Abstract

Objectif : Cette étude examine l’influence des données démographiques des patients et des caractéristiques péri- et postopératoires (≪7 jours) sur l’incidence de la douleur thoracique chronique 1 an après une chirurgie cardiaque. L’impact de la douleur thoracique chronique sur la vie quotidienne est également documenté. Méthodes : Une étude de cohorte prospective de 146 patients admis dans l’unité de soins intensifs après une chirurgie cardiaque par sternotomie a été réalisée. Les scores de douleur (échelle d’évaluation numérique 0-10) ont été enregistrés pendant les 7 premiers jours postopératoires. Un an plus tard, un questionnaire a été utilisé pour évaluer l’incidence dans les 2 semaines précédentes de la douleur thoracique chronique (échelle d’évaluation numérique >0) associée à la chirurgie primaire. Résultats : Un an après la chirurgie, 42 (35 %) des 120 patients ayant répondu ont signalé une douleur thoracique chronique. L’analyse de régression multivariée des caractéristiques des patients a révélé que la chirurgie non élective, la re-sternotomie, la douleur sévère (échelle d’évaluation numérique ≥4) au troisième jour postopératoire et le sexe féminin étaient tous des prédicteurs indépendants de la douleur thoracique chronique. En outre, les personnes souffrant de douleurs chroniques ont signalé plus de troubles du sommeil et une utilisation plus fréquente d’analgésiques que leurs cohortes. Conclusions : Nous avons identifié un certain nombre de facteurs corrélés à la douleur thoracique persistante après une chirurgie cardiaque avec sternotomie. La connaissance de ces prédicteurs peut être utile pour des recherches ultérieures concernant à la fois la prévention et le traitement de la douleur thoracique chronique, améliorant ainsi potentiellement la qualité de vie postopératoire d’une proportion significative de patients. En attendant, la douleur thoracique chronique devrait être discutée en préopératoire avec les patients à risque afin qu’ils soient réellement informés des conséquences possibles de la chirurgie.

1 Introduction

La douleur thoracique chronique après une chirurgie cardiaque par sternotomie est un problème sérieux qui touche 17 à 56% des patients . Les patients qui en souffrent rapportent un état de santé physique et mentale significativement plus faible que les patients sans douleur thoracique chronique . Bien que l’étiologie exacte de la douleur soit inconnue, des recherches rétrospectives suggèrent que l’allergie au fil d’ostéosynthèse utilisé pour la fermeture du sternum, le jeune âge et l’utilisation de l’artère mammaire interne sont des facteurs de risque. Peu d’études prospectives, cependant, ont examiné les prédicteurs possibles de la douleur thoracique chronique après une sternotomie et encore moins ont évalué la relation possible entre la douleur chronique et la douleur postopératoire précoce. Cette question est particulièrement pertinente, car le traitement est plus difficile une fois que la douleur thoracique chronique s’est développée, ce qui entraîne une baisse considérable de la qualité de la santé de ces patients. L’identification de bons prédicteurs de cette issue négative est donc essentielle.

La présente étude prospective a examiné l’influence des données démographiques des patients et des caractéristiques péri- et postopératoires (≪7 jours) sur l’incidence de la douleur thoracique chronique 1 an après une chirurgie cardiaque. Nous avons parallèlement enregistré son impact négatif sur la vie quotidienne des patients en termes de troubles du sommeil et d’utilisation d’analgésiques.

2 Méthodes et matériels

2.1 Patients

Une étude de cohorte prospective a été réalisée sur les patients admis à l’unité de soins intensifs (USI) de l’hôpital Saint-Antonius après une chirurgie cardiaque par sternotomie pendant la période du 28 juin 2006 au 18 août 2006. Les patients ont été inclus s’ils étaient âgés d’au moins 18 ans et s’ils étaient capables de communiquer de manière adéquate après l’opération, c’est-à-dire s’ils ne présentaient pas de lésions neurologiques et s’ils étaient capables de communiquer en néerlandais ou en anglais. Les interventions comprenaient un pontage aorto-coronarien (PAC), des opérations valvulaires, une combinaison de chirurgie valvulaire et de PAC et une chirurgie de l’aorte ascendante (tableau 1). Le comité d’éthique médicale de l’hôpital local a approuvé à la fois le protocole visant à mesurer systématiquement les niveaux de douleur dans la période postopératoire immédiate et le protocole visant à évaluer si la même cohorte de patients présentait une douleur thoracique chronique 10 à 12 mois après l’opération. La nécessité d’un consentement éclairé écrit a été levée car l’analyse des données était entièrement anonymisée.

