La douleur rétrocalcanéenne au talon ou la tendinopathie d’Achille insertionnelle peut se produire en tant qu’entité unique mais se produit plus fréquemment avec d’autres troubles postérieurs du talon tels que la bursite rétrocalcanéenne, la déformation de Haglund et la bursite tendo-Achillienne sous-cutanée (prétendument). DeOrio et Easley estiment que le terme « tendinopathie » devrait être appliqué au diagnostic clinique et que l’on ne devrait utiliser les termes « tendinite » et « tendinose » que lors de la confirmation histologique d’une pathologie spécifique du tendon1.

Traditionnellement, les médecins pensaient que la tendinopathie d’Achille survenait en cas de surutilisation, causant des microtraumatismes à un degré et à une fréquence auxquels le tendon ne peut plus guérir et entraînant une rupture mécanique du tendon.2 Les chercheurs et les cliniciens ont étudié divers facteurs pouvant influencer le développement de la tendinopathie, comme le kilométrage d’entraînement, les périodes de repos entre les courses, les alignements anatomiques du membre inférieur et les facteurs biomécaniques. Les chercheurs se sont également intéressés aux chaussures pour déterminer leur rôle dans le développement de l’affection. Une confusion supplémentaire quant à l’étiologie provient du fait que la tendinopathie survient couramment chez des personnes relativement inactives.3

Ce qu’il faut rechercher dans la présentation clinique

Dans la pratique clinique, il y a deux groupes distincts de patients qui présentent une douleur postérieure au talon. Le premier groupe est celui des patients âgés, sédentaires et souvent obèses, les femmes étant plus souvent touchées que les hommes. Ils signalent une douleur et une raideur qui s’aggravent après une période de repos. Initialement, cette douleur disparaît après une courte période de marche. Ce problème est probablement un processus aigu au début et les patients déclarent souvent qu’ils ont commencé des exercices d’étirement ou une thérapie par la glace. D’autres patients ignorent le problème, supposant qu’il se résoudra de lui-même.

Au fur et à mesure que le problème évolue, la douleur peut diminuer dans son intensité lorsque le patient marche mais ne se résorbera généralement pas. Les patients citeront souvent l’incapacité associée à cette douleur comme une cause de prise de poids, car ils sont incapables de faire de l’exercice. Leur inactivité suggère que le problème est dû à des changements dégénératifs dans le tendon ainsi qu’à une irritation sur la protubérance osseuse. (Voir « Guide de l’anatomie postérieure du talon » à la page 44.)

Avec le temps, le tableau clinique change souvent et le patient ressent de la douleur de façon beaucoup plus fréquente. Ceci est probablement le reflet de changements chroniques au sein de l’interface osseuse du tendon. Le patient identifiera la zone de douleur comme étant directement au-dessus de l’insertion du tendon d’Achille sur la face postérieure du talon. Lorsqu’un œdème localisé se développe, le port de la chaussure devient alors un irritant. Un contrefort rigide qui exerce une pression directe sur la partie postérieure du talon sera également à l’origine de l’inconfort.

Le deuxième groupe de patients est la population sportive qui présente un tableau clinique d’un syndrome de surmenage. Dans une revue des coureurs présentant une blessure, Clain et Baxter ont rapporté que la forme la plus commune de tendinite était la tendinite d’Achille avec une incidence de 6,5 à 18 pour cent.12 Les athlètes décriront typiquement une douleur et une raideur dans le talon postérieur lorsqu’ils se lèvent pour la première fois et commencent à se déplacer. Au fur et à mesure que le mouvement augmente, la douleur diminuera généralement dans son intensité ou disparaîtra complètement.

Une image courante est celle d’un athlète qui ignorera une entorse mineure du talon d’Achille et poursuivra son régime de course. Baxter a rapporté que 54% des coureurs poursuivront leur activité malgré la douleur, tandis que seulement 16% abandonneront complètement l’activité.13 Récemment, Zafar et ses collègues ont rapporté un risque à vie de 52% de développer une tendinopathie d’Achille chez d’anciens coureurs de distance masculins d’élite.14 Ils ont suggéré que jusqu’à 29% des patients souffrant de tendinopathie d’Achille peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. Cela se traduit souvent par une douleur et une gêne chroniques ainsi que par l’incapacité à retrouver une fonction complète.

