Lettre à la rédaction :

À l’attention de l’éditeur :

Il y a quelques semaines, nous avons eu un problème avec un DCI qui nous a pris par surprise. J’ai pensé que cela pourrait vous intéresser, vous et votre lectorat.

La procédure était une réduction ouverte et une fixation interne (ORIF) de l’humérus proximal gauche (essentiellement l’épaule) dans la position de la chaise de plage. L’anesthésiste a placé l’aimant sur le DAI de St Jude de notre manière habituelle (centré sur le DAI). Le DAI était en position sous-clavière gauche, à environ 15 cm du champ opératoire. Le DAI St Jude n’émet pas de tonalité ou de vibration lorsque l’aimant est entré en contact, il n’y a donc aucun moyen de savoir avec certitude qu’il est correctement placé.

Au début du cas, pendant une longue cautérisation, le DAI s’est déclenché, malgré le fait que le patient n’avait pas de rythme choquable et que l’aimant était bien placé sur le DAI. Après enquête, nous avons appris que le positionnement correct de l’aimant pour éteindre le DAI St Jude est légèrement différent de celui de presque tous les autres modèles de DAI. Je dis « presque tous » car au cours de mon enquête, j’ai appris que le modèle Boston Scientific « EMBLEM » a la même exigence.

Pour ces modèles, l’aimant doit être placé de telle sorte que l’arc métallique de l’aimant soit centré sur le centre du corps du DAI, avec le « trou de beignet » de l’aimant légèrement décentré. On m’a dit que l’arc émet plus de force magnétique que le centre. Une excellente référence est l’article de synthèse de 2011 « Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices » (notre propre Dr Benzy Padanilam est coauteur).1

Deux choses m’ont frappé pendant cette enquête. Premièrement, les représentants de St Jude n’étaient pas tous au courant de ces suggestions de placement d’aimants. Deuxièmement, il n’y a aucune mention de cette idiosyncrasie dans le plus récent (2011) HRS/ASA Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with ICDs/PMs.

Merci.

Robert Addleman, MD Chef de l’anesthésie Président du département d’anesthésiologie St. Vincent Indianapolis

Référence

1. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Applications cliniques des aimants sur les dispositifs de gestion du rythme cardiaque. Europace. 2011;13:1222-30.

Dear Dr. Addleman,

Vous avez présenté un cas intéressant d’un patient subissant une ORIF de l’humérus proximal gauche en position de chaise de plage avec un générateur de DAI St. Jude ipsilatéral qui s’est déclenché pendant une période prolongée d’électrocautérisation. Ce cas mérite d’être discuté pour examiner les causes possibles du déclenchement inapproprié du DAI. Par le terme « déclenchement inapproprié », je fais référence à une interférence électromagnétique, telle que l’électrocautérisation, qui est interprétée par le DAI comme une tachyarythmie atteignant le seuil de la thérapie de tachyarythmie, et délivrant ensuite un choc calculé.

En supposant qu’une vérification du dispositif ne révèle aucun dysfonctionnement du DAI, la raison la plus probable pour laquelle le DAI a délivré un traitement anti-tachycardie inapproprié est que l’aimant a perdu le contact avec le générateur du DAI, que l’aimant ait été initialement centré sur le générateur ou décentré. En cas de fracture de l’humérus chez un patient porteur d’un DAI ipsilatéral, les muscles thoraciques entourant le générateur sont en continuité avec l’épaule. Un mouvement de la peau ou du muscle recouvrant le générateur lors de la manipulation du bras ipsilatéral peut entraîner une perte de contact de l’aimant avec le générateur du DAI. La position non-supine augmente encore la probabilité de désengagement de l’aimant avec le générateur DAI.

Il n’a pas été noté dans le rapport si la fonction aimant était désactivée ou non dans le dispositif du patient. Certains fabricants permettent de programmer l’appareil pour qu’il n’ait pas de réponse typique à la mise en place de l’aimant. Pour les appareils St. Jude, la réponse à l’aimant peut être désactivée, ce qui signifie que l’application de l’aimant n’interrompra pas le traitement anti-tachycardie. Par conséquent, un prestataire qui ne sait pas que la fonction magnétique a été programmée  » désactivée  » peut placer un aimant sur le dispositif en pensant qu’il suspendra la détection de la tachyarythmie ; cependant, lorsque la réponse de l’aimant est programmée  » désactivée « , l’aimant ne suspendra pas le traitement de la tachyarythmie. Afin de déterminer si la fonction aimant a été désactivée, le dispositif doit être soit interrogé à l’aide d’un programmateur, soit confirmé auprès du registre des dispositifs du fabricant, soit confirmé auprès du médecin qui gère normalement le dispositif du patient.

Un autre facteur d’engagement de l’aimant est la taille du patient. L’emplacement exact du générateur de DAI peut être difficile à vérifier chez un patient très obèse avec un placement de générateur sous-musculaire. Parfois, même lorsque le générateur est localisé, il peut être nécessaire d’appliquer un deuxième aimant sur la peau sus-jacente pour obtenir l’effet attendu de l’aimant sur le DAI. Le placement central initial sur le dispositif St. Jude plutôt que décentré est probablement la cause la moins probable du déclenchement inapproprié du DAI dans ce cas. Un aimant annulaire est généralement d’au moins 90 gauss, alors qu’un champ supérieur à 5-10 gauss est considéré comme une force magnétique suffisante pour affecter le fonctionnement du dispositif. Bien que le placement décentré de l’aimant sur un dispositif St. Jude soit recommandé par les documents de la société, la puissance de l’aimant annulaire du fabricant est suffisamment forte pour garantir la fonctionnalité attendue de l’aimant chez la plupart des patients, indépendamment du placement  » central  » ou  » décentré « . Les ingénieurs d’autres fabricants qui ont été consultés dans le cadre de la préparation de cette lettre ont également remis en question la théorie selon laquelle le placement « excentré » donne une « meilleure » force du champ magnétique de manière significative.

Chez les patients dont l’électrocautérisation se produit à moins de 15 cm du dispositif et qui ont des difficultés potentielles à sécuriser l’engagement de l’aimant en raison de la position du patient, je recommanderais d’organiser la reprogrammation du dispositif pour suspendre le traitement de la tachyarythmie pendant la chirurgie. Lorsque cela se produit, une alternative de cardioversion/défibrillation externe doit être immédiatement disponible, et le patient doit rester sous surveillance télémétrique jusqu’à ce que le dispositif soit reprogrammé à ses paramètres initiaux dans la période postopératoire.

Merci de me permettre de contribuer à la discussion.

Sincèrement,

Annemarie Thompson, MD Professeur d’anesthésiologie Directrice du programme de résidence en anesthésiologie Département d’anesthésiologie Division d’anesthésiologie cardiothoracique Duke University Medical Center

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