2.2 Procédure péri et postopératoire et scores de douleur

Chez tous les patients, la technique anesthésique était standardisée : midazolam ou diazépam, fentanyl et propofol étaient utilisés pour l’induction de l’anesthésie. Les patients ont été paralysés avec du pancuronium. L’anesthésie a été maintenue avec du propofol, du sévoflurane, de l’oxygène nitreux et du fentanyl ou du rémifentanil, selon les préférences de l’anesthésiste. Les scores de douleur ont été enregistrés à la fois dans l’unité de soins intensifs et dans le service du jour 0 au jour 7 après la chirurgie. Conformément à la pratique clinique locale, les niveaux de douleur ont été notés au moins trois fois par jour dans l’unité de soins intensifs et au moins une fois par jour dans le service. À leur arrivée à l’unité de soins intensifs, les patients ont reçu une perfusion intraveineuse continue de morphine (2 mg h-1) associée à de l’acétaminophène (1 g par voie orale ou rectale 4 fois par jour), conformément au protocole standard. L’administration supplémentaire et la diminution progressive de la morphine ont été effectuées par les intensivistes et les infirmières en fonction des scores de douleur rapportés. La douleur a été notée à l’aide de l’échelle d’évaluation numérique (NRS) dans laquelle  » 0  » dénote l’absence de douleur et  » 10  » indique la douleur maximale imaginable. Une NRS ≥ 4 était considérée comme une douleur sévère.

2.3 Scores de douleur 1 an après la chirurgie cardiaque

De dix à douze mois après la chirurgie cardiaque, tous les patients ont été contactés par téléphone par un enquêteur (LIJ) et interrogés sur la présence d’une douleur thoracique chronique et son impact éventuel sur leur vie quotidienne au moyen d’un questionnaire (tableau 2 ). La douleur thoracique chronique était définie comme une douleur sternale et/ou thoracique avec un NRS > 0 dans les 2 semaines précédant l’entretien, que le patient a identifié comme étant à la fois post-chirurgicale et différente d’éventuelles expériences antérieures d’angine. Il a été demandé aux patients de noter leur niveau de douleur en utilisant le NRS pour ce qu’ils considéraient comme le meilleur (moins de douleur) et le pire (plus de douleur) jour des 2 semaines précédentes. Toutes les questions se référant aux niveaux de douleur dans l’entretien étaient basées sur le questionnaire de douleur de McGill .

2.4 Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée avec Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Le test U de Mann-Whitney et le test du chi2 ont servi à comparer les différences dans les données non paramétriques et les données nominales, respectivement. Dans l’analyse univariée, toutes les variables possibles ont été prises en compte pour comparer les groupes de patients avec et sans douleur thoracique chronique. Une analyse de régression logistique multivariée (RLM) a ensuite été réalisée. Les prédicteurs univariés du résultat avec une valeur p ≪0,10 ont été sélectionnés pour l’analyse MLR avec une élimination arrière par étapes. La variable dépendante était la  » douleur thoracique chronique  » et les prédicteurs possibles ont été utilisés comme variables indépendantes. Une analyse de sensibilité a été réalisée pour exclure l’influence des données manquantes (pour 10 patients concernant les scores de douleur au jour 3) sur le résultat de la MLR. Les résultats sont exprimés sous forme de rapports de cotes et d’intervalles de confiance à 95 % (IC 95 %) correspondants. Toutes les comparaisons étaient bilatérales et une valeur p ≪0,05 était considérée comme statistiquement significative.

