La psychothérapie est-elle efficace ?
En 1952, Hans Eysenck a présenté un défi fondamental au domaine de la psychothérapie lorsqu’il a conclu que la recherche disponible ne soutenait pas l’efficacité de la psychothérapie. Il a spécifiquement fait valoir que la psychothérapie n’entraînait pas d’amélioration au-delà de ce qui se produisait avec la rémission spontanée naturelle. Il a fallu un quart de siècle de recherche sur les résultats de la thérapie avant que les preuves ne renversent de manière convaincante sa conclusion. Dans les années 1980, les données accumulées ont montré que la psychothérapie est généralement efficace pour un large éventail de troubles mentaux et pour un large éventail d’approches thérapeutiques. Smith et Glass (1977) ont réalisé la première méta-analyse de la recherche sur les résultats de la thérapie et ont trouvé une taille d’effet globale de 0,85 (Smith, Glass, & Miller, 1980). De nombreuses méta-analyses ont suivi, en fait suffisamment pour réaliser des méta-analyses de méta-analyses. Lipsey et Wilson (1993) ont examiné toutes les méta-analyses qu’ils ont pu localiser et ont déterminé que la taille d’effet moyenne était de 0,81. Lambert et Bergin (1994) ont effectué une analyse similaire et ont trouvé une taille d’effet moyenne de 0,82, tandis que Grissom (1996) a trouvé une taille d’effet globale de 0,75. Wampold (2001) a évalué les résultats de ces méta-analyses et d’autres et a conclu que « Une estimation ponctuelle raisonnable et défendable de l’efficacité de la psychothérapie serait de .80 … Cet effet serait classé comme un effet important dans les sciences sociales, ce qui signifie que le patient moyen recevant une thérapie se porterait mieux que 79% des patients non traités, que la psychothérapie représente environ 14% de la variance des résultats, et que le taux de réussite passerait de 31% pour le groupe de contrôle à 69% pour le groupe de traitement. En bref, la psychothérapie est remarquablement efficace » (italiques dans l’original ; pp. 70-71). L’examen actualisé de 2015 de Wampold et Imel des preuves concernant cette question a abouti à la même estimation ponctuelle de 0,80 (voir également Munder et al., 2019).
L’efficacité de la psychothérapie est substantielle par rapport à de nombreuses interventions médicales, psychopharmacologiques, éducatives, correctionnelles et autres services humains (Barlow, 2004 ; Leucht, Helfer, Gartlehner, & Davis, 2015 ; Meyer et al., 2001 ; Reed & Eisman, 2006). En fait, la taille de l’effet de la psychothérapie de d = 0,80 (qui se traduit par r = 0,37) dépasse celle de nombreux traitements médicaux courants. Par exemple, Meyer et al. (2001) ont trouvé que la corrélation entre un pontage coronarien pour une maladie cardiaque stable et la survie à 5 ans est de 0,08, entre un traitement antibiotique pour une douleur aiguë de l’oreille moyenne chez les enfants et une amélioration à 2-7 jours est de 0,07, et entre la prise d’aspirine et la réduction du risque de décès par crise cardiaque est de 0,02. Il s’agit là de tailles d’effet petites ou extrêmement petites (r = +0,10 est considéré comme un petit effet selon les directives de Cohen (1988)).
Une métrique populaire et facile à interpréter pour mesurer l’efficacité d’un traitement est le nombre nécessaire à traiter (NNT). Il s’agit du nombre de patients qui doivent être traités (par exemple, avec un médicament) pour qu’un patient en bénéficie par rapport aux patients d’un groupe témoin ne recevant pas le traitement (par exemple, recevant un placebo au lieu d’un médicament ; Laupacis, Sackett, & Roberts, 1988). Un médicament parfait aurait un NNT de 1,0, ce qui signifie qu’il suffit qu’un seul patient reçoive le médicament pour qu’un patient en bénéficie. Mais il se peut qu’il n’y ait pas de traitements parfaits et les contrôles par placebo ont souvent des effets positifs également. Par conséquent, les traitements très efficaces se situent généralement entre 2 et 4 et les cliniciens sont souvent satisfaits des valeurs NNT inférieures à 10 pour les traitements brefs de la maladie active (Kramer, 2008 ; Moore, 2009). Les antibiotiques peuvent constituer une exception car ils sont très efficaces dans de nombreux cas. L’un des traitements les plus efficaces de toute la médecine est celui des antibiotiques pour traiter la bactérie Helicobacter pylori qui provoque des ulcères gastriques ; ils ont un NNT de 1,1, ce qui signifie que si 11 personnes reçoivent le médicament, la bactérie sera éradiquée chez 10 d’entre elles.
