Une endofuite est définie comme un flux sanguin persistant dans le sac anévrismal extrinsèque à l’endogreffe1 et constitue la complication la plus fréquente après une réparation endovasculaire d’anévrisme (EVAR). On a signalé qu’elle se produisait chez 10 à 30 % des patients à n’importe quel moment du suivi.2,3 L’endofuite de type II résulte d’un flux rétrograde collatéral provenant des branches aortiques, généralement des artères lombaires, de l’artère mésentérique inférieure ou de l’artère sacrée moyenne.1,4 Comme les endofuites de type II sont le type d’endofuite le plus courant après une EVAR, elles sont généralement considérées comme ayant un pronostic bénin.Bien que cette complication ait été largement étudiée, des questions non résolues subsistent. Le bien-fondé de l’intervention, le moment optimal de l’intervention, la modalité la plus efficace pour le diagnostic et le traitement des endofuites de type II qui surviennent après une EVAR restent controversés.

L’histoire naturelle de l’endofuite de type II n’est pas encore complètement comprise ; cependant, il est largement admis que celles associées à la croissance du sac anévrismal ne sont pas anodines. Une publication récente a révélé une incidence élevée d’interventions secondaires (20 %), une croissance continue du sac anévrismal (37,9 %) et la nécessité d’une greffe (8,4 %) chez les patients présentant des endofuites de type II.5 L’essai EUROSTAR a révélé que les patients présentant des endofuites de type II nécessitent davantage d’interventions secondaires et ont des taux plus élevés de conversion ouverte, mais pas de risque accru de rupture.6 Outre les risques de chaque réintervention et d’explantation du greffon, il existe également un risque faible mais persistant de rupture d’anévrisme (0,5 %-2,4 %) dans le cas d’une endofuite de type II avec croissance du sac anévrismal.6-9

En raison de l’incidence des endofuites et des complications liées au dispositif, les patients ayant subi une EVAR doivent faire l’objet d’une surveillance à vie par imagerie radiologique en série. Les images d’un patient atteint d’un aorticanévrisme abdominal (AAA) qui a subi une EVAR de routine et qui a ensuite dû subir une intervention pour une croissance d’anévrisme secondaire à une endofuite de type II sont présentées dans les figures 1 à 5. L’angiographie CT préopératoire (CTA) montre un AAA de 5,6 cm (Figure 1). L’angiographie diagnostique et l’angiographie d’achèvement (Figure 2) montrent une procédure EVAR réussie utilisant un dispositif Excluder (Gore &Associates, Flagstaff, AZ). Les angiographies de surveillance à 6 mois d’intervalle montrent une croissance persistante de l’anévrisme sans endofuite identifiable (Figure 3). Une diagnosticangiographie ultérieure a identifié une endofuite de type II provenant d’une artère sacrée (Figure 4A). Une translumbarembolisation guidée par tomodensitométrie a été réalisée avec succès à l’aide de bobines et de colle cyanoacrylique (Figure 4B). Enfin, une CTA de suivi post-embolisation a montré un rétrécissement de l’anévrisme (Figure 5).

SURVEILLANCE APRÈS UNE EVAR

La Société de chirurgie vasculaire a publié des directives2adressant la surveillance post-EVAR. La surveillance radiologique recommandée est l’angiographie triphasique à 30 jours et 12 mois après une EVAR. Si une endofuite ou une croissance du sac anévrismal est identifiée lors de l’angiographie à 30 jours, une angiographie à 6 mois après le traitement EVAR est recommandée. Si l’angiographie coronarienne à 30 jours et à 12 mois ne révèle pas d’endofuite, d’anomalie du dispositif ou d’élargissement du sac anévrismal, la surveillance par échographie duplex couleur annuelle est une alternative acceptée à l’angiographie coronarienne lorsque l’échographie duplex est réalisée par un technicien qualifié dans un laboratoire vasculaire non invasif accrédité.Bien que le risque d’endofuite diminue à mesure que le nombre d’examens postopératoires négatifs augmente, de nouvelles endofuites peuvent être identifiées plusieurs années après l’intervention.L’identification d’une nouvelle endofuite de type II justifie une ECG initiale, une ECG à 6 mois d’intervalle et un suivi ultérieur par imagerie duplex s’il n’y a pas de croissance continue du sac anévrismal, en particulier chez les patients dont le sac anévrismal mesure < 6,5 cm de diamètre.