3 Résultats

Sur un total de 146 patients, 120 étaient disponibles et capables de répondre au questionnaire (figure 1 ). Les caractéristiques des patients ayant répondu sont résumées dans le tableau 1. Un an après la chirurgie cardiaque, 42/120 patients (35%) ont signalé une douleur thoracique (NRS > 0) au cours des 2 semaines précédentes. Le jour le plus défavorable, 35 (29,2 %) patients ont signalé une douleur thoracique avec un NRS ≥ 4. Bien que la plupart des patients (91,7%) n’aient ressenti aucune douleur (NRS = 0) le meilleur jour, 7/10 patients avec un NRS > 0 ont signalé une douleur sévère (NRS ≥ 4).

Le tableau 3 compare les caractéristiques péri- et postopératoires des patients avec et sans douleur thoracique chronique via une analyse univariée. Sur la base de cette analyse, la chirurgie non élective, la re-sternotomie lors de l’admission, la douleur sévère (NRS ≥ 4) au jour 3 postopératoire et le sexe féminin ont été sélectionnés pour une analyse de régression logistique multivariée avec élimination arrière par étapes. L’analyse multivariée a montré que la chirurgie non élective, la re-sternotomie pendant l’admission, la douleur sévère (NRS ≥ 4) le troisième jour postopératoire et le sexe féminin étaient des prédicteurs indépendants de la douleur thoracique chronique avec des rapports de cotes correspondants de 4,22, 3,38, 2,89 et 2,39, comme le montre le tableau 4 . L’analyse de sensibilité pour les 10 scores de douleur manquants au jour 3 postopératoire n’a montré aucune différence dans la signification des prédicteurs de la douleur chronique résultant de l’analyse multivariée.

L’incidence de la douleur chronique n’était pas différente entre les différents types de chirurgie pour les patients opérés pour la première fois (104/120), c’est-à-dire 19/50 (38%) pour un CABG, 8/22 (36%) pour une chirurgie valvulaire, 6/19 (32%) pour une chirurgie combinée CABG et valvulaire, et 4/13 (31%) pour une chirurgie aortique (p ≪ 0,95). Un nombre significativement plus élevé de patients souffrant de douleurs thoraciques chroniques ont signalé des troubles du sommeil dus à la douleur (15/42 (35,7 %) contre 1/78 (1,3 %), p ≪ 0,001) et une utilisation plus fréquente d’analgésiques (14/42 (33,3 %) contre 1/78 (1,3 %), p ≪ 0,001) par rapport à ceux ne souffrant pas de douleurs thoraciques chroniques.

Les deux tiers des 42 personnes souffrant de douleurs chroniques ont localisé leur douleur dans la région de la sternotomie, tandis que 28,6 % l’ont ressentie ailleurs dans le thorax et 4,8 % de façon diffuse dans une région anatomique non spécifiée du thorax. Sur ces 42 patients, six (14,3 %) ont déclaré que la douleur avait une influence mineure ou majeure sur leur vie quotidienne. Six d’entre eux (14,3 %) ont cessé de travailler ou n’ont travaillé qu’à temps partiel à cause de la douleur, six (14,3 %) ont continué à travailler à temps plein malgré la douleur, et 30 étaient retraités. Une angine a été signalée par 9/42 (21,4 %) des patients souffrant de douleurs chroniques et par 7/78 (9,0 %) (p ≪ 0,16) des non-souffrants. Il n’y avait pas de différence entre les patients sans (n = 11, 14,1 %) ou avec (n = 5, 11,9 %) douleur chronique qui avaient subi une sternotomie auparavant.

4 Discussion

Dans cette étude prospective, nous avons cherché à identifier les facteurs de risque de douleur thoracique chronique après une chirurgie cardiaque par sternotomie comme première étape vers un traitement précoce et la prévention de celle-ci. À cette fin, nous avons recueilli les données démographiques des patients, les scores de douleur au cours des 7 premiers jours postopératoires, et diverses variables chirurgicales. Nous avons ensuite corrélé ces variables avec les résultats d’un entretien téléphonique de suivi réalisé 10 à 12 mois après la chirurgie. Une douleur thoracique chronique a été signalée par 35 % des 120 patients ayant répondu, dont 29 % ont ressenti une douleur sévère. Avec plus de 2 millions de procédures de chirurgie à cœur ouvert par an, la douleur thoracique chronique peut être considérée comme une complication sérieuse avec une prévalence élevée. La prévention de la douleur thoracique chronique est compliquée par le fait que la pathophysiologie et les facteurs de risque ne sont pas encore totalement compris . Kehlet explique la physiopathologie de la douleur chronique après une intervention chirurgicale par des changements réactifs aux nerfs ou aux systèmes de transmission sensorielle dans la moelle épinière et le cerveau qui entraînent une fonction neuronale anormale avec une douleur postopératoire persistante.

