Introduction

Le vieillissement de la population et les progrès réalisés dans les traitements des cardiopathies ischémiques, des accidents vasculaires cérébraux et de l’hypertension ont conduit à une épidémie d’insuffisance cardiaque (IC) au cours des deux dernières décennies.1 Un plus grand nombre de patients vieillissent avec une IC, mais les données concernant les patients âgés de 80 ans et plus sont limitées2,3. Les études antérieures définissent les patients âgés atteints d’HF comme étant âgés de 65 ans et plus,4,5 alors qu’en réalité, l’âge moyen au moment du diagnostic est supérieur à 75 ans et approche les 80 ans dans la population Medicare.2,6 En outre, les essais randomisés et contrôlés enrôlent rarement des patients très âgés.6,7 Ces facteurs ont conduit à une compréhension limitée du pronostic et du traitement des patients les plus âgés atteints d’HF.

Perspective clinique sur p 307

Les études axées sur les patients très âgés atteints d’HF sont limitées aux cohortes européennes. L’Euro Heart Failure Survey, par exemple, a montré des différences cliniques importantes chez les octogénaires atteints d’HF par rapport aux patients plus jeunes. En outre, le groupe d’âge le plus élevé présentait des taux de mortalité et de réhospitalisation différents.8 Des études similaires sur les populations américaines font défaut et, compte tenu de la structure différente de notre système de santé et de la composition de notre population, il est plausible que les résultats diffèrent des cohortes européennes.

La proportion de patients très âgés atteints d’HF augmentera avec le vieillissement de la population, soulignant la nécessité d’enquêtes axées sur les patients les plus âgés. L’objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques des patients très âgés, définis comme étant âgés de 80 ans et plus, avec une première hospitalisation pour HF. Nous avons également évalué les différences de résultats au sein de la population très âgée et les tendances temporelles après les premières hospitalisations pour HF.

Méthodes

Nous avons utilisé les données de la base de données nationale des soins aux patients de l’administration des vétérans (VA). Les patients ont été inclus s’ils étaient âgés de 80 ans ou plus et ont eu au moins 1 hospitalisation avec un diagnostic de sortie primaire d’HF entre 1999 et 2008 (Classification internationale des maladies 428, 429.3, 402.01, 402.11, 402.91, 425.xx). Les hospitalisations dans des établissements non VA, mais payées par le VA, ont été incluses. La première admission a été utilisée comme date d’index pour ceux qui avaient plus d’une admission pendant cette période. Les patients ont été classés en groupes d’âge (80 à 84 ans, 85 à 89 ans et 90 ans et plus) pour permettre des comparaisons au sein de la cohorte des personnes très âgées.

Les comorbidités antérieures ont été incluses si elles apparaissaient en tant que codes CIM9 primaires ou secondaires lors d’une hospitalisation ou lors d’au moins 2 consultations externes au cours de l’année précédant l’admission d’index. Les comorbidités ont été identifiées à l’aide du codage diagnostique ICD-9-CM de l’indice de comorbidité de Charleson9. Les comorbidités supplémentaires évaluées mais non incluses dans l’index étaient la fibrillation ou le flutter auriculaire (CIM 427.3), l’hypertension (CIM9 401 à 405), la cardiopathie ischémique (CIM9 410 à 414) et la dépression (CIM9 300.4, 301.12, 309, 311).

Nous avons calculé le taux d’incidence de l’HF en divisant le nombre d’admissions uniques pour HF par le nombre total de patients recevant des soins dans l’AV pour chaque groupe d’âge et chaque année. Les résultats d’intérêt étaient le décès pendant l’admission index, la mortalité toutes causes confondues dans les 30 jours, 90 jours et 1 an suivant l’admission index, les réadmissions toutes causes confondues et HF dans les 30 jours suivant l’admission index, et le lieu de sortie de l’admission index. Nous avons examiné l’évolution de ces résultats en fonction du groupe d’âge et de l’année d’hospitalisation de référence. En outre, nous avons analysé les résultats des anciens combattants noirs par rapport à l’ensemble de la cohorte afin d’évaluer les différences en fonction de la race/ethnie. Les réadmissions ont été comptées à partir de la date de sortie de l’admission index, et nous avons exclu les données de mortalité à un an pour 2008 en raison d’un suivi incomplet. Les lieux de sortie possibles étaient les maisons de soins infirmiers, les autres hôpitaux, les pensions de famille, les hospices ou le domicile. Le fichier des décès du Beneficiary Identification Records Locator Subsystem du VA et l’index des décès de la sécurité sociale ont été utilisés pour déterminer la survie.

