Examen extra-buccal

Les signes et les symptômes sont essentiels pour identifier l’étiologie et surveiller la progression de la maladie pour laquelle le patient cherche un traitement. Chaque patient doit être évalué par un examen extra-oral et intra-oral.

La présence de tuméfactions au niveau du cou n’est pas une découverte rare, notamment chez les patients atteints d’infections buccales ou de tumeurs malignes. Le drainage lymphatique des sites de la cavité buccale se fait principalement vers les ganglions lymphatiques sous-mentaux et submandibulaires, bien que d’autres ganglions lymphatiques régionaux puissent être impliqués. La lymphadénopathie secondaire à une infection est généralement caractérisée par des ganglions mobiles et sensibles. Les patients atteints de cancer de la bouche présentent généralement une hypertrophie ganglionnaire non sensible, avec des ganglions fermes ou durs à la palpation et à la fixation (immobilité).

La pathologie des principales glandes salivaires est mieux détectée par une palpation attentive de la peau préauriculaire pour les maladies liées à la parotide (voir la deuxième image ci-dessous). La palpation extraorale des glandes submandibulaires et sublinguales peut souvent révéler une hypertrophie et une sensibilité ; cependant, la palpation bimanuelle est fréquemment plus efficace.

La chaîne cervicale antérieure des ganglions lymphatiques est fréquemment impliquée à la fois dans les affections buccales inflammatoires et les maladies métastatiques. Les modifications ganglionnaires sont palpables tout le long du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Les masses parotidiennes (surtout dans le lobe superficiel) peuvent être détectées par palpation digitale.

Les douleurs myofasciales et de l’articulation temporomandibulaire (ATM) sont fréquemment rencontrées chez les patients. Tous les patients doivent être examinés pour une éventuelle asymétrie faciale et une limitation de l’ouverture, de la déviation ou de la garde. L’articulation temporo-mandibulaire est palpée pour vérifier sa fonction et sa sensibilité, la bouche fermée, avec le premier et le deuxième doigt sur l’articulation. On demande ensuite au patient d’ouvrir et de fermer la bouche à plusieurs reprises pour évaluer la présence d’une crépitation, d’un cliquetis ou d’un claquement symptomatique. Ceux-ci peuvent également être détectés en plaçant les extrémités du cinquième doigt dans les conduits auditifs externes (voir l’image ci-dessous).

Tous les muscles de la mastication doivent être palpés pour détecter une éventuelle sensibilité pendant le serrage des dents et au repos (en particulier le masséter et le temporal qui peuvent être palpés de manière extraorale). Pendant l’examen, il est important de demander au patient de signaler toute zone particulière de douleur (points gâchettes).L’attache mandibulaire des muscles temporal et ptérygoïdien médial est généralement palpée en insérant le deuxième doigt dans le vestibule maxillaire postérieur.

Les crépitations, les claquements et les craquements des articulations temporomandibulaires peuvent être détectés en plaçant l’extrémité des petits doigts dans les conduits auditifs externes et en demandant au patient d’effectuer une série de mouvements mandibulaires excursifs. Un stéthoscope placé en avant du pavillon de l’oreille peut être utile.

Les deux lèvres doivent être examinées visuellement et par palpation. Le bord vermillon est généralement lisse et souple (voir l’image ci-dessous).

Les bords vermillon des lèvres doivent être lisses et souples. Demandez aux patientes d’enlever tout rouge à lèvres, qui pourrait masquer les changements de surface sous-jacents.

Examen intrabuccal

Comme toute autre partie de l’examen physique, l’examen intrabuccal doit être effectué de manière systématique. Pour de nombreux prestataires de soins, l’examen de la cavité buccale est une compétence clinique qui ne s’acquiert que par la répétition. Un éclairage adéquat est une composante essentielle d’un bon examen buccal. Les cabinets dentaires sont équipés pour de tels examens ; cependant, les praticiens médicaux qui n’utilisent pas normalement des lampes d’examen fixes ou montées sur la tête peuvent être obligés de se fier à des lampes de poche à main ou à une lampe-stylo, complétées par l’éclairage ambiant de la pièce.

