Cholécystostomie percutanée pour cholécystite aiguë

La cholécystostomie chirurgicale (voir chapitres 28 et 31Chapitre 28Chapitre 31) est utilisée depuis longtemps pour assurer la décompression externe de la vésicule biliaire enflammée de façon aiguë chez les patients présentant un risque élevé d’opération ou d’anesthésie générale, comme ceux atteints de septicémie, de diabète ou d’insuffisance cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénale grave. La cholécystostomie percutanée a été initialement développée pour fournir une méthode peu invasive de décompression de la vésicule biliaire chez les patients âgés et très malades atteints de cholécystite aiguë acalculée ou calcaire ou d’hydrops de la vésicule biliaire secondaire à une maladie maligne (Elyaderani & Gabriele, 1979 ; Pearse et al, 1984). La cholécystostomie percutanée a également été utilisée pour traiter les complications de la cholécystite (par exemple, perforation de la vésicule biliaire, empyème ou abcès péricholectique) ou comme alternative au drainage transhépatique percutané des voies biliaires en cas d’ictère obstructif. Plus récemment, la cholécystostomie percutanée a été utilisée pour donner accès à la vésicule biliaire en vue d’un traitement électif des calculs biliaires par des techniques de dissolution des calculs, une cholécystolithotomie percutanée ou d’autres techniques.

La voie d’accès percutanée à la vésicule biliaire est généralement déterminée par échographie (US) et repose sur la situation anatomique individuelle. La tomodensitométrie (CT) peut être utilisée si l’US ne fournit pas d’informations suffisantes. La plupart des auteurs favorisent l’approche transhépatique de la vésicule biliaire, car une ponction à travers la partie attachée de la vésicule biliaire devrait réduire le risque de fuite de bile dans la cavité péritonéale (Fig. 32.1). La zone de fixation ne peut pas être anticipée de manière fiable par les techniques d’imagerie, et la voie directe, transpéritonéale, a également été utilisée avec succès (Vogelzang & Nemcek, 1988). La vésicule biliaire gravement enflammée est généralement distendue et immédiatement adjacente à la paroi abdominale antérieure, et l’approche directe à travers le fond de la vésicule biliaire évite le traumatisme du foie qui peut être associé à l’élimination percutanée du calcul biliaire à une date ultérieure. L’utilisation d’une ancre percutanée amovible a été proposée pour empêcher la paroi de la vésicule biliaire de s’éloigner du trocart ou du cathéter pendant l’échange sur un fil guide (Cope et al, 1990).

La ponction initiale de la vésicule biliaire est effectuée sous anesthésie locale, et l’administration prophylactique d’atropine a été recommandée pour prévenir les réactions vasovagales (vanSonnenberg et al, 1984). Avec un équipement US portable, la procédure de cholécystostomie percutanée peut être réalisée au chevet du patient (par exemple, dans l’unité de soins intensifs). Cependant, en cas de doute sur la sécurité de la voie d’accès, il peut être préférable de combiner l’US ou le CT avec la fluoroscopie (Fig. 32.2). Plusieurs systèmes aiguille/cathéter ou aiguille/guidewire adaptés sont disponibles, et la méthode optimale d’introduction du cathéter est une question de préférence personnelle. Les ponctions répétées avec des aiguilles d’introduction doivent être évitées, car la fuite du contenu de la vésicule biliaire par le canal de ponction peut entraîner une décompression interne de la vésicule biliaire dans la cavité péritonéale et empêcher toute nouvelle tentative de pénétrer dans la lumière de la vésicule biliaire. Un cathéter de 6,5 à 7 Fr est généralement suffisant pour assurer un drainage externe efficace de la vésicule biliaire, mais 8 Fr ou plus peuvent être nécessaires pour drainer un empyème de la vésicule biliaire ou un abcès péricholécystique (Fig. 32.3 ; vanSonnenberg et al, 1991). Si une cholécystostomie percutanée est pratiquée pour une cholécystite aiguë, les manipulations du cathéter doivent être réduites au minimum pour éviter une perforation accidentelle de la paroi fragile et enflammée de la vésicule biliaire ou une fuite du contenu de la vésicule biliaire le long du cathéter. Pour éviter que le cathéter ne se déloge par inadvertance dans le service, il est préférable d’utiliser un cathéter auto-rétentif. Une cholangiographie diagnostique à travers le cathéter de cholécystostomie peut être réalisée après quelques jours pour évaluer la présence de calculs biliaires et la perméabilité du canal cystique. Il est conseillé de laisser le cathéter de cholécystostomie en place pendant 7 à 10 jours pour laisser un tractus se développer et éviter une fuite de bile dans la cavité péritonéale.

Bien que la douleur transitoire du quadrant supérieur droit soit un effet secondaire relativement fréquent de la cholécystostomie percutanée, les complications graves liées à la procédure sont rares. Dans une revue de 252 cholécystostomies percutanées rapportées dans la littérature anglophone, il y a eu 4 cas de péritonite biliaire et 1 décès (0,3 %) ; les autres complications liées à la procédure comprenaient une réaction vasovagale ou une hypotension, une hémobilie autolimitée et une cholécystite aiguë secondaire à un calcul impacté dans le canal cystique (Teplick, 1989). Dans une série de 127 patients subissant une ponction de la vésicule biliaire et une cholécystostomie, le taux rapporté de complications mineures et majeures était de 3,9% et 8,7%, respectivement. Le taux de mortalité à 30 jours de cette série était de 3,1%, mais tous les décès étaient dus à des maladies sous-jacentes (vanSonnenberg et al, 1992).

Au vu de la santé gravement compromise de la plupart des patients subissant l’intervention, la cholécystostomie percutanée est relativement sûre. L’efficacité de la cholécystostomie percutanée est difficile à déterminer, car le diagnostic de cholécystite aiguë est souvent peu fiable chez les patients présentant de multiples problèmes médicaux et chirurgicaux concomitants (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Si l’indication de la cholécystostomie percutanée est limitée aux patients présentant des signes cliniques ou d’imagerie de cholécystite aiguë, on peut s’attendre à un taux de réponse de 90% (van Overhagen et al, 1996). Si les patients présentant une septicémie abdominale inexpliquée sont inclus, le taux de réponse est plus faible (Boland et al, 1994 ; Lee et al, 1991 ; McGahan & Lindfors, 1989). Chez les patients atteints de cholécystite aiguë acalculée, la cholécystectomie d’intervalle peut être inutile, et la cholécystostomie percutanée peut être un traitement définitif (Vauthey et al, 1992). Un essai randomisé et contrôlé a montré que la cholécystostomie percutanée et le drainage sont nettement plus efficaces que la simple aspiration de la vésicule biliaire (Ito et al, 2004). Les résultats des études cliniques rétrospectives sur la cholécystostomie percutanée sont résumés dans le tableau 32.1. L’expérience actuelle indique que la cholécystostomie percutanée est une mesure temporaire efficace chez les patients âgés ou gravement malades atteints de cholécystite aiguë et une alternative sûre à la chirurgie d’urgence (Chok et al, 2010). Cela a été reconnu récemment par une conférence de consensus chirurgicale (Miura et al, 2007). Dans les situations cliniques qui le justifient, la cholécystectomie d’intervalle peut être réalisée sur une base élective.