L’IRM est-elle le meilleur moyen de détecter les endofuites ?

L’ATC peut ne pas être en mesure d’identifier toutes les endofuites (par exemple, les endofuites occultes) chez les patients présentant une croissance du sac anévrismal (Figure 3) et peut ne pas identifier tous les vaisseaux d’alimentation chez les patients présentant une endofuite apparente de type II.10 Une imagerie plus sensible est nécessaire pour détecter les endofuites. Une nouvelle génération d’agents de contraste IRM peut mieux détecter les fuites à faible débit.

Les agents de contraste du pool sanguin se lient à l’albumine, ce qui entraîne une demi-vie sérique plus longue et permet une IRM en phase tardive. Cornelissen et al ont utilisé un liant faible de l’albumine, le gadofosveset trisodique, pour réaliser une IRM chez des patients dont le sac d’anévrisme continuait de croître sans endofuite à l’angiographie. L’IRM différée de trente minutes a révélé des endofuites de type II chez six des 11 patients (55 %), sans endofuite à l’angiographie.10 Cependant, l’IRM a ses propres limites : toutes les endogreffes ne sont pas compatibles avec l’IRM, tous les patients ne peuvent pas subir une IRM, l’équipement n’est pas toujours facilement disponible, et les études n’ont pas encore confirmé l’amélioration des résultats de l’EVAR en raison de la détection précoce des endofuites et de l’identification plus étendue des vaisseaux d’alimentation.10

Capteurs de pression

Les capteurs de pression implantés au moment de l’EVAR ont également été étudiés en tant que modalité d’identification et de surveillance des endofuites.Actuellement, le seul capteur de pression approuvé par la Foodand Drug Administration américaine consiste en un circuit résonnant (EndoSure,CardioMEMS, Inc., Atlanta, GA)11 qui est alimenté par une antenne radiofréquence externe. Le dispositif doit être correctement positionné à l’intérieur du sac anévrismal et non entre l’endogreffe et la zone d’atterrissage de la paroi aortique. Plusieurs études ont montré son efficacité dans la détection des endofuites de type I et II.12,13 Comme son innocuité, ses complications à long terme, son efficacité et sa précision sont encore débattues pour les endofuites de type II, les capteurs de pression restent un complément aux modalités d’imagerie standard jusqu’à ce que davantage de données cliniques soient disponibles.4,11

ÉVOLUTION DES MODALITÉS DE TRAITEMENT

Une variété de stratégies a été proposée et mise en œuvre pour traiter les endofuites de type II. Le traitement par embolisation transfémorale14, embolisation directe du sac translumbaire15, embolisation transsectorielle transfémorale, ligature16 ouverte et laparoscopique des artères lombaires et mésentériques, placement du sac anévrismal17 et conversion ouverte2,18 sont proposés aux patients présentant des endofuites de type II dont la croissance du sac anévrismal est > 5 mm2 ou des endofuites persistantes8 (> 6 mois).

Le traitement préemptif est efficace, mais est-il nécessaire ?

Le verdict n’est pas encore tombé en ce qui concerne l’utilité du traitement préemptif pour prévenir la survenue d’une endofuite de type II. Des chercheurs ont suggéré un traitement préemptif pour prévenir l’apparition d’endofuites en utilisant Onyx (Covidien, Mansfield, MA),19 qui consiste à placer une éponge absorbable thrombogène, de la mousse de polyuréthane et de la colle de fibrine en même temps que le déploiement de l’endogreffe.20 Ronsivalle et al21 ont récemment publié les résultats de l’induction d’une thrombose intrasac simultanée chez 180 patients ayant subi une EVAR par rapport à 224 patients ayant subi une EVAR sans coagulation intrasac. Il a été signalé que la thrombose intrasac préventive entraînait une diminution du risque d’endofuite de type II (2,2 % contre 15,2 % ; P < 0,001).21

