Parmi les patients angineux qui subissent une coronarographie pour approfondir l’évaluation d’une cardiopathie ischémique présumée, une maladie coronarienne (MC) normale ou non obstructive est constatée chez 30 % des hommes et 40 à 60 % des femmes et semble en augmentation1. Il devient très clair que ces patients n’ont pas une issue bénigne, comme le montrent des cohortes prospectives de plus en plus importantes2.-5 Il est également important d’accumuler des données indiquant que les résultats rapportés par les patients et les implications sociétales rivalisent avec ceux observés dans le cas d’une CAD obstructive.6,7

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Après plusieurs centaines d’années d’attention portée sur la sténose obstructive, de nombreux rapports ont décrit des évaluations physiologiques coronaires documentant que des mécanismes autres que la CAD limitant le flux sont présents chez ces patients présentant des symptômes ou des signes d’ischémie. Certains de ces mécanismes, tels que le dysfonctionnement des muscles lisses endothéliaux ou vasculaires et les spasmes, sont associés à un risque accru d’évolution défavorable. Cependant, la quasi-totalité des rapports ne visent qu’un seul ou un autre mécanisme (le plus souvent une dysfonction endothéliale ou du muscle lisse vasculaire), et on dispose de très peu d’informations sur la coexistence possible de plusieurs de ces mécanismes coronaires chez un même patient. En outre, la fréquence de ces patients sans explication coronaire de l’ischémie après de multiples tests est inconnue, encore une fois parce que la plupart des publications se sont concentrées sur seulement 1 ou 2 mécanismes possibles.

Multiples mécanismes pour l’angine en l’absence de CAD obstructive

À cette fin, le travail de Lee et al8 dans ce numéro de Circulation apporte de nouvelles informations importantes en testant plusieurs mécanismes différents dans une cohorte prospective avec des symptômes suggérant une cardiopathie ischémique sans obstruction apparente limitant le flux à l’angiographie. Leur évaluation invasive complète comprenait une réserve de flux fractionnaire (FFR) pour évaluer une maladie obstructive épicardique non apparente à l’angiographie, un test de la fonction endothéliale avec de l’acétylcholine, un indice de résistance microvasculaire avec de l’adénosine et une évaluation du pont myocardique par échographie intravasculaire (IVUS). Une maladie obstructive diffuse dissimulée, définie par une FFR anormale, était la découverte la moins fréquente (≈5% des cas), alors qu’une dysfonction endothéliale, une dysfonction microvasculaire ou des ponts myocardiques ont été détectés chez environ trois quarts de ces patients. Il est important de noter que plusieurs de ces processus étaient souvent opérants en combinaison pour expliquer l’angine de poitrine par l’artère coronaire. Les auteurs concluent que, au moment de la coronarographie, une évaluation complète peut être réalisée en toute sécurité et fournira très souvent des informations diagnostiques importantes qui peuvent affecter le traitement et les résultats.

Il y a certains points que le clinicien doit comprendre pour utiliser au mieux ces informations. La conclusion selon laquelle une cause coronaire de l’angine peut être identifiée chez environ trois quarts de ces patients est probablement une sous-estimation. La définition choisie pour la dysfonction endothéliale épicardique était très restrictive. Si l’on considère que l’endothélium coronaire normal libère de l’oxyde nitrique en réponse à une faible dose d’acétylcholine, ce qui entraîne une vasodilatation, la définition choisie pour la dysfonction endothéliale (>20% de diminution du diamètre) n’inclura que les patients présentant une dysfonction endothéliale sévère. La dysfonction endothéliale est fréquemment présente chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. Une définition moins restrictive telle que toute constriction détectable au-delà du seuil de la méthode d’analyse qualitative s’est produite chez 106 de ces patients (≈76%) et aurait permis de classer beaucoup plus de patients comme ayant des preuves de dysfonctionnement endothélial. Cette conclusion est également cohérente avec la constatation par les auteurs d’un épaississement endothélial (par exemple, une plaque) chez tous les patients ayant subi une IVUS de l’artère descendante antérieure gauche. Les résultats de l’IVUS permettent de mieux caractériser la cohorte en identifiant ceux qui présentent des anomalies endothéliales et chez qui la progression peut être évitée par un traitement médical (par exemple, les statines). De plus, le dysfonctionnement endothélial microvasculaire est parmi les anomalies les plus précoces détectées dans les études expérimentales et chez les patients ; cependant, cela n’a pas été évalué.

Qu’en est-il du spasme de l’artère coronaire ?

