Il a fallu beaucoup de temps et des preuves cohérentes pour approuver le rôle de stadification du curage ganglionnaire pelvien étendu (PLND) dans le cancer de la prostate (PCa). La faible performance de l’imagerie conventionnelle et fonctionnelle dans l’identification du statut ganglionnaire préopératoire a contribué à faire du PLND étendu la procédure de stadification ganglionnaire la plus précise dans le PCa 1.

Les directives actuellement disponibles recommandent un modèle standard de PLND étendu qui inclut les ganglions lymphatiques externes, iliaques internes et obturateurs 2-4 ; cependant, d’où vient le besoin d’un modèle plus étendu ? Les données d’observation suggèrent qu’un gabarit PLND étendu standard intercepte ~75% de tous les sites d’atterrissage anatomiques 4. L’extension du gabarit anatomique par l’ajout de stations ganglionnaires à proximité minimiserait davantage le risque de manquer des ganglions lymphatiques positifs ; cependant, il a déjà été démontré qu’une mise en scène plus précise (c’est-à-dire un gabarit plus étendu) pourrait se faire au prix d’un temps d’opération plus long et d’un risque plus élevé de complications liées à la procédure 1.

Avant de célébrer ce modèle super étendu comme sûr et efficace, cependant, au moins trois points doivent être considérés. Premièrement, ces résultats ont été obtenus par un groupe de chirurgiens compétents ayant une longue expérience de la dissection ganglionnaire pelvienne anatomique. Il ne faut pas tenir pour acquis que ce gabarit entre les mains d’autres chirurgiens n’entraînerait aucune complication supplémentaire, en particulier pendant la courbe d’apprentissage.

Deuxièmement, >80% des hommes soumis au gabarit super étendu n’avaient pas de ganglions positifs en dehors des limites du gabarit étendu standard, ce qui indique un surtraitement possible chez une proportion substantielle d’hommes. Notamment, la PLND étendue dans cette étude a été proposée apparemment sans stratification préalable du risque d’envahissement ganglionnaire préopératoire.

Troisièmement, en conséquence, la sélection des patients a un rôle à jouer. En d’autres termes, la PLND super-étendue est-elle appropriée pour chaque patient ? L’utilisation des outils de stratification du risque disponibles dans la pratique clinique quotidienne permet un processus de décision plus précis ; c’est le cas pour le nomogramme de Briganti concernant la nécessité de réaliser une PLND étendue 6. Une approche similaire pourrait-elle être utilisée dans le cadre d’un modèle super étendu pour identifier les meilleurs candidats ? Récemment, Gandaglia et al. 7 ont analysé les données de 471 hommes atteints de CPa à haut risque traités par prostatectomie radicale et un PLND super étendu incluant les ganglions iliaques communs et pré-sacrés afin d’identifier les hommes qui ont réellement besoin d’un tel PLND super étendu. Il est intéressant de noter que, bien qu’il n’ait pas été spécifiquement conçu pour cette tâche, le nomogramme de Briganti a pu fournir une stratégie de sélection des patients : seuls 5 % des patients présentant un risque N+ dérivé du nomogramme de <30 % avaient des ganglions iliaques communs et pré-sacrés positifs, ce qui indique que le modèle de PLND super étendu devrait peut-être être envisagé exclusivement chez les hommes présentant un risque N+ ≥30 %.

En conclusion, une évaluation critique du gabarit PLND super-extension de stadification serait la bienvenue, permettant de sélectionner les bons candidats, et un bon équilibre entre la stadification précise et le risque de complications liées au traitement.

• 1 Fossati N, Willemse P-PM, Van den Broeck T et al. Les avantages et les inconvénients de différentes étendues de dissection des ganglions lymphatiques pendant la prostatectomie radicale pour le cancer de la prostate : une revue systématique. Eur Urol 2017 ; 72 : 84-109

• 2 Santis D, Henry A, Joniau S et al. Cancer de la prostate EAU ESTRO SIOG Guidelines on 2017.

• 3 Mattei A, Fuechsel FG, Bhatta Dhar N et al. Le gabarit des sites d’atterrissage lymphatiques primaires de la prostate doit être revisité : résultats d’une étude de cartographie multimodale. Eur Urol 2008 ; 53 : 118-25

• 4 Joniau S, Van den Bergh L, Lerut E et al. Cartographie des métastases ganglionnaires pelviennes dans le cancer de la prostate. Eur Urol 2013 ; 63 : 450-8

• 5 Maderthaner L, Furrer MA, Studer UE, Burkhard FC, Thalmann GN, Nguyen DP. Un modèle de dissection ganglionnaire plus étendu lors d’une prostatectomie radicale détecte les métastases dans la région iliaque commune et dans la fosse de Marcille. BJU Int 2018 ; 121 : 725-31

• 6 Briganti A, Larcher A, Abdollah F et al. Nomogramme actualisé prédisant l’envahissement ganglionnaire chez les patients atteints de cancer de la prostate subissant une dissection ganglionnaire pelvienne étendue : l’importance essentielle du pourcentage de carottes positives. Eur Urol 2012 ; 61 : 480-7

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