Nous avons déterminé les rapports de cotes ajustés pour la mortalité et la réadmission pour différents groupes d’âge en utilisant des équations d’estimation généralisées qui contrôlaient les données démographiques, les diagnostics antérieurs, les comorbidités présentes lors de l’admission selon l’index de Charleson et le regroupement des patients au sein des établissements.

L’analyse statistique a été effectuée à l’aide du logiciel SAS 9.2. Nous avons utilisé l’ANOVA (variables continues) et les tests χ2 (variables catégorielles) pour comparer les caractéristiques de base et les résultats entre les groupes d’âge. Un test de tendance a été utilisé pour évaluer l’évolution des résultats en fonction de l’année d’hospitalisation de référence. Étant donné que nous avons effectué 13 comparaisons univariées, une valeur de probabilité bilatérale plus stricte de <0,004 a été considérée comme statistiquement significative pour l’analyse univariée.

Résultats

Entre 1999 et 2008, 21 397 anciens combattants âgés de 80 ans et plus ont eu au moins une admission pour HF dans le système VA. Les patients âgés de 80 à 84 ans représentaient 62,9% de la cohorte très âgée, tandis que ceux âgés de plus de 90 ans représentaient 8,1% de la cohorte. Les taux d’admission ont atteint un pic en 2005 et 2006 pour les personnes âgées de 80 à 89 ans, tandis que les taux pour les personnes âgées de 90 ans et plus semblent augmenter (figure 1). Le groupe d’âge le plus âgé présentait une charge de comorbidité plus faible que le groupe le plus jeune (indice de comorbidité de Charleson, 1,53 contre 1,83 ; P<0,001). Nous avons observé une diminution progressive de la prévalence des cardiopathies ischémiques, du diabète et des maladies pulmonaires chroniques avec l’augmentation du groupe d’âge. En revanche, les maladies rénales et la fibrillation/flutter auriculaire étaient plus fréquentes chez les personnes âgées de plus de 90 ans (tableau 1).

Les taux de mortalité pendant l’admission index, à 30 jours et à 1 an étaient les plus élevés chez les vétérans âgés de 90 ans et plus (tableau 2). Dans ce groupe d’âge le plus âgé, 8,5 % sont décédés pendant l’admission d’index, 14,0 % sont décédés dans les 30 jours et 45,9 % sont décédés dans l’année. Le taux de mortalité à un an des anciens combattants noirs (n=2612) était légèrement meilleur que celui de l’ensemble de la cohorte : 35,0% contre 37,1%.

La mortalité à trente jours a diminué de manière significative au fil du temps pour l’ensemble de la cohorte, passant de 14,4 % en 1999 à 7,3 % en 2008 (P<0,001). La diminution était la plus importante chez les anciens combattants âgés de 90 ans et plus, passant de 21 % en 1999 à 10 % en 2008 (figure 2). La mortalité à trente jours a diminué de 6,7 % chez les patients âgés de 80 à 84 ans et de 7,2 % chez les patients âgés de 85 à 89 ans. Le taux global de mortalité à un an a diminué de manière significative au cours de la période d’étude, passant de 48,8 % en 1999 à 27,2 % en 2007 (P<0,001). Le taux de mortalité a diminué de 26% pour les patients âgés de 90 ans et plus, de 23,2% pour ceux âgés de 80 à 84 ans et de 19,2% pour ceux âgés de 85 à 89 ans (figure 3).

Les réadmissions toutes causes et les réadmissions pour HF dans les 30 et 90 jours étaient fréquentes, allant de 16 % à 25 % pour les différents groupes d’âge (tableau 2). Les réadmissions pour cause d’HF dans les 30 jours ont diminué légèrement mais de manière non significative au cours de la période d’étude et étaient très variables (figure 4). En 2008, 16,7 % de tous les patients ont été réadmis dans les 30 jours, toutes causes confondues. Les réadmissions toutes causes confondues dans les 30 jours étaient similaires dans les groupes d’âge et n’étaient pas significativement différentes pour les différentes périodes (figure 5).