Si les patients portent des prothèses amovibles, celles-ci doivent être retirées pour effectuer un examen intra-oral complet. Les prothèses dentaires doivent être évaluées pour l’ajustement, l’apparence générale et l’hygiène.

Chaque structure anatomique doit être inspectée visuellement et palpée ; les lésions éventuelles doivent être évaluées en ce qui concerne la taille, l’étendue, l’épaisseur, la texture, la couleur, la consistance et la sensibilité. La muqueuse buccale a traditionnellement été décrite comme étant de couleur rose saumon ; cependant, une grande variation existe en fonction de la race, de la vascularisation et de la kératinisation.

Muqueuse labiale

Inversez les lèvres et inspectez la muqueuse labiale (supérieure et inférieure) (voir l’image ci-dessous).

La muqueuse labiale est généralement lisse et luisante. Si la muqueuse est sèche, des sécrétions muqueuses ponctuelles provenant des glandes salivaires mineures peuvent devenir apparentes.

Chez les individus en bonne santé, la muqueuse labiale apparaît comme lisse, douce et bien lubrifiée par les glandes salivaires mineures. L’anxiété concernant l’examen (« syndrome de la blouse blanche ») peut entraîner une hyposalivation transitoire. Dans ce cas, la muqueuse peut devenir collante au toucher. Les glandes salivaires mineures de la lèvre inférieure sont souvent palpables. La lèvre inférieure est fréquemment soumise à des blessures qui peuvent provoquer un traumatisme des conduits des glandes salivaires mineures, entraînant la formation d’une mucocèle, une lésion le plus souvent trouvée dans la muqueuse labiale inférieure/lèvre.

Muqueuse buccale

L’examen de la muqueuse buccale est plus facilement réalisé en demandant au patient d’ouvrir partiellement la bouche, suivi d’un étirement de la muqueuse buccale avec un miroir buccal ou un abaisse-langue. L’orifice de la glande parotide (c’est-à-dire le canal de Stensen) peut être trouvé sous la forme d’une petite masse ponctuée de tissus mous sur la muqueuse buccale adjacente aux premières molaires permanentes.

Certains patients peuvent présenter de légères lignes dentelées gris-blanc sur la muqueuse buccale qui disparaissent avec l’étirement de la muqueuse (leucœdème). Les granules de Fordyce sont une autre observation fréquente de la muqueuse buccale ou de la muqueuse labiale. Ceux-ci représentent des glandes sébacées ectopiques.

Leucoedème de la muqueuse buccale. L’aspect blanc laiteux de la muqueuse représente un œdème tissulaire et disparaît lorsque la muqueuse est étirée.

Linea alba (« ligne blanche ») est également souvent observée sur la muqueuse buccale à la suite d’un traumatisme chronique contre les dents. La linea alba se manifeste par une strie blanche horizontale le long de la muqueuse buccale au niveau du plan occlusal de manière bilatérale.

La linea alba de la muqueuse buccale gauche au niveau du plan occlusal. L’orifice du canal de Stensen est supérieur à la linea alba, adjacent à la première molaire permanente maxillaire. Une palpation douce de la glande parotide entraîne l’expression de la salive séreuse du canal.

La salive doit pouvoir être exprimée par le canal ; cependant, un massage extraoral de la glande peut être nécessaire. La salive doit être claire et aqueuse, et le patient ne doit pas ressentir d’inconfort lors de la procédure. Comme pour les lèvres, la muqueuse buccale doit également être bien lubrifiée par la salive. Des glandes salivaires mineures et des granules de Fordyce peuvent conférer une texture granuleuse à la muqueuse buccale.

