Recommandations pour des catégories spécifiques de procédures

La prophylaxie est indiquée pour toutes les procédures non classées comme propres. Comme qualifié précédemment, certains facteurs de risque justifient l’utilisation de la prophylaxie pour les procédures propres également. Les recommandations suivantes sont fournies pour des procédures spécifiques. Un rapport récent sur les normes de qualité qui qualifie davantage la force des recommandations en fonction de la qualité des preuves à l’appui disponibles est également utile.4

Procédures cutanées et des tissus mous superficiels

La prophylaxie n’est pas indiquée pour les procédures cutanées et des tissus mous superficiels. Pour les patients présentant deux facteurs de risque significatifs ou plus (tableau 2), la prophylaxie est acceptable mais pas fortement indiquée. Les plaies traumatiques nécessitent de prendre en compte le statut de la vaccination antitétanique du patient. Bien qu’une dose unique d’antibiotique soit acceptable, le nettoyage mécanique et le respect des directives pour la gestion ouverte des plaies créées plus de 12 heures avant le traitement sont les éléments essentiels de la prophylaxie.

Interventions au niveau de la tête et du cou

Pour les interventions impliquant une entrée dans l’oropharynx ou l’œsophage, la couverture des cocci aérobies est indiquée. Il a été démontré que la prophylaxie réduit l’incidence d’une infection grave de la plaie d’environ 50 %.18,19 La prophylaxie à base de pénicilline ou de céphalosporine est efficace. La céfazoline est couramment utilisée. La prophylaxie n’est pas indiquée pour les procédures dentoalvéolaires, bien que la prophylaxie soit justifiée chez les patients immunodéprimés subissant ces procédures.

Procédures neurochirurgicales

Les études évaluant l’efficacité de l’antibioprophylaxie dans les procédures neurochirurgicales ont montré des résultats variables. Les données de soutien ont récemment été revues.18,20 Néanmoins, la prophylaxie est actuellement recommandée pour les procédures de craniotomie et de shunt. La prophylaxie cible S. aureus ou Staphylococcus epidermidis. Divers régimes ont été évalués, allant de l’association de céfazoline et de gentamicine (Garamycin) au traitement monothérapeutique par céfazoline, vancomycine, pipéracilline (Pipracil, Zosyn) et cloxacilline (Cloxapen, Tegapen). Aucun régime particulier n’a été clairement démontré comme étant supérieur. Jusqu’à ce que d’autres données soient disponibles, le traitement avec la céfazoline est considéré comme approprié.

Procédures thoraciques générales

La prophylaxie est utilisée de manière routinière pour presque toutes les procédures thoraciques, malgré le manque de preuves de soutien disponibles (la plupart des preuves sont basées sur des études de résection pulmonaire pour le cancer du poumon).21,22 En général, la force de la recommandation est proportionnelle à la probabilité de rencontrer un nombre élevé de micro-organismes pendant la procédure. La résection pulmonaire en cas d’obstruction partielle ou complète des voies respiratoires est une intervention pour laquelle la prophylaxie est clairement justifiée. De même, la prophylaxie est fortement recommandée pour les procédures impliquant une entrée dans l’œsophage. Bien que la gamme de micro-organismes rencontrés lors des procédures thoraciques soit étendue, la plupart sont sensibles à la céfazoline, qui est l’agent recommandé.

Procédures cardiaques

La prophylaxie contre S. aureus et S. epidermidis est indiquée pour les patients subissant des procédures cardiaques. Bien que le risque d’infection soit faible, la morbidité d’une médiastinite ou d’une infection de la plaie sternale est grande. De nombreuses études ont évalué des régimes antibiotiques à base de pénicilline, de céphalosporines de première génération, de céphalosporines de deuxième génération ou de vancomycine.23,24 Bien que la prophylaxie soit efficace, la supériorité claire d’un régime particulier n’a pas été démontrée. Dans certains cas, les résultats dépendaient de l’établissement, avec des taux exceptionnellement élevés de S. aureus ou de S. epidermidis résistant à la méthicilline. En dépit de ces exceptions, la céfazoline est un agent approprié. Il est particulièrement important de noter que le pontage cardio-pulmonaire réduit l’élimination des médicaments, de sorte que des doses peropératoires supplémentaires ne sont généralement pas nécessaires.