Axelrod et al22 ont préconisé l’embolisation sélective préopératoire des grandes artères mésentériques inférieures (AMI), mais la valeur de cette approche n’a jamais été vérifiée ni adoptée à grande échelle. Les opposants à l’approche préemptive suggèrent qu’un tel traitement n’est pas justifié en raison de la faible incidence des endofuites de type II avec croissance du sac anévrismal, couplée aux risques et aux coûts du traitement préemptif.Le concept d’ingénierie du caillot pour la prévention des endofuites de type II conduira à de futures recherches dans le domaine des biomatériaux et des polymères.21

Les approches sélectives et agressives ont des résultats similaires

Une méta-analyse a comparé les approches conservatrices, sélectives et agressives pour traiter les endofuites de type II chez 2 705 patients ayant subi une EVAR.23 Parmi eux, 230 patients (0,08%) ont développé des endofuites de type II. Ensuite, 30,7% des patients présentant une endofuite de type II ont été traités de manière conservatrice (surveillance rapprochée sans intervention), 45% ont été traités de manière sélective (intervention en cas de croissance du sac > 5 mm ou d’endofuite persistante > 6-12 mois), et 24,2% ont été traités de manière agressive (intervention pour toute endofuite présente depuis> 3 mois). L’étude a révélé que le traitement agressif ou sélectif n’a ni réduit l’expansion du sac ni amélioré la régression du sac par rapport à l’approche conservatrice. Aucune rupture n’a été signalée dans l’un ou l’autre des groupes.

Les techniques d’embolisation transfémorale et translombaire sont équivalentes

L’oblitération des endofuites de type II peut être difficile et nécessite des compétences endovasculaires avancées24.Le cathétérisme rétrograde transfémoral utilisant des microcathéters avec occlusion par coiling ou matériaux emboliques a montré un succès technique de l’ordre de 65% à 100%.25 L’embolisation des vaisseaux d’entrée et de sortie est considérée comme le principe de cette approche. En général, les endofuites IMA de type II sont traitées en sélectionnant l’artère colique moyenne par l’artère mésentérique supérieure et en accédant de manière rétrograde à l’IMA par l’artère marginale.14,24-26 Les endofuites lombaires de type II sont accessibles par une annulation rétrograde des artères iliolombaires (Figure 4A) à partir des artères iliaques internes.14,24,27 La ponction directe du sac anévrismal sous guidage fluoroscopique ou tomodensitométrique pour la translumbarembolisation est techniquement plus facile (Figure 4B).Le sac anévrismal est canulé avec une aiguille spinale pendant que le patient est en position couchée, et le sac est ensuite injecté avec de la colle.5

Les rapports de taux d’échec plus élevés après les embolisations transfémorales (80% contre 8%) ont été attribués à l’embolisation d’un seul vaisseau et à l’échec de l’oblitération du sac d’endofuite et du vaisseau de sortie lors de la tentative initiale. Lorsque l’artère nourricière et le sac d’endofuite étaient tous deux embolisés, des taux de réussite comparables de 72 % contre 78 % ont été rapportés par Stavropoulos et al28 dans une étude récente. Sarac et al5 n’ont pas non plus trouvé de différence significative dans les taux de réussite entre les techniques transartérielle et translombaire, même après 5 ans de suivi.

Les interventions pour traiter les endofuites comportent également un certain risque.Les complications à 30 jours liées à l’intervention ont été rapportées dans une fourchette de 2 % à 9 %. Sarac et alont rapporté un taux de complication de 8,6 %, comprenant une atrialfibrillation, un infarctus du myocarde, une hémorragie rétropéritonéale,une plexopathie lombaire, la formation de pseudo-anévrismes,une pneumonie d’aspiration, une défaillance d’organes multiples secondaire à une ischémie intestinale, une perforation de l’artère rénale, une néphropathie de contraste, une septicémie du cathéter et une ischémie colique5.