Après ajustement pour les données démographiques des patients, les diagnostics antérieurs et les comorbidités pendant l’admission, le taux de mortalité à un an était plus élevé pour les personnes âgées de 90 ans et plus (odds ratio , 1,85 ; intervalle de confiance à 95 % , 1,64 à 2,09) et celles âgées de 85 à 89 ans (OR, 1,35 ; IC à 95 %, 1,26 à 1,46) par rapport aux personnes âgées de 80 à 84 ans. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes d’âge en ce qui concerne la réadmission ajustée à 30 jours, toutes causes confondues (RC, 0,91 ; IC à 95 %, 0,76 à 1,09 pour les anciens combattants âgés de 90 ans et plus ; RC, 1,04 ; IC à 95 %, 0,95 à 1,14 pour les personnes âgées de 85 à 89 ans, comparativement aux personnes âgées de 80 à 85 ans). Nous n’avons pas non plus constaté de différence dans la probabilité d’être réadmis avec un diagnostic primaire d’HF selon le groupe d’âge (RC, 1,06 ; IC à 95 %, 0,82 à 1.36 pour les anciens combattants âgés de 90 ans et plus ; RC, 1,09 ; IC à 95 %, 0,96 à 1,25 pour les personnes âgées de 85 à 89 ans, par rapport aux personnes âgées de 80 à 85 ans).

Pendant toute la période d’étude, 80 à 90 % des patients ont reçu leur congé dans la communauté plutôt que dans des maisons de soins infirmiers ou des soins primaires à domicile. La proportion de sorties dans la communauté est restée stable, allant de 85,9 % à 89,3 % au cours de la période d’étude (P=0,72). Les patients les plus âgés, 90 ans et plus, étaient moins susceptibles d’être renvoyés dans la communauté par rapport aux patients âgés de 80 à 84 ans (84,0 % contre 88,9 %, P<0,001) sur l’ensemble de la période d’étude.

Discussion

Cette enquête est la première à décrire les résultats à long terme dans une grande cohorte de patients très âgés atteints d’HF aux États-Unis. Nous avons constaté que les taux de mortalité se sont améliorés au cours de la période d’étude. Les réadmissions pour HF se sont également améliorées, mais les taux de réadmission toutes causes confondues sont restés élevés, sans tendance particulière au fil du temps. Après contrôle des données démographiques et des comorbidités, la mortalité à un an était plus élevée dans les groupes d’âge plus élevés, mais les réadmissions ne différaient pas entre les groupes d’âge.

La mortalité à trente jours a diminué au cours de la période d’étude pour tous les groupes d’âge, conformément aux tendances observées chez les anciens combattants plus jeunes ainsi que chez les bénéficiaires de Medicare.10,11 Le degré d’amélioration pour notre cohorte VA très âgée était toutefois plus important que pour les patients Medicare. Bueno et al11 ont signalé une diminution de 1,1 % de la mortalité à 30 jours entre 1999 et 2006 parmi les bénéficiaires de Medicare âgés de 65 ans et plus ; nous avons constaté une diminution de 7,1 % de la mortalité à 30 jours pour tous les patients très âgés pendant la période d’étude et une diminution de 10 % de la mortalité à 30 jours pour les patients âgés de 90 ans et plus. La mortalité à un an parmi notre cohorte de patients très âgés était également comparable à celle des patients de Medicare ; cependant, nous avons observé une plus grande amélioration au fil du temps.12

Le biais du survivant peut expliquer les meilleurs résultats que nous avons trouvés chez nos patients par rapport aux populations Medicare plus jeunes. Nos patients semblent en meilleure santé que les patients des registres d’HF, tels que le programme organisé pour initier un traitement salvateur chez les patients hospitalisés atteints d’insuffisance cardiaque (OPTIMIZE-HF) et le registre national d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée (ADHERE).13,14 Les patients qui sont admis pour la première fois pour une insuffisance cardiaque à un âge très avancé peuvent être en meilleure santé, avec des étiologies d’insuffisance cardiaque plus bénignes, et sont susceptibles d’avoir de meilleurs résultats.