La langue et le plancher de la bouche

Toutes les surfaces de la langue doivent être examinées, y compris le dos, les côtés et la langue ventrale. La surface dorsale de la langue est plus facilement visualisée en demandant au patient de faire saillir la langue et d’essayer de toucher le bout du menton. On peut aussi saisir le bout de la langue avec les doigts et une gaze de 2 X 2 pouces. La surface dorsale de la langue est uniformément couverte de nombreuses papilles filiformes, comme illustré ci-dessous. Intercalées parmi les papilles filiformes, on trouve des dizaines de papilles fongiformes en forme de champignon, dont chacune contient un ou plusieurs bourgeons gustatifs, comme illustré ci-dessous.

La surface dorsale de la langue est un mélange de papilles filiformes fines et kératinisées, intercalées avec des papilles fongiformes roses en forme de champignon.

Chacune des papilles fungiformes en forme de champignon rose est associée à plusieurs papilles gustatives.

Les papilles circonvallées sont à la jonction des deux tiers antérieurs et du tiers postérieur de la langue. Ces structures sont normalement au nombre de 8 à 12 et sont disposées en forme de V en avant du foramen cecum, une dépression peu profonde qui représente un vestige de développement du canal thyroglosse. Comme les papilles fungiformes, les papilles circonvallées contiennent également de nombreux bourgeons gustatifs.

La langue vernie ou velue est caractérisée par des papilles filiformes hyperplasiques et une accumulation de kératine due à une rétention accrue et à une exfoliation réduite secondaire à la déshydratation. Les patients peuvent se plaindre d’une mauvaise haleine et même de bâillements surtout si l’enduit est localisé sur la partie postérieure de la langue près des papilles circonvallées.

La fissuration de la face dorsale de la langue a été décrite chez des patients ayant la bouche sèche ou des patients syndromiques (ex, trisomie 21) ; cependant, la présence de fissures n’a aucune signification clinique dans la grande majorité des cas.

L’atrophie de la surface dorsale de la langue peut être secondaire à des carences nutritionnelles, à certains médicaments (par exemple, l’hydroxyurée), à une candidose érythémateuse et à d’autres maladies muco-cutanées. En plus de l’inconfort, les patients signalent souvent une altération des sensations gustatives.

Les papilles foliacées sont des structures présentes sur l’aspect postéro-latéral de la langue et contiennent des papilles gustatives supplémentaires. Elles peuvent être souvent confondues avec des tissus anormaux car elles peuvent varier en taille et en apparence.

Les bords latéraux de la langue peuvent être examinés en saisissant le bout de la langue avec une éponge de gaze, en l’étendant et en la faisant tourner latéralement. Les bords latéraux de la langue ne sont pas recouverts d’un grand nombre de papilles. La muqueuse est plus érythémateuse et, à mesure que l’on se déplace plus postérieurement le long du bord latéral de la langue, les fissures verticales deviennent plus proéminentes. Des collections de tissus de couleur muqueuse avec une surface bosselée peuvent être trouvées à la base de la langue. Ce tissu lymphoïde accessoire (amygdale linguale) est un composant de l’anneau de Waldeyer et peut s’hypertrophier en présence d’une infection ou d’une inflammation locale.

Le bord latéral de la langue présente parfois quelques ondulations verticales associées, mais il peut apparaître lisse et luisant. Les amygdales linguales à la base postéro-latérale de la langue représentent l’extension antérieure de l’anneau de Waldeyer. Ces tissus peuvent devenir hypertrophiés secondairement à une inflammation, une infection ou une néoplasie.

La surface ventrale de la langue est plus facilement visualisée en demandant au patient de toucher la pointe de la langue au palais. La vascularisation sublinguale est souvent proéminente, notamment chez les personnes âgées. On peut fréquemment observer des franges de tissu, la plica sublingualis, qui s’étendent à partir de la surface ventrale de la langue, comme illustré ci-dessous. Le plancher de la bouche, semblable à la muqueuse buccale, est de couleur rose saumon. Les orifices des glandes submandibulaires (c’est-à-dire les canaux de Wharton) sont présents sous la forme de 2 papilles médianes de part et d’autre du frein lingual, illustrées ci-dessous.

