Le cas

Une femme de 26 ans se présente aux urgences, déclarant que son mari l’a agressée. Elle se plaint de maux de tête et de maux de gorge. Lorsqu’on l’interroge directement, elle déclare : « Il m’a tellement étouffée que j’ai cru que j’allais mourir. Je me suis peut-être évanouie pendant une minute. Ça fait vraiment mal d’avaler ».

La strangulation est une forme d’asphyxie, caractérisée par la fermeture des vaisseaux sanguins et des voies aériennes du cou sous l’effet d’une pression externe. Il existe une distinction entre la strangulation et l’étouffement, qui est une obstruction interne des voies respiratoires. Il existe une perception erronée selon laquelle la strangulation est toujours fatale, et les patients décriront souvent un épisode d' »étouffement » après une strangulation non fatale.

Strangulation et violence domestique

La strangulation a été identifiée comme l’une des formes les plus mortelles de violence domestique. Elle est l’un des meilleurs prédicteurs d’un homicide ultérieur. Une strangulation antérieure augmente de plus de sept fois les chances d’un homicide par strangulation.1 Pour les auteurs, la strangulation est la forme ultime de pouvoir et de contrôle. Cependant, comme il n’y a souvent pas de blessures visibles, les patients, les médecins et les forces de l’ordre minimisent souvent les conséquences possibles sur la santé d’une strangulation déclarée.

Pathophysiologie

La vascularisation du cou est relativement peu protégée et vulnérable aux blessures et aux occlusions vasculaires. L’application d’une pression de 4,4 livres sur les veines jugulaires provoque une obstruction du flux veineux sortant du cerveau et donc une hypoxie stagnante. Une pression de 11 livres sur les artères carotides peut provoquer une perte de conscience en 10 secondes environ. La compression de la trachée nécessite une force nettement plus importante : 33 livres de pression pour l’occlusion et 35 livres pour fracturer le cartilage trachéal.2

L’étranglement peut être fatal en seulement quatre à cinq minutes. Des mécanismes autres que l’hypoxie due à l’occlusion vasculaire ont été proposés. La pression sur le corps carotidien peut provoquer une bradycardie et un arrêt cardiaque ultérieur. La mortalité retardée peut être causée par une dissection de l’artère carotide, une aspiration, un œdème pulmonaire post-obstructif, un syndrome de détresse respiratoire aiguë ou une lésion de la trachée.

Dans les cas de violence domestique et d’agression sexuelle, la strangulation manuelle (avec les mains ou d’autres parties du corps comme un genou) est la plus fréquente. L’étranglement par ligature est nettement moins fréquent mais plus susceptible d’entraîner des blessures visibles.

Découvertes cliniques

Il est fréquent que l’étranglement n’entraîne pas de découvertes physiques visibles.3 L’absence de blessure évidente, ainsi que l’état mental désemparé de ces patients, entraîne souvent une sous-évaluation. Il est important de procéder à un examen approfondi, car les constatations peuvent être subtiles et situées dans des zones difficiles à voir comme le cuir chevelu, derrière les oreilles et à l’intérieur de la bouche.

Dans les 50 % de patients qui présentent des blessures visibles, les blessures cutanées sont les plus fréquentes. On peut observer de légères ecchymoses causées par le bout des doigts de l’agresseur, des marques d’ongles (parfois auto-infligées) et des pétéchies. Une hémorragie sous-conjonctivale peut également se produire.

Les patients peuvent présenter une dysphagie et une odynophagie. Des modifications de la voix sont présentes dans environ la moitié des cas de strangulation ; demandez au patient si sa voix est normale. Une douleur lors du mouvement de la langue peut indiquer une blessure de l’épiglotte. Bien que peu fréquentes, les fractures de l’hyoïde ou du cartilage trachéal peuvent entraîner une crépitation suivie d’une obstruction rapide des voies respiratoires.

Les patients qui ont été étranglés peuvent présenter des plaintes pulmonaires, qui sont souvent attribuées à tort à une hyperventilation. L’aspiration ou l’œdème pulmonaire post-obstructif peuvent entraîner une tachypnée et une hypoxie.

L’occlusion ou la lésion d’une artère carotide peut entraîner des déficits neurologiques du côté controlatéral. Il s’agit notamment de changements de la vision, d’un ptosis, d’une chute du visage et d’une faiblesse unilatérale.4 Si la strangulation entraîne une hypoxie, les patients peuvent présenter des changements de l’état mental et une incontinence. Le décès a eu lieu quelques jours après la strangulation en raison d’une encéphalopathie hypoxique.

Une fausse couche peut également se produire en raison de l’hypoxie fœtale.3

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