L’embolisation par bobine seule entraîne un nombre plus élevé d’interventions secondaires

Qu’importe la technique utilisée pour traiter les endofuites de type II, il existe un besoin relativement fréquent d’interventions répétées, qui se situerait entre 2 % et 20 %.3,5,28,29 Sarac et al ont noté que les endofuites de type II traitées par embolisation par bobine seule nécessitaient un plus grand nombre de réinterventions secondaires, mais cela n’a pas entraîné une augmentation de la croissance du sac anévrismal ou une conversion ouverte.5Ce résultat particulier n’a pas été rapporté précédemment dans la littérature. Cependant, les patients qui n’ont subi qu’une embolisation à l’aide d’une bobine étaient plus susceptibles de nécessiter une deuxième intervention (51 % ; intervalle de confiance à 95 % , 34 %-76 % ; P = 0,006). De plus, les patients qui ont subi une embolisation supplémentaire avaient une incidence plus élevée de nécessiter des embolisations ultérieures supplémentaires (P < .001).5 Les auteurs postulent que lors des interventions secondaires, les vaisseaux coupables restants non identifiés ou traités lors de l’embolisation initiale ont entraîné la résolution de l’endofuite, ce qui souligne l’importance de traiter autant de sources d’endofuite que possible, y compris l’écoulement interne, l’écoulement externe et le sac anévrismal lui-même, pour réussir l’oblitération de l’endofuite.30

Les agents d’embolisation liquides (Onyx, colle, thrombine,polymères) se dispersent au-delà du site d’injection pourthromboser le vaisseau traité et traiter l’outflow et le sac d’endofuite. Des publications récentes ont révélé une augmentation de l’utilisation de l’embolisation à la colle. Cependant, la colle et l’Onyx sont relativement coûteux et il a été signalé qu’ils provoquent des déversements involontaires, ce qui entraîne un taux de complications élevé, en particulier chez les patients présentant des petits AAA, des AMI courtes et des réseaux collatéraux lombaires abondants.Sur la base de ces résultats, Sarac et al recommandent de réaliser une embolisation à la colle des endofuites de type II comme premier choix thérapeutique et de réserver l’embolisation par spires aux gros vaisseaux et à ceux dont le collet est court, lorsque le risque de déversement de la colle est plus élevé5.

Résultats à long terme du traitement des endofuites de type II

Des succès précoces (figure 5) dans le traitement des endofuites de type II ont été documentés par plusieurs auteurs.18,25 Cependant, Sarac et al5 sont les premiers à rapporter les résultats à long terme (5 ans) après le traitement des endofuites de type II. Sur 809 interventions chirurgicales aériennes réalisées, 95 patients présentant des endofuites de type II ont été traités par 140 interventions. Malgré un succès excellent à 1 an (92,4% de survie cumulée, 100% d’absence d’explantation, 84,9% d’absence d’intervention secondaire, 81,5% d’absence de croissance du sac anévrismal), le suivi à long terme a révélé une baisse continue du succès à 5 ans (64,5% de survie cumulée, 88,8% d’absence d’explantation, 75,8% d’absence d’intervention secondaire, 43,7% d’absence de croissance du sac anévrismal). Une explantation de l’endogreffe a été nécessaire chez neuf patients (8,4 %). Aucune rupture d’anévrisme n’est survenue dans cette série. Des embolisations secondaires ont été nécessaires chez 20% (19 patients). Une analyse univariée a révélé que le tabac est un facteur de risque de croissance du sac anévrismal (rapport de risque, 2,3 ; IC à 95 %, 1,02-5,13 ; P = 0,04), et que l’hyperlipidémie est un facteur de risque d’intervention d’embolisation secondaire (rapport de risque, 9,64 ; IC à 95 %, 2,22-41,86).5

La plupart des études à long terme n’ont signalé aucune différence entre les types d’endogreffe et le développement d’endofuites de type II.25,31 Cependant, dans une publication récente, Saracet al ont rapporté que dans leur expérience, le stentgraft Zenith (Cook Medical, Bloomington, IN) était moins susceptible d’être explanté que les autres greffons (97% ; 95% CI, 91%-100%;P = .003) et avait une incidence plus faible de croissance du sac anévrismal (> 5 mm à 5 ans), sans atteindre une signification statistique.5 Ces résultats démontrent l’importance d’une surveillance continue et d’un suivi étroit, même après un traitement précoce réussi des endofuites de type II.