Le frein lingual est la principale attache des tissus mous de la langue au plancher de la bouche. Un attachement excessif du frénum peut entraîner des troubles de la parole.

Les ostia des canaux de Wharton, qui sont situés à la base du fréneau lingual, apparaissent comme deux structures ponctuées bilatérales. La salive muqueuse peut être exprimée à partir des conduits lors de la palpation bimanuelle des glandes submandibulaires.

La salive s’accumule fréquemment dans le plancher de la bouche pendant un examen oral. Cette salive accumulée est retirée le plus facilement avec une gaze. Une palpation bimanuelle ultérieure des glandes submandibulaires et sublinguales doit permettre l’expression de la salive provenant des canaux de Wharton. Cette salive est généralement plus visqueuse que celle provenant des glandes parotides en raison du pourcentage plus élevé de salive muqueuse.

La surface ventrale/latérale de la langue et le plancher de la bouche sont tous deux des sites fréquents du cancer de la bouche. Une biopsie incisionnelle reste l’étalon-or pour exclure une dysplasie ou un carcinome épidermoïde invasif.

Palais dur

Le palais est divisé en palais mou postérieurement et palais dur antérieurement. L’inspection visuelle directe du palais dur est accomplie plus facilement avec l’utilisation d’un miroir intraoral. Le palais dur, semblable à la gencive attachée, est normalement moins rose que les autres sites de la muqueuse buccale en raison de sa kératinisation accrue (voir image ci-dessous). Le palais dur antérieur est recouvert de nombreuses crêtes ou rugueuses fibreuses, (voir la deuxième image ci-dessous) et de nombreux individus peuvent présenter une papille incisive médiane proéminente en avant (l’ouverture du canal incisif).

La muqueuse palatine dure est caractérisée par un épithélium kératinisé et recouverte d’une série de crêtes ou rugueuses fibreuses. La muqueuse recouvre plusieurs glandes salivaires mineures.

Notez la papille incisive de ligne médiane en arrière des incisives maxillaires. Ceci représente la face inférieure du canal nasopalatin et recouvre un important faisceau neurovasculaire qui alimente le palais dur antérieur.

Les glandes salivaires mineures sont abondantes dans le palais dur ; pour cette raison, une incidence élevée de néoplasmes mineurs des glandes salivaires, à la fois bénins et malins, est trouvée dans cette localisation.

Palais mou et oro-pharynx

Contrairement au palais dur, le palais mou est non kératinisé et de couleur rose saumon. Il est facilement visible à l’examen direct en appuyant sur la langue postérieure avec un abaisse-langue et en demandant au patient de dire « Ahhh ». La déviation du palais mou d’un côté ou de l’autre peut indiquer un problème neurologique ou un néoplasme occulte. Une fois que la langue postérieure a été déprimée et que le patient a soulevé le palais mou, l’examen du pharynx oral est possible. Cet examen peut parfois être compliqué chez les patients qui ont un réflexe nauséeux hyperactif ; cependant, dans ces cas, le réflexe nauséeux peut être supprimé par l’utilisation d’anesthésiques topiques. Les piliers amygdaliens sont plus facilement visualisés en déplaçant la langue latéralement avec un abaisse-langue.

Le palais mou n’est généralement pas kératinisé et est plus vasculaire que le palais dur, ce qui crée la couleur rouge plus foncée.

Les cryptes amygdaliennes sont très vascularisées et apparaissent plus érythémateuses que les tissus environnants. Les patients présentent souvent des accumulations de cellules épithéliales desquamées, de nourriture et d’autres débris présents dans les cryptes amygdaliennes, ce qui peut entraîner une sensation de grattage dans la gorge et une halitose. Le tissu lymphoïde accessoire sur la partie postérieure du pharynx oral (adénoïdes) est normal et apparaît sous la forme de papules muqueuses pâles et irrégulières. Ces tissus peuvent grossir en présence d’une inflammation ou d’une infection. Les altérations du pharynx oral ne sont pas rares, en particulier lors d’infections virales orales (ex : herpangine ; maladie des mains, des pieds et de la bouche).