De nombreux traitements médicaux ont malheureusement des valeurs NNT très importantes. Par exemple, la très faible corrélation entre la prise d’aspirine et la prévention du décès par crise cardiaque (r = 0,02) se traduit par un NNT de 127 (Wampold, 2007). Le médicament statine atorvastatine (Lipitor) pour réduire le cholestérol, le médicament le plus vendu de l’histoire pharmaceutique, s’est avéré avoir un NNT de 99,7 après 3,3 ans – 100 patients devraient prendre le médicament pendant 3,3 ans pour prévenir une crise cardiaque (Bandolier, 2008 ; Carey, 2008). Cela ne signifie pas que les traitements présentant des valeurs NNT très élevées ne sont pas indiqués dans de nombreux cas. Tant que les risques liés à la prise d’un médicament sont minimes (par exemple, l’incidence des hémorragies internes est faible chez les personnes prenant de l’aspirine) et que les coûts sont raisonnables (par exemple, l’aspirine est bon marché), le bénéfice de la prévention d’un nombre même très faible d’événements dévastateurs (par exemple, le décès par crise cardiaque) peut entraîner un équilibre positif entre les risques, les coûts et les bénéfices. Le bénéfice parfois limité de nombreux médicaments fortement commercialisés par rapport à leurs risques et à leurs coûts est cependant un sujet très controversé (par exemple, Goldacre, 2012 ; Healy, 2012 ; Whitaker & Cosgrove, 2015).
Contrairement aux valeurs NNT très importantes de nombreux médicaments, le NNT de la psychothérapie basé sur une taille d’effet de d = 0,80 est de 2,7, une valeur très faible indiquant un traitement très efficace. Cela signifie que 2,7 patients en psychothérapie devraient être traités avant que l’on puisse s’attendre à ce que l’un d’entre eux bénéficie du traitement (c’est-à-dire par rapport aux patients du groupe témoin). Bien que tous les patients en psychothérapie ne bénéficient pas d’une amélioration, ce chiffre se situe dans la fourchette des traitements considérés comme très efficaces. Les thérapeutes, les patients, les compagnies d’assurance et le grand public peuvent tous être assurés que la psychothérapie s’est avérée être un traitement très efficace qui se compare favorablement à de nombreuses autres interventions de soins de santé.
Bien que la présente discussion se concentre sur la psychothérapie individuelle, l’efficacité de la psychothérapie de groupe par rapport à la psychothérapie individuelle sera brièvement notée, car une méta-analyse récente a été menée qui aide à clarifier l’efficacité de chacune d’entre elles. Historiquement, les conclusions sont mitigées quant à la supériorité de la psychothérapie individuelle par rapport à la psychothérapie de groupe comme format de traitement. Mais une méta-analyse de 2016 a comparé l’efficacité des deux formats en utilisant des comparaisons intra-études, une amélioration importante par rapport aux comparaisons inter-études précédentes (Burlingame et al., 2016). Cette méta-analyse n’a trouvé aucune différence de résultat entre les formats de traitement individuel et de groupe. La taille de l’effet agrégé pour les deux formats de traitement était importante (Hedges g = 0,72), et il n’y avait pas de différences entre les formats dans les taux d’acceptation du traitement, d’abandon, de rémission ou d’amélioration. La plupart des études de cette méta-analyse se sont concentrées sur le traitement de la dépression et de l’anxiété, bien que plusieurs études aient examiné des problèmes médicaux, alimentaires, d’enfance et de toxicomanie. Étant donné que le nombre d’études examinant ces questions supplémentaires était plus faible, des recherches supplémentaires sont nécessaires. Néanmoins, cette méta-analyse permet d’appuyer les recommandations de traitement en groupe plutôt qu’en individuel pour les patients qui préfèrent ce format. En outre, étant donné la rentabilité accrue du traitement de groupe, ces résultats offrent des preuves importantes de l’efficacité et de l’efficience de la thérapie de groupe comme option de traitement.