La durée optimale de la prophylaxie reste un sujet débattu, de nombreux cliniciens préconisant une prophylaxie de plus de 24 heures, ou jusqu’à ce que les lignes invasives et les tubes thoraciques soient retirés. La plupart des chirurgiens poursuivent le traitement pendant au moins 24 heures. La couverture jusqu’à ce que toutes les lignes et les tubes soient retirés n’est pas recommandée ou soutenue par des données.4

Procédures du tractus gastro-intestinal

La prophylaxie est recommandée pour la plupart des procédures gastro-intestinales. Le nombre d’organismes et la proportion d’organismes anaérobies augmentent progressivement le long du tractus gastro-intestinal, de sorte que la recommandation dépend du segment du tractus gastro-intestinal pénétré pendant la procédure. Le risque intrinsèque d’infection associé aux interventions dans l’estomac, le duodénum et l’intestin grêle proximal est assez faible et ne justifie pas une recommandation systématique de prophylaxie. Cependant, la prédominance de la pratique clinique implique des circonstances particulières qui modifient cette recommandation. Tout contexte associé à une diminution de l’acidité gastrique est associé à une augmentation marquée du nombre de bactéries et du risque d’infection de la plaie.4 Par conséquent, l’utilisation antérieure d’antiacides, de bloqueurs d’histamine ou d’un inhibiteur de la pompe à protons qualifie le patient pour une prophylaxie. La prophylaxie est également indiquée pour les procédures traitant les saignements gastro-intestinaux supérieurs. La stase entraîne également une augmentation du nombre de bactéries, de sorte que la prophylaxie est justifiée dans les procédures visant à corriger l’obstruction. En outre, le risque intrinsèque d’infection chez les patients souffrant d’obésité morbide et de malignité avancée est suffisamment élevé pour justifier une prophylaxie dans ces cas. Bien que la flore locale soit altérée chez ces patients, la céfazoline fournit une prophylaxie adéquate et est l’agent recommandé.

Les interventions colorectales présentent un risque intrinsèque d’infection très élevé et justifient une forte recommandation de prophylaxie. Plusieurs études ont démontré son efficacité, les taux d’infection passant de plus de 50 % à moins de 9 %.3,25-27 Le spectre antibiotique vise les aérobies gram-négatifs et les bactéries anaérobies. Différentes stratégies utilisant des antibiotiques administrés par voie parentérale ou entérale sont utilisées, mais toutes les stratégies sont basées sur l’utilisation d’une préparation mécanique des intestins avec des purgatifs tels que le polyéthylène glycol, le mannitol ou le citrate de magnésium, administrés par voie orale, et des lavements.

Ce prétraitement diminue le volume des selles mais ne diminue pas la concentration de bactéries dans les selles. En fait, le risque d’infection avec la préparation mécanique seule est encore supérieur à 25 à 30 pour cent.26,27 Par conséquent, une prophylaxie supplémentaire est recommandée. Les options comprennent soit une prophylaxie intraluminale (orale) visant les bactéries aérobies et anaérobies (administrée la veille de l’opération), soit l’administration parentérale d’antibiotiques de même activité immédiatement avant l’opération.28 En général, l’ajout d’antibiotiques intraluminaux réduit le risque d’infection à environ 9 pour cent ou moins, ce qui est similaire au risque associé à l’administration parentérale seule.

Les essais comparant la préparation intraluminale seule à la préparation intraluminale plus l’administration parentérale ont donné des résultats mitigés. La pratique courante parmi les chirurgiens colorectaux aux États-Unis utilise à la fois la prophylaxie intraluminale et parentérale, le médicament parentéral étant administré immédiatement avant l’opération.29

Divers régimes intraluminaux semblent avoir des efficacités similaires. Un régime recommandé consiste en l’administration d’érythromycine base et de néomycine à 13 heures, 14 heures et 23 heures (1 g de chaque médicament par dose) la veille d’une intervention prévue à 8 heures. Les heures d’administration sont décalées en fonction de l’heure prévue du début de l’intervention, la première dose étant administrée 19 heures avant la chirurgie. Le métronidazole peut être substitué à l’érythromycine, et la kanamycine (Kantrex) peut être substituée à la néomycine. Si une prophylaxie parentérale est souhaitée, une céphalosporine de deuxième génération ayant une activité contre les organismes anaérobies est recommandée. Le céfotétan et la céfoxitine sont tout aussi efficaces.

En résumé, les recommandations pour la prophylaxie des interventions colorectales sont les suivantes : (1) un nettoyage mécanique commençant la veille de l’opération, généralement poursuivi jusqu’à ce que les effluents soient clairs (ou jusqu’à quatre à six heures avant le début de l’opération) ; (2) de la néomycine et de l’érythromycine base, 1 g de chaque médicament par voie orale à 13 h, 14 heures et 23 heures la veille de l’opération (ou à partir de 19 heures avant l’heure prévue du début de l’intervention), et (3) administration intraveineuse de céfotétan ou de céfoxitine dans les 30 minutes suivant l’heure de l’incision.

La prophylaxie est également recommandée pour l’appendicectomie. Bien que le risque intrinsèque d’infection soit faible pour une appendicite non compliquée, l’état préopératoire de l’appendice du patient n’est généralement pas connu. Le céfotétan ou la céfoxitine sont des agents acceptables. Le métronidazole associé à un aminoglycoside ou à une quinolone est également un régime acceptable. Pour l’appendicite non compliquée, il n’est pas nécessaire d’étendre la couverture à la période postopératoire. L’appendicite compliquée (par exemple, avec perforation ou gangrène concomitante) est une indication pour l’antibiothérapie, rendant ainsi toute considération de prophylaxie non pertinente.

