Ces dernières années, on a assisté à une augmentation spectaculaire du nombre de patients recevant une anticoagulation à long terme par la warfarine.
Il est possible que de nouveaux anticoagulants remplacent la warfarine à l’avenir, mais jusqu’à ce que ceux-ci soient largement disponibles, la warfarine est l’anticoagulant de choix.
Le traitement par la warfarine est sûr et efficace pour la plupart des patients. Cependant, la prise en charge des patients sous warfarine présente des difficultés, qui ont été soulignées dans une alerte de sécurité de la National Patient Safety Agency.1
Surveillance
Tous les patients qui reçoivent de la warfarine doivent être surveillés, avec des contrôles réguliers de l’INR. Le seul effet secondaire majeur de la warfarine est l’hémorragie. Le risque d’hémorragie augmente lorsque le patient est sur-anticoagulé. Mais il peut également survenir lorsque l’INR se situe dans la fourchette cible.
Inversion
Un avantage de la warfarine est que son mécanisme d’action est facile à inverser en cas de besoin, en raison de son mode de fonctionnement. L’effet anticoagulant de la warfarine résulte de l’inhibition de l’étape de gamma-carboxylation dans la synthèse des facteurs de coagulation II, VII, IX et X dépendants de la vitamine K.
La warfarine peut être inversée par l’administration de vitamine K ou le remplacement des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K. Cela se fait le plus souvent par l’administration IV d’un concentré de complexe prothrombique (PCC), qui contient les facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K. L’utilisation des CCP a remplacé l’utilisation de plasma frais congelé, qui est un moyen moins efficace d’inverser la warfarine. La rapidité et l’exhaustivité de l’inversion requise dépendent des circonstances cliniques individuelles.
Inversion de la warfarine chez les patients ne saignant pas
Un scénario courant est la découverte d’un INR élevé lors d’un contrôle de routine de l’INR. Le plus souvent, le patient est asymptomatique et il n’y a aucun signe de saignement actif.
Ces patients peuvent généralement être pris en charge sans référence à l’hôpital, par simple omission de la dose de warfarine. En conséquence, l’INR va généralement dériver vers le bas sur une période de quelques jours.
Les patients peuvent également être pris en charge dans les soins primaires avec l’administration d’une petite dose de vitamine K par voie orale, qui va généralement rétablir l’INR dans la fourchette cible dans les 24 heures.
Il y a souvent un problème de disponibilité d’une préparation de vitamine K appropriée dans la communauté, car la forme IV de la vitamine K (administrée par voie orale) est la préparation la plus fiable. Chaque service d’anticoagulants devrait avoir un mécanisme en place pour l’administration de la vitamine K et le suivi des patients qui l’ont reçue.
Les facteurs de risque de saignement comprennent l’âge >70 ans, l’hypertension, le mauvais contrôle des anticoagulants, le début récent de la warfarine et les saignements antérieurs, et ceux-ci doivent être pris en compte dans la prise en charge.
Une approche de gestion typique basée sur l’INR pour les patients ne saignant pas est décrite dans l’encadré (à gauche). Cette approche s’est avérée sûre et efficace.
Il est important d’examiner pourquoi l’INR était élevé, y compris les interactions médicamenteuses possibles, un mauvais régime alimentaire et la confusion du patient concernant la dose. Ces éléments doivent faire l’objet d’un suivi attentif. Si une sur-anticoagulation récurrente ou un mauvais contrôle de l’INR est un problème, des conseils peuvent être demandés au service d’hématologie local. Une raison de plus en plus reconnue pour un mauvais contrôle de l’INR est la fluctuation de la quantité de vitamine K dans le régime alimentaire du patient. Il peut être possible d’améliorer le contrôle de l’INR en encourageant le patient à avoir une petite quantité régulière de vitamine K alimentaire, ou alternativement, par une supplémentation régulière en vitamine K.
Inversion de la warfarine chez les patients qui saignent
Un scénario plus inquiétant est celui où le patient saigne activement, auquel cas, des voies claires sont nécessaires. L’éducation du patient en est un élément important et il est vital que tous les patients qui prennent de la warfarine connaissent les signes et les symptômes des saignements. Tous les patients doivent recevoir des informations écrites qui doivent être suivies d’une discussion. Les patients doivent également avoir des instructions écrites claires sur la façon de demander de l’aide s’ils ont un problème.
Les symptômes et les signes de saignement comprennent :
- Saignement prolongé après des coupures mineures.
- Effet de contusion facile.
- Epistaxis.
- Saignement des gencives.
- Selles noires (souvent non reconnues comme du sang).
- Maux de tête (de nombreux patients qui présentent un saignement intracrânien associé à la warfarine ont eu des maux de tête pendant des jours ou des semaines. Il faut conseiller aux patients prenant de la warfarine de consulter s’ils ont un mal de tête important et persistant).
En cas de patients présentant l’un des problèmes ci-dessus, il est important pour eux d’avoir un point de contact clair pour l’évaluation. Habituellement, les patients présentant des saignements mineurs peuvent être pris en charge en toute sécurité sans être hospitalisés. La vitamine K par voie orale peut suffire ; cependant, la vitamine K par voie intraveineuse agit plus rapidement (en quatre à six heures) et peut être plus appropriée pour les personnes présentant le plus grand risque de saignement ou celles présentant une sur-anticoagulation importante (INR >10).
| Gestion des patients non hémorragiques | |
|---|---|
| INR | Gestion |
| 4,5-6 | Oublier la warfarine Recommencer lorsque l’INR <5.0 |
| >6-8 | Omit warfarin Restart when INR <5.0 (S’il y a des facteurs de risque d’hémorragie, donner 1mg de vitamine K par voie orale) |
| >8 | Oublier la warfarine ; donner 1mg de vitamine K par voie orale |
Pour les patients présentant une hémorragie majeure, une évaluation rapide à l’hôpital est appropriée et une inversion immédiate est souvent nécessaire. Une approche typique pour la gestion d’une hémorragie majeure associée à la warfarine est d’arrêter la warfarine et d’administrer 5mg ou 10mg de vitamine K par voie IV et du PCC 25-50U/kg.
Ceci est également nécessaire pour faciliter une intervention chirurgicale si nécessaire. Une fois le problème résolu, la nécessité de poursuivre l’anticoagulation doit être revue.
- Le Dr Patel est un stagiaire médical de base et le Dr Hanley est un hématologue consultant au Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust
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- Invitez un hématologue local à assister à une réunion de pratique pour discuter de la surveillance de l’INR et de l’inversion de la warfarine.
- Développez une brochure d’information pour les patients décrivant les complications possibles du traitement à la warfarine et les signes et symptômes.
- Réexaminez tous vos patients recevant de la warfarine et identifiez ceux qui ont un INR instable. Explorez comment améliorer la stabilité.