Options de prise en charge lorsque les interventions endovasculaires échouent

Les approches d’embolisation endovasculaire constituent la première ligne de traitement, mais comme indiqué ci-dessus, 8 à 10 % des patients présentant une endofuite de type II persistante nécessitent une conversion ouverte6 et une explantation de l’endogreffe en raison de la croissance continue du sac anévrismal. La ligature laparoscopique16 ou robotique32 des artères mésentériques et lombaires, la laparotomie avec plicature17 de la source de l’endofuite à l’intérieur du sac, et la ligature robotique totale de l’AIM ont été rapportées avec des taux de réussite acceptables pour éviter une conversion ouverte.

FUTURES INNOVATIONS

Les mauvais résultats des traitements des endofuites de type II soulignent la nécessité de nouvelles innovations dans la conception des endogreffes visant à éliminer l’incidence des endofuites de type II en premier lieu.

Scellement endovasculaire d’anévrisme

Le dispositif Nellix (Endologix, Inc, Irvine, CA) est un système endovasculaire de scellement d’anévrisme (EVAS) expérimental conçu pour le traitement des AAA infrarénaux.33Nellix est un traitement de nouvelle génération des AAA destiné à traiter des anatomies plus difficiles que les dispositifs actuellement approuvés et est la seule technologie dont le principe de fonctionnement est centré sur le scellement de l’anévrisme. Le système Nellix utilise des endosacs remplis de polymères pour remplir le sac anévrismal après la mise en place d’endoframes extensibles à double ballonnet (Figure 6).

L’expérience initiale de l’essai clinique impliquant 34 patients a été publiée par Krievins et al,34 avec des résultats de suivi à 2 ans révélant un succès d’implantation de 100 % et aucune endofuite de type II, rupture, migration de dispositif ou explantation d’endogreffe. Une procédure secondaire pour une endofuite distale de type I a été effectuée (2,9 % des patients). Dans une mise à jour récente de 47 patients par Benenati et al35, un patient (2,1 %) a présenté une endofuite de type II lors du suivi à 30 jours, qui s’est résorbée sans intervention lors du suivi à 6 mois, et il y a eu un décès postopératoire (2,1 %) dû à une défaillance multiorganique sans rapport avec le dispositif. Un essai d’exemption de dispositif expérimental aux États-Unis devrait commencer dans un avenir proche. Cet essai et des études de suivi à plus long terme sont attendus et semblent prometteurs.

Dénudation endothéliale de la paroi aortique avec ablation par radiofréquence

La dénudation endothéliale de la paroi aortique par ablation par radiofréquence simultanément au moment du déploiement de l’endogreffe ou au moment du traitement de l’endofuite a donné des résultats prometteurs dans des modèles animaux.36 La combinaison de l’embolisation et de la dénudation endothéliale pourrait être une stratégie aviable pour prévenir l’apparition, la persistance ou la récurrence des endofuites après une EVAR.

CONCLUSION

Les endofuites de type II avec croissance du sac anévrismal ne sont pas bénignes et doivent être traitées par endovascularembolisation. Une meilleure compréhension du circuit de l’endofuite de type II des vaisseaux d’entrée et de sortie a conduit à un succès accru des techniques d’embolisation.Bien que les modalités d’imagerie actuelles aient amélioré la détection des endofuites de type II, d’autres améliorations sont encore nécessaires. Des dispositifs expérimentaux ont montré des résultats précoces prometteurs, et un suivi à long terme à cet égard devrait être poursuivi.

Naveed U. Saqib, MD, est professeur adjoint au département de chirurgie cardiothoracique et vasculaire de la faculté de médecine de l’Université du Texas à Houston et du Memorial HermannHeart and Vascular Institute à Houston, Texas. Il a déclaré qu’il n’avait aucun intérêt financier lié à cet article.

Kristofer M. Charlton-Ouw, MD, est professeur adjoint, département de chirurgie cardiothoracique et vasculaire, Université du Texas Houston Medical School et MemorialHermann Heart and Vascular Institute à Houston, Texas.Il a déclaré n’avoir aucun intérêt financier lié à cet article.

Ali Azizzadeh, MD, FACS, est professeur associé et directeur de la chirurgie endovasculaire, département de chirurgie cardiothoracique et vasculaire, University of TexasHouston Medical School et Memorial Hermann Heartand Vascular Institute à Houston, Texas. Il a révélé qu’il est consultant auprès de Gore & Associates et de Medtronic, Inc. Le Dr Azizzadeh peut être joint à l’adresse [email protected].

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