Les changements dans les modèles de gestion de l’insuffisance cardiaque peuvent avoir contribué à l’amélioration favorable de la mortalité observée dans cette analyse. L’accent mis sur les mesures de performance a conduit à une utilisation accrue des thérapies fondées sur des preuves pour l’HF systolique dans de nombreux contextes de prestataires.13,15 À la fin des années 1990, une sous-utilisation marquée de ces thérapies pour les patients de plus de 80 ans, par rapport aux patients plus jeunes, a créé une plus grande opportunité d’amélioration dans les années 2000 pour ce groupe d’âge très âgé.8,15,16

À la fin des années 1990, le VA a restructuré son système de prestation de services pour fournir des soins dans le cadre de réseaux de services intégrés pour les anciens combattants, ou VISN, qui ont favorisé l’utilisation efficace des ressources mises en commun et la continuité des soins.17 Cette structure a également encouragé l’intégration verticale des soins sur l’ensemble de l’épisode de soins aigus, et pas seulement sur la rencontre à l’hôpital. Au cours de la même période, le VA a entrepris d’importants efforts d’amélioration de la qualité qui comprenaient des dossiers médicaux électroniques, de nouvelles infrastructures, notamment des installations de cathétérisme cardiaque, des programmes d’assurance de la qualité et des audits systématiques des dossiers médicaux.18-20 Pour les maladies cardiaques, ces efforts ont entraîné une diminution des taux de mortalité après un infarctus aigu du myocarde21 ainsi qu’une meilleure observance des thérapies efficaces.22 Les patients atteints d’HF semblent avoir également bénéficié de ces initiatives de qualité et de système de prestation.

Idéalement, on aimerait comparer nos résultats avec d’autres études portant sur des patients très âgés. Alors que les études sur les patients très âgés atteints d’HF sont limitées à une population américaine, l’Euro HF Survey fournit un groupe d’âge similaire pour la comparaison. Dans la cohorte européenne, la mortalité à l’hôpital était de 10,7 % (par rapport à notre taux de 6,7 %) et la mortalité à un an était de 28,4 % (par rapport à notre taux de 37,1 %).8 On pourrait attribuer ces petites différences à une utilisation plus agressive des services de soins intensifs aux États-Unis23 ou à une plus grande proportion de femmes, dont l’espérance de vie est plus longue, dans la cohorte européenne.

Les registres ADHERE et OPTIMIZE permettent une comparaison avec d’autres groupes d’âge admis pour une HF, y compris ceux âgés de moins de 65 ans. Le taux de mortalité lors de l’admission index dans ADHERE était de 3,2 % en 2004 (contre 6,5 % dans notre analyse)13 ; la mortalité après la sortie de 60 à 90 jours dans OPTIMIZE était de 8,6 % (contre 10,2 % pour la mortalité à 30 jours dans notre analyse).14 De meilleurs résultats dans ces cohortes sont attendus, étant donné les distributions d’âge plus jeunes et la plus grande proportion de patients de sexe féminin.

Les taux de réadmission à 30 jours toutes causes confondues sont restés stables pendant la période d’étude pour tous les groupes d’âge très âgés ; ces taux sont comparables aux réadmissions toutes causes confondues des anciens combattants âgés de 65 ans et plus10. Les patients de Medicare, à titre de comparaison, ont également connu une stagnation des réadmissions à 30 jours toutes causes confondues ces dernières années, avec de légères augmentations au cours de la dernière décennie.11,12,24

La stagnation des taux de réadmission toutes causes confondues souligne la nécessité de se concentrer sur les conditions non cardiaques lors des hospitalisations pour FH chez les personnes âgées. Curtis et al12 ont constaté que les causes de réadmission non liées à l’HF comprenaient la pneumonie, l’insuffisance rénale et la maladie pulmonaire obstructive chronique, des conditions qui peuvent être évitées. Par exemple, des preuves suggèrent que les antagonistes non sélectifs des β-récepteurs peuvent aggraver la maladie pulmonaire obstructive chronique25 et que les patients âgés peuvent être plus enclins à subir des effets secondaires après l’initiation de traitements contre l’HF systolique.26,27 Les prestataires de soins de santé peuvent être en mesure de prévenir certaines réadmissions non cardiaques par une sélection minutieuse des médicaments et une surveillance étroite. En outre, les patients âgés présentent un risque accru d’infections nosocomiales ; des mesures d’hygiène simples et des précautions contre l’aspiration peuvent réduire les réadmissions dues à la pneumonie.28