Les erreurs d’entraînement sont fréquemment responsables de l’apparition d’une tendinopathie d’Achille. Il s’agit notamment d’un kilométrage de course et d’une intensité d’entraînement excessifs, de la course en côte, de la course sur des surfaces dures ou inégales, d’étirements pré et post-course inefficaces et du port de chaussures de course mal conçues ou usées.15,16 Des facteurs biomécaniques tels que des ischio-jambiers tendus, un complexe gastroc-soleus tendu, une discordance de longueur des membres et une surpronation excessive des pieds peuvent provoquer une tendinopathie d’Achille.

Des chercheurs ont effectué une comparaison biomécanique de coureurs exempts de blessure et de coureurs atteints de tendinopathie d’Achille. L’amplitude du mouvement du genou (de la frappe du talon à la position médiane) était significativement plus faible chez les coureurs blessés que chez les coureurs indemnes. De même, la préactivation du tibialis anterior était plus faible chez les coureurs blessés que chez les coureurs indemnes. L’activité du rectus femoris et du gluteus medius après la frappe du talon était également plus faible dans le groupe blessé. Cependant, les forces d’impact n’étaient pas différentes entre les deux groupes.16

Pointes pertinentes sur le bilan diagnostique

Le diagnostic différentiel de la tendinopathie d’Achille insertionnelle peut inclure la goutte, la pseudogoutte, l’hyperostose squelettique idiopathique diffuse, les spondyloarthropathies séronégatives, les maladies inflammatoires de l’intestin et les douleurs dues à des chaussures mal ajustées, des bottes de travail industrielles, des patins à glace ou des chaussures de ski.

Le diagnostic de tendinopathie d’Achille insertionnelle est un diagnostic clinique basé sur la localisation de la douleur et l’histoire du patient. L’examen révèle une sensibilité et un œdème au niveau du site d’insertion du tendon d’Achille dans le calcanéum postérieur. Un érythème localisé avec des changements hypertrophiques du tendon d’Achille distal est une caractéristique commune. Il peut y avoir un érythème et une chaleur dans la région de la bourse rétrocalcanéenne si cette structure est enflammée.

L’hypertrophie du calcanéum postérieur est assez fréquente dans la population sédentaire mais pas si fréquente chez les athlètes souffrant de douleurs postérieures au talon. Il peut y avoir un érythème et une bourse adventice enflammée recouvrant la protubérance osseuse postéro-supérieure du calcanéum, qui est souvent plus grande sur le côté latéral. La dorsiflexion de la cheville est souvent limitée en raison d’un complexe gastroc-soleus tendu et cette manœuvre peut également reproduire la douleur.

Les radiographies sont généralement la seule modalité d’imagerie diagnostique nécessaire lors de l’évaluation de la douleur postérieure du talon. Une radiographie latérale montrera une calcification dans l’insertion du tendon d’Achille et une proéminence calcanéenne supérieure proéminente.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut évaluer les patients qui ne répondent pas de manière adéquate à la gestion non-opératoire. Nicholson et ses collègues ont démontré que l’IRM peut être un outil utile pour déterminer si les patients répondront à un traitement non opératoire.17 Ils ont constaté que les patients ne sont pas susceptibles de répondre à un traitement non opératoire s’ils présentent une sensibilité de l’insertion du tendon d’Achille sans signes évidents d’inflammation et démontrent des zones confluentes de changements de signal intrasubstance à l’IRM. Ils suggèrent que l’identification précoce de ces patients et la chirurgie peuvent conduire à un retour plus rapide à la fonction.

