Le diagnostic et le traitement des blessures dues à l’ingestion de caustique n’ont reçu qu’un minimum d’attention dans la littérature. En outre, notre examen n’a identifié que trois essais contrôlés randomisés portant sur l’efficacité du traitement aux stéroïdes . Par conséquent, la littérature pertinente actuelle se compose principalement de recherches rétrospectives et d’études de cas.

Le manque d’expérience de cette entité dans un centre est évident si l’on en croit le fait que 80 % des répondants à notre enquête traitent moins de 10 cas par an. Sur la base de ces résultats, nous pensons que les patients devraient être inscrits dans des bases de données prospectives bien conçues ; en outre, afin d’établir des directives fondées sur des preuves, un algorithme de gestion actuel devrait être construit sur la base des connaissances disponibles.

Diagnostic et traitement initial

L’approche initiale de la gestion devrait impliquer une évaluation minutieuse de l’étendue des blessures. D’où l’importance de documenter le type de matériel ingéré, la quantité ingérée et une tentative d’estimation de la durée d’exposition dans les différents organes.

Une évaluation attentive des symptômes est primordiale. Les plaintes de dyspnée, dysphagie, salivation excessive, hématémèse ou enrouement suggèrent une blessure grave . Bien que les tests de laboratoire ne soient pas toujours en corrélation avec une blessure grave, une leucocytose >20 000 wbc/ml, une CRP élevée et un pH <7,2 corroborent l’étendue et la gravité de la blessure. Une hypocalcémie peut suivre l’ingestion de fluorure d’hydrogène.

Quarante pour cent des patients souffrent d’une blessure aux voies respiratoires supérieures, et environ 5-15 % souffrent d’une dyspnée significative, d’un stridor ou d’un œdème laryngé, dictant une intubation immédiate en raison d’une compromission imminente des voies respiratoires.

La radiographie pulmonaire initiale peut identifier un pneumopéritoine, un épanchement pleural ou un pneumomédiastin. Ces résultats radiologiques peuvent également indiquer la présence d’une perforation. L’expérience récente confirme la précision de la tomodensitométrie en tant qu’outil diagnostique, avec une sensibilité de 75 % et une spécificité de 90 % pour déterminer le grade de la lésion, la nécessité d’une intervention chirurgicale et la capacité de prédire les complications telles que le rétrécissement. Le système de classification des blessures par tomodensitométrie de Ryu HH et al. est basé sur l’étendue de l’œdème de la paroi de l’œsophage, la turbidité, le tissu para-œsophagien et la hernie graisseuse ainsi que la présence de liquide pleural ou de pneumomédiastin.

Une étude récente de Lurie Y et al. a démontré que la spécificité de la tomodensitométrie pour prédire la nécessité d’une intervention chirurgicale et même la mortalité éventuelle atteignait > 90 % mais avec une sensibilité de seulement 30-40 %. Sur la base de ces faits, ces auteurs ont conclu que l’endoscopie précoce ne peut pas être remplacée par la CT .

L’endoscopie précoce (dans les 12-24 h suivant l’ingestion) permet une évaluation minutieuse des dérangements anatomiques, servant d’aide précieuse à la prise de décision afin de guider la nécessité d’autres interventions. L’endoscopie tardive (>48 h) doit être évitée en raison du risque accru de perforation résultant de l’œdème et de l’inflammation des tissus. Le grade de la blessure, basé sur une évaluation endoscopique et un examen physique minutieux, semble être étroitement lié au degré d’urgence d’une intervention chirurgicale, au développement de complications ultérieures et à la mortalité éventuelle. Dans une série réalisée par Zarger SA et al. les auteurs ont noté que tous les patients qui ont succombé à leur blessure avaient des brûlures de grade III. De plus, ceux qui avaient un grade IIb et III et qui ont survécu ont développé des complications tardives. Enfin, la découverte d’une brûlure de grade IIa ou inférieur laissait présager une évolution clinique sans complication. Alors que les brûlures de degré III suggèrent généralement la nécessité d’une intervention chirurgicale urgente, il convient de noter que la gastrectomie ou l’oesophagectomie basée sur les seuls résultats de l’endoscopie peut conduire à 10-15 % de procédures chirurgicales inutiles. Malgré ces résultats et la corrélation entre la profondeur de la brûlure et le résultat, il est intéressant de noter que <60 % de nos répondants ont déclaré qu’ils utilisaient systématiquement l’évaluation de la classification des blessures.