Il est déroutant qu’aucun patient n’ait eu de spasme de l’artère coronaire lors du test avec 100 μg d’acétylcholine. Il est très bien documenté que le spasme coronaire épicardique se produit dans ≈5% des cas d’angine non sélectionnés sans (et avec) une CAD obstructive. Cette information est d’une importance capitale car le spasme peut être pris en charge efficacement lorsqu’on sait qu’il est présent. Un intérêt considérable a été porté récemment au spasme coronarien microvasculaire, dont on aurait également pu s’attendre à ce qu’il se produise lors de la provocation à l’acétylcholine9. Cependant, les données sur l’angine et les enregistrements ECG à 12 dérivations n’étaient pas disponibles avec l’acétylcholine, de sorte que l’on manque d’informations sur la fréquence du spasme microvasculaire.

Le rôle de l’athérosclérose coronaire

Il était très important que ces chercheurs fournissent des preuves IVUS d’athérosclérose coronaire chez tous les patients testés, confirmant nos résultats de la sous-étude IVUS Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE).10 Ces informations pourraient orienter la prise en charge future (par exemple, statine pour prévenir la progression de l’athérosclérose). Ces informations pourraient orienter la prise en charge future (par exemple, l’administration d’une statine pour prévenir la progression de l’athérosclérose). Cela serait certainement vrai pour le dysfonctionnement endothélial et le dysfonctionnement microvasculaire. Cette notion élargirait nos concepts traditionnels de la coronaropathie athérosclérotique pour inclure le dysfonctionnement des petits vaisseaux coronaires et de la microcirculation.

À cette fin, la discordance entre la fonction coronaire épicardique (par la FFR) et la fonction microvasculaire (par la réserve de vitesse du flux coronaire) a suscité un intérêt récent. La découverte d’une FFR normale, indiquant l’absence de sténose épicardique obstructive, mais d’une RVFC réduite, indiquant une maladie microvasculaire prédominante, est associée à un pronostic particulièrement défavorable11. En revanche, une fonction microvasculaire préservée (RCF normale) en présence d’une sténose épicardique limitant le flux (FFR anormale) a été associée à un résultat clinique à long terme comparable à celui d’une FFR et d’une RCF normales concordantes.

Ces observations récentes soutiennent le rôle critique de l’évaluation du flux coronaire dans l’investigation de la sévérité fonctionnelle de la pathologie coronaire. Elles soulignent en outre l’importance de l’identification de la pathologie associée à la discordance entre les mesures dérivées de la pression et du flux coronaires afin de fournir une discrimination optimale entre les pathologies coronaires avec et sans implications de résultats négatifs. En d’autres termes, ces concepts resteront obscurs pour les opérateurs lorsque l’accent est mis sur la sévérité de la sténose angiographique et que seule la pression coronaire (par exemple, la FFR) est évaluée. La dysfonction microvasculaire coronaire est de plus en plus reconnue.12 On estime que la discordance entre la RCF et la FFR se produit dans ≈30% à 40% des sténoses coronaires évaluées11 et qu’elle provient d’une atteinte de la microvasculature coronaire (reflétée par une RCF anormale). Il est important de noter que le risque d’événements cardiaques indésirables majeurs associé à la discordance FFR/CFVR semble être attribuable principalement aux cas dans lesquels la CFVR est anormale. Ces informations soulignent la nécessité d’une évaluation du flux coronaire, en plus de la pression, pour une stratification optimale du risque chez les patients atteints de coronaropathie stable.

Qu’en est-il des ponts myocardiques ?

Cette étude est confondue par un grand nombre de patients (70) avec des ponts myocardiques, mais près des deux tiers de ces patients avaient d’autres anomalies coronaires coexistantes. Il ne fait aucun doute qu’un pont peut provoquer une ischémie transitoire dans des cas isolés. Cependant, étant donné la prévalence très élevée des ponts observés dans les coronarographies non sélectionnées, l’échec de plusieurs séries à montrer des conséquences négatives sur le suivi à long terme, et le manque d’acceptation plus générale des signes utilisés ici pour définir les ponts fonctionnellement importants, une telle insistance n’est peut-être pas appropriée. À moins qu’il n’y ait des preuves à l’appui (par exemple, un pont de l’artère descendante antérieure gauche proximale associé à un défaut de perfusion antéroseptal), la plupart des gens ne s’inquiéteraient pas des ponts fonctionnellement importants. Il est peut-être important de noter que les ponts ont été liés à des mécanismes plus établis d’ischémie, comme le montrent également ces données (figure 2A de l’article de Lee et al8), 32 des 70 patients porteurs de ponts présentant également un dysfonctionnement endothélial sévère.