La présente étude indique que plusieurs caractéristiques péri- et postopératoires des patients sont corrélées à la présence d’une douleur thoracique chronique 1 an après une chirurgie cardiaque par sternotomie. En particulier, la chirurgie non élective, la re-sternotomie peu de temps après la chirurgie initiale, la douleur sévère (NRS ≥ 4) au jour 3 après la chirurgie, et le sexe féminin ont été fortement associés à la douleur thoracique chronique et peuvent donc être considérés comme des facteurs de risque pour cette condition.

La chirurgie non élective était le prédicteur le plus fort pour le développement de la douleur thoracique chronique. À notre connaissance, cela n’a pas été rapporté précédemment. Dans presque toutes les études sur la douleur thoracique chronique après sternotomie, les patients qui ont subi une chirurgie non élective ont été soit exclus, soit analysés séparément. Notre étude, en revanche, a inclus 16 (13%) patients qui ont subi une chirurgie non élective. En développant l’explication de Kehlet, il est possible que dans le cas d’une chirurgie d’urgence, le système nerveux central ne puisse pas s’adapter adéquatement à la nouvelle situation, ce qui entraîne une sensation de douleur qui persiste au-delà de la période de guérison habituelle. Cette explication est purement hypothétique, et des recherches supplémentaires sur la relation entre la chirurgie d’urgence et le développement de la douleur chronique sont justifiées.

Une re-sternotomie d’urgence non programmée pendant l’hospitalisation après la chirurgie primaire était également un facteur de risque significatif de douleur thoracique chronique dans notre étude. Ceci n’a peut-être pas été pleinement apprécié dans une étude précédente en raison d’une incidence plus faible de re-sternotomie ; 3% (19 sur 625) des patients dans cette étude contre 15% (18 sur 120) dans le présent rapport. Bien que le nombre relativement élevé de réopérations dans l’étude actuelle puisse rendre le groupe moins représentatif, il est très probable que c’est uniquement en raison de cette incidence élevée que l’association entre la re-sternotomie peu de temps après la chirurgie primaire et la douleur chronique a pu être démontrée. L’une des explications du développement de la douleur thoracique chronique dans ce groupe peut être le dommage tissulaire répétitif causé par la re-sternotomie. Bien que la répétition d’une opération donnée ait été reconnue en chirurgie générale comme un facteur de risque de douleur chronique , nous n’avons observé aucune association entre la douleur thoracique chronique et des antécédents médicaux de sternotomie au sein de notre groupe d’étude (16 patients ou 13%).

Deux études rétrospectives ont proposé que la douleur dans la phase postopératoire précoce, comme indiqué par une consommation plus élevée d’opioïdes, était un facteur de risque de douleur thoracique chronique, mais n’ont pas rapporté de scores de douleur. Deux autres études ont trouvé une association entre des scores de douleur plus élevés le quatrième ou le cinquième jour après la chirurgie et une douleur thoracique persistante. Nous avons donc enregistré de manière prospective les scores de douleur des patients en soins intensifs dès que possible après la chirurgie. La douleur ressentie le troisième jour – mais pas le premier ni le deuxième – après l’opération était corrélée à l’incidence de la douleur thoracique chronique. Ces résultats sont conformes à ceux de Jensen et Ho, qui ont signalé qu’une analgésie satisfaisante obtenue grâce à des médicaments épiduraux pendant l’opération et au cours des premiers jours suivant l’intervention ne pouvait empêcher les patients de développer des douleurs thoraciques chroniques . La douleur endurée pendant les 2 premiers jours postopératoires pourrait donc ne pas être le déclencheur du développement de la douleur chronique. Au troisième jour, cependant, la diminution progressive des analgésiques, associée à l’augmentation de la pression exercée sur la plaie fraîche par la mobilisation, pourrait conduire à une stimulation continue des systèmes de transmission sensorielle, entraînant la persistance de la douleur.