S’il semble y avoir quelque chose d’inhabituel dans l’histoire ou la présentation du patient, alors l’aspiration de la bourse rétrocalcanéenne peut être utile pour déterminer si une condition inflammatoire sous-jacente est responsable des symptômes du patient.18

Clefs de la prise en charge conservatrice chez les patients sédentaires et les athlètes

Dans le groupe sédentaire, la prise en charge non opératoire consiste en du repos, de la glace et de la physiothérapie. En ce qui concerne les chaussures, la prise en charge comprend des élévateurs de talon, des cupules de talon et un changement de chaussures pour un contrefort souple, des chaussures à talon ouvert ou des sandales. Les autres traitements comprennent les anti-inflammatoires topiques, la thérapie au laser et les attelles de nuit. La thérapie par ondes de choc extracorporelles a démontré des résultats prometteurs dans la gestion de la tendinopathie d’Achille insertionnelle.19,20

Dans ce groupe sédentaire, la perte de poids joue un rôle important dans la gestion de l’affection et les consultations avec un entraîneur personnel et un diététicien peuvent être très utiles. De nombreux patients atteints de cette affection citent l’incapacité de marcher en même temps que leur prise de poids, sans savoir qu’il existe de nombreuses autres options d’exercice qui les aideront à atteindre leur objectif.

La prise en charge non opératoire dans le groupe des athlètes consiste en du repos, de la glace, des massages par friction croisée, la technique de Graston, des exercices de rééducation et la prise en compte des facteurs biomécaniques qui ont contribué à la condition. Une cinématique altérée du genou et une activité musculaire réduite ont été associées à la tendinopathie d’Achille chez les coureurs. Les exercices de réadaptation et l’utilisation appropriée d’orthèses pour contrôler les influences biomécaniques anormales qui affectent la cinématique et l’activité musculaire seraient bénéfiques dans le traitement des coureurs atteints de tendinopathie d’Achille.21

La modification des chaussures ou le choix de chaussures appropriées est extrêmement important et on peut le faire en consultant un magasin local de chaussures de course avec un personnel expérimenté. Des modifications de la routine d’entraînement peuvent également être nécessaires et les patients peuvent y parvenir en travaillant avec un entraîneur de course à pied et un physiothérapeute.

Pour les autres sports, des modifications des patins de hockey, des patins artistiques et des chaussures de ski élimineront souvent la douleur, qui est due à une pression externe.

Évaluer les avantages des différentes approches chirurgicales

Si la prise en charge non opératoire n’a pas réussi à soulager la douleur et à permettre au patient de reprendre ses activités normales, il faut alors envisager la chirurgie. Les chercheurs ont décrit un certain nombre d’approches chirurgicales pour cette procédure. Elles comprennent une incision médiale, une incision médiale-J, une incision combinée médiale et latérale, une incision par paliers et une incision de la ligne médiane postérieure.1,17,22-25

Envisager une incision médiale s’il est nécessaire de prélever un tendon adjacent pour l’augmentation. Cependant, avec l’avènement des produits de matrice tissulaire régénérative, on peut souvent éviter cela. L’incision médiale-J permettra d’exposer le tendon d’Achille, la bourse rétrocalcanéenne, le calcanéum postérieur et les tendons adjacents si une augmentation est nécessaire.

L’incision latérale est une option lorsque la principale zone de préoccupation est la protubérance calcanéenne postéro-supérieure et/ou la bourse rétro-calcanéenne sans présence d’éperon intratendineux ou de calcification. Prenez soin d’identifier et de protéger le nerf sural pendant cette approche.

Un regard plus attentif à la technique chirurgicale de l’auteur

Ce qui suit est un guide de la technique chirurgicale de l’auteur. Après avoir anesthésié le patient, appliquer un garrot de cuisse et s’assurer que le patient est en position couchée sur la table d’opération. Exsanguiner la jambe pour assurer une bonne visualisation. Le chirurgien utilise soit une incision descendante, soit une incision médiane postérieure, en fonction de la largeur de l’atteinte du calcanéum postérieur. On peut modifier l’incision descendante pour fournir une plus grande exposition au calcanéum postérieur, ce qui permet une résection complète de la protubérance osseuse et un remodelage des bords médial et latéral.