Concept de mécanismes multiples pour l’angine chez le même patient

Parmi les patients avec une anomalie coronaire identifiée, environ la moitié (58 sur 107) avait >1 anomalie, soutenant la notion que des mécanismes multiples sont communs, même lorsque les tests sont limités à seulement 4 mécanismes possibles. Les mécanismes possibles de l’ischémie comprennent ceux associés à la macrovasculature et à la microvasculature coronaires : dysfonctionnement endothélial ou du muscle lisse vasculaire, états d’hypercoagulation, micro-embolie, troubles inflammatoires (lupus, polyartérite, etc.), dissection, etc. En ce qui concerne la microcirculation, l’occlusion par les microparticules, l’inflammation et la raréfaction sont importantes. Un autre mécanisme est la rigidité accrue des vaisseaux de capacité. Des mécanismes supplémentaires sont les troubles des cardiomyocytes (transcellulaires, intracellulaires et mitochondriaux) et de l’adventice et autres (système nerveux central, cellules dérivées de la moelle osseuse, etc).

Relation entre l’angine et les anomalies fonctionnelles coronaires

Le manque d’informations reliant les anomalies coronaires détectées et les symptômes du patient ou l’ischémie mérite également d’être commenté. Bien que la dysfonction endothéliale seule puisse ne pas être responsable de l’angine dans certains de ces cas, lorsqu’elle est associée à une autre anomalie coronaire, la probabilité d’un effet supplémentaire augmente très probablement. À cet égard, il n’a pas été possible pour ces auteurs de relier les résultats des tests coronaires aux symptômes du patient ou même aux résultats des tests non invasifs d’ischémie. En ce qui concerne le premier point, tous les patients étaient sous sédatif pendant la coronarographie, l’ECG 12 dérivations et les enregistrements des symptômes pendant le test à l’acétylcholine n’ont pas été fournis, et seule l’artère descendante antérieure gauche a été évaluée. Par rapport à ce dernier point et à la décharge de ces auteurs, le fait de ne pas identifier de fortes associations avec les résultats des tests d’effort non invasifs n’est pas inattendu car ces tests ont été conçus pour détecter des différences majeures dans la perfusion régionale ou le mouvement de la paroi. De plus, ils ont été validés contre l’identification d’une sténose obstructive épicardique significative par l’angiographie. Nous14 et d’autres15,16 avons publié des résultats similaires. Nous avons constaté que l’utilisation de la réserve de perfusion myocardique par résonance magnétique cardiaque en quantifiant la pente ascendante de l’activité temporelle du gadolinium offrait une résolution supérieure pour permettre l’évaluation de la perfusion à travers la paroi myocardique, ce qui était significativement corrélé avec la réserve de flux coronaire dérivée du RCF mesuré de manière invasive.14 Ces patients présentaient un échec relatif de l’augmentation de la perfusion sous-endocardique avec l’adénosine, corrélé avec le RCF. Ces résultats pourraient également expliquer l’absence de changements majeurs dans le mouvement de la paroi du ventricule gauche et l’incapacité à détecter des défauts de perfusion majeurs par d’autres méthodes, qui ont été optimisées pour identifier la maladie obstructive épicardique.

Message pour les interventionnistes

Les résultats « moins que très bons » de ces patients avec angine et pas de CAD obstructive, décrits récemment par de nombreux groupes, doivent être reconnus afin qu’un angiogramme presque normal ou « normal » ne conduise pas à une complaisance diagnostique et thérapeutique. Il est important de noter qu’étant donné le pronostic défavorable de ces patients, la recherche de la ou des causes des symptômes et signes ischémiques (même l’élévation de la troponine comme dans le cas d’un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) doit être beaucoup plus complète qu’une simple angiographie diagnostique de 10 minutes effectuée dans le cadre des soins habituels. Des tests supplémentaires doivent être envisagés pour exclure certains des processus mentionnés ici (spasme coronaire, plaques et rétrécissements diffus non évidents à l’angiographie, dysfonctionnement endothélial, dysfonctionnement microvasculaire, etc.) En l’absence d’indication d’une cause coronaire épicardique des symptômes et signes ischémiques, une évaluation plus approfondie est nécessaire pour identifier d’autres causes potentielles cardiaques ou non cardiaques afin d’orienter le traitement approprié à court et à long terme.

Sources de financement

Le Dr Pepine reçoit un financement des National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood InstituteHL090957 WISECoronary Vascular Dysfunction et des National Institutes of Health/National Center for Advancing Translational SciencesUL1 TR000064 Clinical and Translational Science Award à l’Université de Floride.

Notes de bas de page