Gingivales

Les gingivales sont examinées plus facilement avec la bouche partiellement fermée et les lèvres rétractées avec les doigts, un abaisse-langue ou des écarteurs de lèvres en plastique. La gencive attachée (c’est-à-dire la gencive adjacente aux couronnes des dents) est kératinisée et apparaît plus pâle que les autres muqueuses buccales (voir la première image ci-dessous). Ce tissu est généralement ferme, pointillé et fermement attaché à l’os sous-jacent. La muqueuse alvéolaire s’étend de la gencive attachée au vestibule. Contrairement aux gencives attachées, la muqueuse alvéolaire n’est pas kératinisée (voir la deuxième image ci-dessous). Les gencives attachées sont fréquemment pigmentées, leur intensité étant quelque peu proportionnelle à la présence d’une pigmentation cutanée ; en revanche, la muqueuse alvéolaire est rarement pigmentée (voir la troisième image ci-dessous).

La gencive attachée adjacente aux dents est kératinisée et étroitement liée à l’os. La gencive saine est pointillée et ressemble à une écorce d’agrume (peau d’ orange).

La muqueuse alvéolaire s’étend de la jonction mucogingivale pour recouvrir le pli mucobuccal. Elle n’est pas kératinisée et apparaît souvent plus foncée que la muqueuse alvéolaire.

Les personnes de couleur présentent fréquemment une pigmentation intrabuccale, y compris la gencive attachée. La quantité de pigmentation est généralement proportionnelle à la quantité de pigmentation cutanée. Lorsqu’elle est présente, la pigmentation raciale est bilatérale.

Les altérations de l’aspect clinique des gencives peuvent être un indicateur de gingivite ou d’une maladie systémique. La cause la plus fréquente de l’érythème gingival est une mauvaise hygiène dentaire. Les dépôts de plaque dentaire et de tartre entraînent une inflammation gingivale et, s’ils ne sont pas éliminés, une atteinte des structures de soutien sous-jacentes des dents. La présence de la plaque dentaire et du tartre retenus sert également de nid à un certain nombre de lésions gingivales réactives (par exemple, le granulome pyogénique). La gencive est également le site initial d’apparition de maladies muco-cutanées (telles que le lichen plan, la pemphigoïde muqueuse, le pemphigus vulgaire).

Dentition

L’examen des dents doit être la dernière partie de l’examen buccal. La dentition pédiatrique ou primaire comprend un total de 20 dents (2 molaires, 1 canine et 2 incisives par quadrant). La dentition adulte, ou secondaire, comprend 32 dents (3 molaires, 2 prémolaires, 1 canine et 2 incisives par quadrant).

Un certain nombre de défauts de développement des dents peuvent être apparents. L’anodontie partielle est un phénomène courant, qui concerne surtout les incisives latérales maxillaires. Des dents surnuméraires (par exemple, des mésiodens) peuvent également être notées. Les dents manquantes et les dents surnuméraires se retrouvent fréquemment dans une variété de troubles héréditaires (par exemple, le syndrome de Gardner, le syndrome digital bucco-facial). Les caries grossières des surfaces occlusales (de morsure) des dents apparaissent généralement sous forme de cavités décolorées et représentent les séquelles d’une mauvaise hygiène buccale. Les caries touchant les surfaces interproximales (c’est-à-dire le contact entre les dents) peuvent ne pas être cliniquement apparentes sans l’aide de radiographies intra-buccales. Les caries cervicales (caries situées sur les bords gingivaux des dents adjacentes à la gencive attachée) peuvent être la première manifestation de la sécheresse buccale. Les caries de surface radiculaire sont également fréquemment observées chez les patients gériatriques présentant une récession gingivale

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