des patients qui ont reçu une thérapie anticoagulante orale à long terme et qui ont connu une recanalisation de leurs veines portales, de sorte que l’hypertension portale a été inversée.106
De plus en plus de données émergent concernant le traitement de la TVP chez les patients cirrhotiques, bien que les preuves ne soient pas solides.4,60,68,93,101,107-109 Les données sont limitées quant à savoir si et comment le traitement devrait être fourni aux patients asymptomatiques atteints de cirrhose qui ont été découverts accidentellement comme ayant une TVP lors d’une imagerie effectuée pour des raisons sans rapport.64 Cependant, une étude portant sur 39 patients cirrhotiques atteints de TVP a révélé que, parmi les 12 patients qui ont subi une recanalisation partielle et ont reçu un traitement à long terme par HBPM, 75 % ont connu une recanalisation complète sans aucun saignement.77 Des études récentes ont suggéré que les taux de recanalisation étaient plus élevés avec l’anticoagulation que chez les patients non traités, sans pour autant augmenter le risque de saignement.4,59,101,107,110 Dans une collection de cinq séries de cas incluant 163 patients, le taux de recanalisation à 6 mois était de 33 % à 45 %, avec une progression chez moins de 10 % des patients.111 Des saignements ne sont survenus que chez 5 % des patients. Les récentes directives de l’Association européenne pour l’étude du foie (EASL) recommandent d’envisager une anticoagulation à des doses thérapeutiques pendant au moins 6 mois après la mise en place d’une prophylaxie des hémorragies gastro-intestinales.62,112 Des réductions de dose d’HBPM chez les patients atteints de thrombocytopénie ont été proposées.3 La warfarine peut être difficile à surveiller dans cette population de patients dont le temps de prothrombine est élevé au départ. La durée de l’anticoagulation est encore moins bien définie.59 Il existe des données limitées sur l’utilisation des anticoagulants oraux directs, car seuls quelques rapports de cas ont été décrits.5,6,68,111,113 L’observation peut être raisonnable pour les patients diagnostiqués de manière fortuite avec un TVP isolé non obstructif, en particulier chez ceux qui présentent un risque élevé de saignement.68,111 Les dérivations portosystémiques intrahépatiques transjugulaires (TIPS) ont été décrites comme une alternative à l’anticoagulation chez ces patients à haut risque.59,111,114 Un essai randomisé a montré que des doses prophylactiques d’HBPM pouvaient prévenir la TVP et la décompensation hépatique chez des patients cirrhotiques avancés en attente d’une transplantation hépatique, sans augmentation des saignements.59,62,111,115
La thérapie thrombolytique a été essayée dans un petit nombre de cas avec des résultats encourageants ; l’utilisation de la thérapie thrombolytique est plus intéressante lorsque la thrombose est aiguë.59,61 Les patients atteints d’une TVP de grade 2 à 4 qui doivent subir une transplantation hépatique ont un pronostic plus défavorable, connaissent un plus grand nombre de complications à l’hôpital et ont un taux de mortalité plus élevé que les patients sans TVP qui subissent une transplantation116.