DONNÉES D’IDENTIFICATION ET D’ANTÉCÉDENTS : Le patient est un homme caucasien de (XX) ans qui a été référé à cet établissement de (XX) où il a été admis pour une agressivité croissante envers sa famille. À l’heure actuelle, le patient est envisagé pour des services résidentiels pour adultes. Le patient vit avec sa famille adoptive depuis l’âge de (XX) et a fréquenté plusieurs foyers d’accueil avant d’aller vivre avec sa famille adoptive. Il a reçu un diagnostic de trouble envahissant du développement et de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité lorsqu’il était enfant. Il a été diagnostiqué comme souffrant d’un trouble envahissant du développement et d’un trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention dans son enfance. L’énurésie nocturne a été un problème chronique. Il a également eu des difficultés avec la fonction du langage expressif et réceptif et des difficultés d’articulation. Il a des antécédents de difficultés dans les situations sociales. Il a été hospitalisé dans un établissement pendant huit mois avant de venir ici. Il a été diagnostiqué dans l’établissement extérieur comme souffrant de troubles bipolaires, NOS. L’évaluation psychologique a permis de poser un diagnostic de retard mental et un QI de 70 a été déterminé. Pour plus d’informations, veuillez vous référer au dossier et à l’évaluation psychiatrique de l’établissement extérieur.
INTERVIEW PSYCHIATRIQUE : Le patient a été coopératif lors de l’entretien. Il a parlé avec un certain degré de trouble de l’élocution. Il a déclaré qu’il était ici depuis deux ans et qu’avant cela, il était allé dans l’établissement extérieur en raison d’un comportement colérique, y compris un comportement destructeur à la maison avec son père. Il a déclaré que son père vit avec sa belle-mère et ses trois sœurs. Le patient a déclaré, à ce stade, qu’il attend avec impatience le placement résidentiel. Il a déclaré avec fierté qu’il pratiquait des sports, en particulier le basket-ball, et qu’il espérait faire carrière dans ce sport. Il a déclaré que ses passe-temps étaient la cuisine et la lecture et a déclaré qu’il avait l’impression d’avoir mûri pendant son séjour ici et qu’il contrôlait mieux son tempérament. Il a dit que sa relation avec son père s’était améliorée et qu’il avait reçu quelques visites à domicile, mais qu’il ne voulait pas vivre à la maison. Il a nié avoir de l’appétit ou des troubles du sommeil importants à ce moment-là. Il a nié toute toxicomanie et toute dépression. Il a nié avoir des hallucinations ou des idées suicidaires ou homicides. Il a déclaré qu’il respectait son régime de médication : Abilify 5 mg le matin, Clozaril 200 mg trois fois par jour, Tenex 1 mg le matin et 2 mg l’après-midi, et carbonate de lithium 600 mg le matin et 900 mg le soir. Un taux de lithium de janvier était de 0,9 mEq/L. Il n’y avait aucun signe de processus psychotique dans sa pensée, et aucun contenu de pensée délirante n’était évident.
DIAGNOSES:
AXIS I:
1. Bipolaire, non spécifié par ailleurs.
2. Énurésie nocturne.
3. Trouble envahissant du développement, non spécifié par ailleurs selon les antécédents
4. TDAH selon les antécédents.
AXIS II : Déficience intellectuelle légère.
AXIS III : Pas de problèmes médicaux majeurs.
AXIS IV : Facteurs de stress passés – graves, perturbations précoces du développement. Facteurs de stress actuels – modérés, orientation prochaine possible vers un placement résidentiel.
AXIS V : GAF est actuellement de 60.
RECOMMANDATIONS : A ce stade, le patient est coopératif pour être orienté vers un placement résidentiel pour adultes. Le patient bénéficiera d’une psychothérapie de soutien continue et d’une orientation professionnelle, et pour le moment, il devrait rester sur son régime actuel, qui comprend la surveillance de sa NFS pendant le traitement au Clozaril.
Échantillon n°2
DATE DE LA CONSULTATION : MM/JJ/AAAA
Médecin référent : John Doe, MD
Raison de la consultation : évaluation psychiatrique pour suivi.
DONNEES D’IDENTIFICATION : La patiente est une femme de (XX)ans qui a été admise dans cet établissement par transfert depuis un établissement extérieur. La patiente était initialement dans l’unité de médecine psychiatrique et a ensuite été transférée à l’étage médical en raison d’un retard de croissance. Les antécédents médicaux de la patiente sont significatifs : angine, ostéoporose, douleurs chroniques, BPCO et anorexie. Le patient a connu des périodes d’anxiété accrue et a également présenté une faible consommation de nourriture, un faible niveau d’énergie et des difficultés à dormir. La vision était également altérée avec un élément de comportement de type suspicieux et paranoïaque. La patiente est sous lorazépam 0,5 mg b.i.d. Elle est également sous Remeron 15 mg la nuit. La patiente aurait, par moments, quelques épisodes de dépression. La patiente était sous Valium dans le passé, ce traitement a été interrompu et elle a commencé à prendre de l’Ativan.
HISTOIRE PSYCHIATRIQUE PASSE : Antécédents d’hospitalisation psychiatrique. Le patient avait quelques anxiétés et une dépression majeure et un déclin cognitif.
HISTOIRE MÉDICALE DU PASSEUR : Voir l’histoire de la maladie actuelle.
ALLERGIES : PÉNICILLINE ET SULFA.
MÉDICAMENTS : Macrodantin, Roxicodone, MiraLax, lorazepam, aspirine, Protonix et Lovenox.
EXAMEN PHYSIQUE : SIGNES VITAUX : tension artérielle 130/76, respirations 18, pouls 88 et température 98,4 degrés.
HISTOIRE PERSONNEL ET SOCIAL : La patiente est née en (XX) et vit en (XX) avec deux fils. Elle a grandi à (XX). Pas d’antécédents psychiatriques familiaux connus. Il y a quelques antécédents de toxicomanie.
Examen de l’état mental : Il s’agit d’une personne de (XX) ans qui semble d’âge déclaré, allongée dans son lit. Le patient a été coopératif pendant l’entretien. Le débit de la parole était normal. Le processus de pensée était orienté vers un but. Pas d’hallucination auditive ou visuelle. Un peu de prudence mais pas de pensées délirantes systématisées. Aucune pensée suicidaire ou homicide. Le patient était alerte et orienté x3 avec quelques difficultés de mémoire, d’attention et de concentration. Il y avait une certaine conscience limitée des événements actuels, capable d’identifier deux objets ou plus, vocabulaire passable.
IMPRESSION DIAGNOSTIQUE:
Axe I:
1. Trouble du délire, superposé.
2. Trouble de la démence.
3. Trouble anxieux, non spécifié autrement.
Axe II : différé.
Axe III : voir section médicale.
Axe IV : problème de santé actuel.
Axe V : évaluation globale du fonctionnement de 50.
RECOMMANDATIONS : Le patient est un homme de (XX)ans qui a été admis dans cet établissement. Le patient a présenté des épisodes accrus d’anxiété. À l’heure actuelle, étant donné la présentation actuelle du patient et la réponse partielle à l’Ativan, donc, recommandé d’augmenter l’Ativan à 2,5 mg p.o. b.i.d.
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