Lorsque l’endoscopie sous anesthésie est réalisée par une équipe qualifiée, le risque de perforation est faible et la procédure peut être complétée même en présence de brûlures de deuxième ou troisième degré . Il est important d’éviter un gonflement excessif de l’œsophage, et il est également important de noter qu’il n’est pas toujours possible de traverser la zone brûlée, et qu’il peut être difficile d’évaluer le degré de brûlure au-delà du point de vue le plus éloigné de l’endoscope .

Bien qu’il soit important de maintenir un haut degré de suspicion pendant le bilan, il faut souligner que plus de 10 à 30 % des patients peuvent ne pas avoir de dommages à l’œsophage ou à l’estomac ; en conséquence, on pourrait soutenir que l’endoscopie de routine peut être inutile . De la même manière, dans la population pédiatrique, les preuves suggèrent que le risque de dommages significatifs à l’œsophage ou à l’estomac chez les enfants qui sont asymptomatiques est <2 %. Par conséquent, dans le groupe pédiatrique, l’endoscopie de routine devrait être évitée.

Les contre-indications actuelles de l’oesophagoscopie sont évidentes, la perforation manifeste, la brûlure supraglottique ou épiglottique avec œdème et les brûlures du troisième degré dans l’hypopharynx. Dans ces conditions, le scanner devrait suffire. Le résultat de notre étude a suggéré que la moitié des répondants étaient en faveur des études de contraste. Au stade aigu de l’ICM, un produit de contraste aqueux devrait être utilisé. Les études de contraste au baryum peuvent être utiles pour évaluer la formation des sténoses et leur longueur à un stade ultérieur.

Récemment, l’échographie endoscopique (EUS) a été suggérée comme un complément utile pour évaluer les patients atteints d’ICM présentés pour l’évaluation des patients. Une telle évaluation, lorsqu’elle est réalisée par un technicien qualifié, permet une excellente évaluation du degré de brûlure et permet une évaluation précise de la profondeur de la lésion œsophagienne. Cependant, à l’heure actuelle, la procédure n’a pas démontré un avantage dans la prédiction des complications immédiates, la nécessité d’une intervention chirurgicale et le développement ultérieur d’une sténose. Par conséquent, à l’heure actuelle, l’EUS n’est pas largement utilisée chez ces patients.

En ce qui concerne l’utilisation d’une sonde nasogastrique chez les patients soupçonnés d’être blessés, les résultats de notre enquête suggèrent que 93 % d’entre eux insèrent une sonde nasogastrique lorsqu’il existe des preuves de blessure oropharyngée ou lorsque l’endoscopie suggère une blessure significative, tandis que 7 % évitent de placer une sonde nasogastrique, quel que soit le scénario. Parmi ceux qui étaient favorables à cette pratique, 67 % préféraient le faire pendant l’endoscopie. L’avantage théorique de cette pratique est de servir de tuteur, de maintenir l’intégrité luminale, de minimiser la formation de sténoses et de fournir une voie continue pour la nutrition entérale. Il est à noter qu’un certain nombre d’études ont suggéré que le fait de laisser la sonde nasogastrique pendant 1 à 2 semaines après une brûlure de grade 2b ou plus réduit la nécessité d’une dilatation tardive de la sténose . De plus, un inconvénient théorique, est que l’utilisation prolongée de la sonde pourrait en fait favoriser la formation de la sténose en raison de la fibrose autour de la sonde .

Notre enquête n’a pas démontré de consensus solide concernant l’utilisation des antibiotiques dans ce groupe de patients. Environ un tiers des répondants ont indiqué qu’ils administraient des antibiotiques prophylactiques à tous les patients, tandis qu’un tiers a suggéré d’utiliser des antibiotiques uniquement pour les patients subissant une chirurgie urgente. Le groupe restant a administré des antibiotiques en fonction de la gravité de la brûlure. Il est intéressant de noter qu’un « mythe chirurgical » non prouvé, issu d’un manuscrit datant de plus de 60 ans, suggère que l’utilisation d’antibiotiques dans la phase aiguë de la brûlure réduit la formation de sténoses. En résumé, la pratique actuelle la plus courante d’après les résultats de notre enquête semble être l’administration d’antibiotiques uniquement lorsqu’une infection active est suspectée ou lorsqu’un traitement aux stéroïdes est envisagé .