Procédures des voies biliaires

Les recommandations pour l’antibioprophylaxie pour les procédures des voies biliaires dépendent de la présence de facteurs de risque spécifiques. En général, la prophylaxie pour une cholécystectomie élective (ouverte ou laparoscopique) peut être considérée comme facultative. Les facteurs de risque associés à une incidence accrue de bactéries dans la bile et donc à un risque accru d’infection postopératoire comprennent l’âge de plus de 60 ans, une maladie du canal commun, un diagnostic de cholécystite, la présence d’un ictère et des antécédents de chirurgie des voies biliaires.4 Un seul facteur est nécessaire pour établir que le patient est à haut risque. Dans la plupart des cas de cholélithiase symptomatique répondant aux critères de risque élevé, la céfazoline est un agent acceptable. Il n’a pas été démontré que les agents ayant une activité antimicrobienne théoriquement supérieure produisent un taux d’infection postopératoire plus faible.

Procédures obstétricales et gynécologiques

La prophylaxie est indiquée pour la césarienne et l’hystérectomie abdominale et vaginale. De nombreux essais cliniques ont démontré une réduction du risque d’infection de la plaie ou d’endométrite allant jusqu’à 70 % chez les patientes subissant une césarienne.30 Pour la césarienne, l’antibiotique est administré immédiatement après le clampage du cordon pour éviter d’exposer le nouveau-né aux antibiotiques. Malgré la nécessité théorique de couvrir les organismes gram-négatifs et anaérobies, les études n’ont pas démontré un résultat supérieur avec les antibiotiques à large spectre par rapport à la céfazoline. Par conséquent, la céfazoline est l’agent recommandé.

Interventions urologiques

L’éventail des interventions urologiques potentielles et le risque intrinsèque d’infection varient considérablement. En général, il est recommandé de réaliser une stérilisation préopératoire de l’urine si cela est cliniquement possible. Pour les procédures impliquant la création de conduits urinaires, les recommandations sont similaires à celles des procédures relatives au segment spécifique du tractus intestinal utilisé pour le conduit. Les procédures ne nécessitant pas d’entrée dans le tractus intestinal et réalisées dans un contexte d’urine stérile sont considérées comme des procédures propres. Il faut cependant reconnaître que la prophylaxie pour des procédures urologiques spécifiques n’a pas été complètement évaluée.

Procédures orthopédiques

La prophylaxie antibiotique est clairement recommandée pour certaines procédures orthopédiques. Celles-ci comprennent l’insertion d’une articulation prothétique, la fusion de la cheville, la révision d’une articulation prothétique, la réduction des fractures de la hanche, la réduction des fractures fermées à haute énergie et la réduction des fractures ouvertes. Ces procédures sont associées à un risque d’infection de 5 à 15 pour cent, réduit à moins de 3 pour cent par l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques.3 S. aureus et S. epidermidis prédominent dans les infections des plaies ou des articulations. La céfazoline offre une couverture adéquate. L’utilisation additionnelle d’aminoglycosides et l’extension de la couverture au-delà de la période opératoire sont courantes mais manquent de preuves à l’appui.

Procédures vasculaires non cardiaques

Les données disponibles appuient la recommandation de couverture des procédures utilisant du matériel synthétique, celles nécessitant des incisions à l’aine et celles touchant l’aorte.3,4,31,32 La céfazoline est l’agent recommandé, puisque la plupart des infections sont causées par S. aureus ou S. epidermidis. La prophylaxie n’est pas recommandée pour les patients subissant une endartériectomie carotidienne. Bien que deux études aient démontré l’efficacité de deux doses postopératoires d’antibiotique,31,32 une couverture pour la seule durée de l’intervention est acceptable.

Interventions sur le sein et les hernies

Diverses études ont clairement démontré une réduction du risque d’infection par l’administration d’antibiotiques prophylactiques aux patients subissant des interventions sur le sein et les hernies, bien que la réduction d’un risque intrinsèquement faible.3,4,12,33 En général, la prophylaxie est considérée comme facultative. Pour les réparations de hernies impliquant l’insertion d’un treillis, la prophylaxie est considérée comme souhaitable puisque la morbidité d’un treillis infecté dans l’aine est substantielle. Cependant, aucun essai prospectif ne démontre l’efficacité ou la nécessité de cette pratique. La mastectomie radicale modifiée et la dissection des ganglions axillaires justifient également une prophylaxie, car les plaies situées à proximité ou dans l’aisselle présentent un risque intrinsèque d’infection. Si une prophylaxie est souhaitée ou indiquée pour l’une de ces procédures, la céfazoline est l’agent recommandé.

Procédures laparoscopiques et thoracoscopiques

On manque de données spécifiques soutenant la recommandation d’une prophylaxie antibiotique pour les procédures laparoscopiques ou thoracoscopiques. Par conséquent, en attendant que de nouvelles données soient disponibles, il convient de suivre les recommandations pour la même procédure réalisée à l’aide de la « technique ouverte ».

Une liste des recommandations spécifiques à la procédure est donnée dans le tableau 4.

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