Une fois que l’on a réfléchi les tissus mous sus-jacents du tendon d’Achille, on utilise une approche de séparation du tendon central. L’étendue du tendon détaché dépend de la taille de la structure osseuse que l’on retire. Après avoir réfléchi les tissus mous sus-jacents, excisez toute calcification intratendineuse et toute tendinose dégénérative du tendon sain. Ensuite, excisez soigneusement la bourse rétrocalcanéenne des structures environnantes. À l’aide d’une scie, d’une rongeuse et d’une râpe, on enlève l’éperon postérieur et la proéminence osseuse postéro-supérieure. Remodeler le calcanéum et éliminer toute arête vive ou rugueuse. Lavage de la zone pour éliminer tout os réséqué détaché.

Après avoir déterminé que le débridement adéquat des tissus mous et osseux est terminé, rattachez le tendon d’Achille détaché en utilisant des systèmes d’ancrage de suture. On utilisera d’abord une suture résorbable pour réparer tout bord effiloché du tendon. Puis on rattache le tendon à l’aide du système d’ancrage de suture. Si vous avez réalisé une zone de décollement plus petite, vous pouvez utiliser deux systèmes d’ancrage de suture simples. Si une plus grande zone d’exposition nécessite un décollement du tendon plus agressif, on peut utiliser une technique de suture de pontage.

Placez de la cire osseuse sur l’os exposé pour contrôler la formation d’hématomes postopératoires et la formation de tissu cicatriciel. Puis réparer le tendon fendu en utilisant une suture résorbable enfouie courante. Effectuer une réparation supplémentaire des glissements du tendon médial et latéral au périoste calcanéen si nécessaire. Effectuez la fermeture sous-cutanée avec une suture résorbable et fermez la peau avec des agrafes ou une suture non résorbable. S’il existe encore une contracture d’équin qui contribue à l’état, le chirurgien peut réaliser une glissière gastroc comme procédure adjuvante.

Ce que vous devez savoir sur la prise en charge postopératoire

A la fin de l’intervention, appliquez un pansement de compression/dalle postérieure sur la jambe inférieure avec le pied assis à environ 10 degrés de plantarflexion. A deux semaines, retirer la dalle postérieure et le pansement, inspecter le site chirurgical et retirer les sutures ou les agrafes cutanées.

Ensuite, placez le patient dans un plâtre de marche et continuez l’immobilisation pendant encore deux à quatre semaines. À la fin de cette étape d’immobilisation, commencez les exercices d’amplitude de mouvement. À huit semaines, arrêtez le plâtre de marche et demandez au patient de commencer à porter une chaussure de soutien avec une talonnette pendant huit autres semaines.

La physiothérapie commence à la semaine 10 et doit inclure des exercices d’amplitude de mouvement, des exercices de renforcement de la plantarflexion, un entraînement à la marche et une réduction de l’œdème si nécessaire. Le patient poursuit les exercices de rééducation à domicile proposés par le physiothérapeute. Une fois que la force s’est améliorée, on peut initier une thérapie orthétique chez les patients qui ont besoin d’un soutien biomécanique.

Chez la population obèse et sédentaire, envisager le régime d’anticoagulation approprié pour prévenir la thrombose veineuse profonde.

Les complications peuvent inclure une infection, une nécrose du bord de la peau, la formation d’une cicatrice hypertrophique, une névrite surale ou une hyperesthésie le long de la cicatrice. Des douleurs récurrentes peuvent survenir si le chirurgien ne résèque pas une quantité suffisante d’os.

En conclusion

La prise en charge chirurgicale de la tendinopathie d’Achille insertionnelle peut offrir un excellent résultat chez les patients souffrant de douleurs postérieures récalcitrantes au talon qui n’ont pas répondu à une prise en charge non opératoire. Il existe un certain nombre d’approches à la disposition du chirurgien, ainsi que des techniques de rattachement du tendon. Il faut prendre le temps d’éduquer le patient sur le déroulement de la récupération postopératoire. La guérison complète et la reprise d’une activité sans douleur peuvent prendre jusqu’à 12 mois.

Dr. Haverstock est professeur adjoint de chirurgie clinique et chef de la division de chirurgie podologique du département de chirurgie de l’université de Calgary.