Il n’y avait pas de consensus parmi les répondants à l’enquête concernant l’administration de stéroïdes. 45 % des répondants n’ont pas administré de stéroïdes dans tous les cas, tandis que 25 % ont donné systématiquement des stéroïdes aux patients présentant des blessures caustiques. 30 % ont recommandé l’administration sélective de stéroïdes aux patients souffrant de brûlures de haut degré. Bien que cela n’ait pas été prouvé cliniquement, la base théorique de l’administration de stéroïdes dans ce groupe est de réduire la formation de collagène via l’altération de la fibronectine et des voies des cytokines m conduisant à une formation réduite de la sténose. Il est à noter que certaines études animales suggèrent un tel avantage, alors que les essais cliniques n’ont pas fourni de données convaincantes. Une étude réalisée en 1990 a comparé des enfants ayant reçu 2 mg/kg de prednisolone à un groupe témoin, et n’a pas réussi à démontrer une réduction de la formation de sténoses. Il convient de noter qu’une étude a montré que l’utilisation combinée d’antibiotiques, de stéroïdes et d’une dilatation précoce n’a pas permis de réduire la formation de sténoses et a en fait augmenté le risque de perforation …

Cette question est toutefois loin d’être réglée. Deux essais randomisés plus récents ont montré que la dexaméthasone (1 mg/Kg/jour) par opposition à la prednisolone (2 mg/Kg/jour) réduisait la formation de sténoses, tandis qu’un autre rapport récent a montré qu’une combinaison de méthylprednisolone (1 g/1,73 m2 par jour pendant 3 jours), de Ranitidine, de Ceftriaxone et de nutrition parentérale totale entraînait la formation de 10-15 % de sténoses, tandis qu’un groupe recevant le même traitement, mais sans méthylprednisolone, entraînait plus de 30-45 % de formation de sténoses. En somme, toutes ces études concernent principalement des enfants et souffrent d’une taille d’échantillon limitée .

Tous les répondants s’accordent à dire que les signes de péritonite et la présence d’un pneumopéritoine et/ou d’une perforation de l’œsophage sont des indications pour une intervention chirurgicale immédiate. De même, la plupart des répondants ont suggéré que tout signe clinique ou radiologique de perforation dictait également une intervention chirurgicale urgente. Une autre indication tardive pour une intervention chirurgicale urgente qui devrait être reconnue est l’hémorragie due à une nécrose se développant plusieurs jours après l’admission initiale . D’autres anomalies qui peuvent accompagner une détérioration clinique ultérieure et suggérer la nécessité d’une intervention chirurgicale comprennent : une acidose persistante, une insuffisance rénale ou des brûlures étendues nécessitant une évaluation endoscopique . Bien que la plupart des personnes interrogées aient pratiqué une laparotomie, la laparoscopie initiale a également été mentionnée comme une alternative viable pour les patients plus stables, mais elle dépend clairement de l’opérateur en fonction des compétences et de l’expérience du chirurgien, car l’exploration approfondie de l’estomac et du duodénum peut être assez difficile pour le laparoscopiste novice. Cependant, avec une compétence suffisante, la laparoscopie peut être un complément précieux pour l’évaluation des lésions gastriques de grade 2 ou plus ; en conséquence, il est possible d’éviter une résection gastrique en l’absence de dommages importants. Une perforation œsophagienne importante (rare) peut nécessiter une œsophagectomie d’urgence ainsi qu’une œsophagostomie et une gastrostomie cervicales, tandis qu’une perforation gastrique est gérée par une résection gastrique. La nécessité d’une oesophago-gastro-trectomie d’urgence est rare. Une jéjunostomie d’alimentation supplémentaire pourrait s’avérer salvatrice dans de tels cas pour l’alimentation entérale puisque la reconstruction définitive n’est possible que lorsque la blessure est guérie et que le patient est stabilisé (Fig. 3).

Comme le montre notre enquête sur l’opinion des experts, des incohérences existent en ce qui concerne le diagnostic et la gestion des blessures de la MCI. Des changements de paradigme dans les stratégies de traitement vers des approches conservatrices et non chirurgicales, y compris le drainage percutané des épanchements pleuraux, des collections ou des abcès, sont perçus et indiquent la nécessité d’études supplémentaires et d’une évaluation des connaissances actuelles.

Une autre initiative de consensus sur la gestion de la MCI basée sur des preuves est indiquée.