Nous avons constaté que >80% des patients étaient renvoyés chez eux, alors qu’environ 50% seulement des patients atteints d’HF de Medicare étaient renvoyés chez eux.11,15 Nos patients très âgés présentent moins de comorbidités que les populations plus jeunes, ce qui peut expliquer cette différence. En outre, le système de paiement VA utilise les mêmes fonds pour payer les soins aigus et post-aigus, ce qui incite à renvoyer les patients chez eux. D’autre part, les paiements de Medicare pour les soins aigus et post-aigus ne sont pas liés, et les prestataires de soins de santé peuvent être plus enclins à envoyer les patients dans des établissements de soins qualifiés. Le projet de loi sur la réforme des soins de santé récemment adopté pourrait changer cette dynamique en utilisant des systèmes de paiement groupé qui pourraient encourager les prestataires de Medicare à renvoyer les patients à domicile.29 Enfin, on ne peut pas exclure la possibilité que les anciens combattants aient des préférences différentes en matière de soins de santé et refusent les soins en maison de retraite.

Limitations

Notre étude présente plusieurs limites méthodologiques. La forte proportion d’hommes dans la population des VA limite l’applicabilité de nos résultats aux femmes. De plus, nous avons utilisé les hospitalisations pour identifier les événements incidents d’HF, et les tendances des résultats pour les patients traités entièrement en ambulatoire peuvent être différentes. Les données administratives ont des limites, car elles ne permettent pas de déterminer la gravité de la maladie et le statut des symptômes, comme la classe de la New York Heart Association. La race/ethnicité manquait pour 4966 anciens combattants, ce qui limite les conclusions de l’analyse stratifiée par race/ethnicité.

Pendant la période d’étude, le nombre moyen d’événements incidents d’HF pour le groupe le plus âgé (90 ans et plus) était de 325 par an, contre 1948 pour les groupes d’âge plus jeunes (80 à 89 ans). Bien que nous ayons observé des changements dans l’incidence et les résultats entre 1999 et 2008 chez les patients les plus âgés, ces estimations sont incertaines en raison du petit nombre de cas.

Les anciens combattants âgés sont également admissibles à Medicare et auraient donc pu être admis pour une HF en dehors de l’AV. Il est plus probable que la double prise en charge ait diminué au fil du temps plutôt que d’augmenter, étant donné la récession économique. Si c’est le cas, notre étude sous-estime les événements dans les premières années et est plus précise dans les dernières années, ce qui suggère que les tendances à l’amélioration peuvent être plus fortes que celles rapportées ici. Enfin, les informations sur la fonction ventriculaire gauche n’étant pas disponibles, nous n’avons pas été en mesure de caractériser la population à cet égard.

Conclusions

Dans les années à venir, nous pouvons nous attendre à une augmentation des admissions pour FH dans une population vieillissante.30 Notre enquête fournit de nouvelles informations sur les caractéristiques et les résultats des patients les plus âgés atteints de FH aux États-Unis et indique des domaines de recherche future. Selon les projections du recensement des États-Unis, d’ici 2050, plus de 15 % de la population sera âgée de 65 ans et plus et 5 % de la population sera âgée de 85 ans et plus ; en chiffres absolus, plus de 20 millions d’Américains seront âgés de plus de 85 ans.31 Bien que la survie à l’HF s’améliore, les taux de réadmission stagnent et restent élevés quel que soit l’âge. Cette constatation souligne le défi que représente l’identification d’interventions visant à réduire les réadmissions qui sont souvent dues à des conditions non cardiaques, en particulier à la lumière des changements imminents du remboursement Medicare pour les réadmissions à 30 jours.29 Des enquêtes futures visant à délimiter les prédicteurs de résultats et à identifier un traitement efficace des patients très âgés atteints d’HF sont justifiées.

Sources de financement

Cette étude a été soutenue par des subventions du Veteran’s Affairs Health Services Research Development Office, (CHF QUERI-04-326). Les opinions exprimées sont celles des auteurs et ne sont pas nécessairement celles du ministère des Anciens Combattants ou d’autres organisations affiliées. Le Dr Shah est soutenu par des subventions de l’American Heart Association Pharmaceutical Round Table et du Stanford NIH/NCRR CTSA, subvention KL2 RR025743.

Disclosures

None.

Footnotes

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