L’impact des différences fondées sur le sexe dans les réponses physiologiques aux stimuli nocifs est un domaine de recherche actif, car les études épidémiologiques démontrent que les femmes sont sensiblement plus susceptibles de souffrir de douleur clinique que les hommes. On a constaté que les femmes ressentent davantage de douleur dans la phase postopératoire précoce après une chirurgie cardiaque et qu’elles souffrent davantage de douleur chronique après une thoracotomie majeure. Dans notre étude, nous avons constaté qu’une plus grande proportion de femmes que d’hommes souffraient de douleurs thoraciques persistantes après une chirurgie cardiaque par sternotomie (43 % contre 26 %, respectivement). D’autres études n’ont pas trouvé cette corrélation, mais les populations dans ces cas-là comprenaient au maximum 25% de femmes, contre 32% dans le présent rapport, et peuvent donc ne pas avoir eu la puissance statistique nécessaire pour détecter l’effet. Bien que des différences entre les sexes dans les mécanismes biologiques et psychosociaux de réaction aux stimuli douloureux et des différences dans la réponse au traitement aient été rapportées précédemment , les causes sous-jacentes de ce biais de genre restent peu claires.

Bien que les ensembles de données sur les niveaux de douleur au cours de la première semaine postopératoire de l’unité de soins intensifs et du service aient été disponibles à la suite d’une étude précédente , les entretiens téléphoniques ont été réalisés spécifiquement pour cette étude. Les patients ont été invités à décrire rétrospectivement leurs symptômes pendant les deux semaines précédentes. Cette approche fournit donc une estimation ponctuelle de l’incidence de la douleur chronique et est sujette aux défaillances de la mémoire. Il serait intéressant de déterminer si les mêmes résultats seraient obtenus si l’on demandait aux patients de tenir un journal et d’enregistrer les scores de douleur de manière prospective pendant 2 semaines. Cette approche pourrait être intégrée dans de futures études, mais l’un des avantages de l’entretien téléphonique est son taux de réponse élevé, qui n’est pas sujet à des problèmes d’observance (87,6 % des patients en vie ont pu être évalués par cette méthode). Un autre problème dans la conception de notre étude est le nombre de mesures de la douleur au cours de la première semaine postopératoire. Dans l’unité de soins intensifs, la douleur a été notée trois fois par jour, mais seulement une fois par jour dans le service. A la lumière de nos résultats montrant que les niveaux de douleur au troisième jour postopératoire sont associés à la douleur chronique, il semble important de reconsidérer ce faible nombre de mesures de la douleur par jour dans le service. Enfin, le lecteur pourrait se demander comment traduire les chiffres sur la douleur chronique à son propre groupe spécifique de patients, car le groupe étudié actuellement est assez hétérogène. Cependant, nous avons présenté le groupe de patients dans son ensemble, car l’incidence de la douleur chronique n’était pas significativement différente entre les patients subissant différents types de chirurgie et avec ou sans sternotomie dans leurs antécédents.

En conclusion, notre étude montre que la chirurgie non élective, la re-sternotomie peu de temps après la chirurgie initiale, la douleur sévère au troisième jour postopératoire et le sexe féminin sont des prédicteurs indépendants du développement de la douleur thoracique chronique. La connaissance de ces prédicteurs peut être utile pour des études ultérieures, car les connaissances actuelles concernant l’étiologie, la prévention et le traitement de la douleur thoracique chronique sont encore trop limitées. Il est impératif de poursuivre les recherches, car la qualité de vie postopératoire d’une proportion importante de patients peut potentiellement être améliorée. En attendant, la douleur thoracique chronique devrait être discutée en préopératoire avec les patients à risque, afin qu’ils soient réellement informés des conséquences possibles de leur chirurgie à venir.

Remerciements

Nous remercions sincèrement Mme Madeleine E. Lemieux, du département d’oncologie pédiatrique, de l’Institut du cancer Dana-Farber, de l’Hôpital pour enfants de Boston et de l’École de médecine de Harvard, Boston, États-Unis, pour la révision linguistique de notre article.

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