L’atrophie géographique est une dégénérescence chronique progressive de la macula et peut être observée dans le cadre d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) à un stade avancé. Cette affection entraîne des scotomes centraux et une perte permanente de l’acuité visuelle.

• CIM-9-CM : 362.51 Dégénérescence maculaire sénile non exsudative
• CIM-10-CM : H35.31 Dégénérescence maculaire liée à l’âge non exsudative

Maladie

L’atrophie géographique (AG) est une dégénérescence chronique progressive de la macula, dans le cadre de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) à un stade avancé. La maladie est caractérisée par une atrophie localisée et nettement délimitée du tissu rétinien externe, de l’épithélium pigmentaire rétinien et du choriocapillaris. Elle débute généralement dans la région périfovéale et s’étend à la fovéa avec le temps, entraînant des scotomes centraux et une perte permanente de l’acuité visuelle. Elle est bilatérale dans la plupart des cas. Plus de 8 millions de personnes sont touchées dans le monde par le GA, soit environ 20 % de tous les individus atteints de DMLA.

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs de risque ont été relevés par plusieurs études. Le facteur de risque le plus prononcé est l’âge croissant et les antécédents familiaux de DMLA. Les antécédents de tabagisme augmentent considérablement le risque de GA. Les fumeurs actifs, mais aussi les anciens fumeurs sont plus à risque de développer une atrophie géographique. Aucune étude n’a mis en évidence de différence entre les sexes dans la prévalence de l’atrophie géographique. L’étude sur les maladies oculaires liées à l’âge a également révélé un risque accru d’AG chez les utilisateurs d’hormones thyroïdiennes ou d’antiacides. Les personnes ayant un niveau d’éducation élevé présentaient un risque plus faible d’AG. D’autres études ont mis en évidence une augmentation du risque d’AG chez les patients souffrant de maladies coronariennes ainsi que chez les patients présentant des opacités du cristallin ou ayant déjà subi une opération de la cataracte.

Pathologie générale

La pathogénie de la GA reste peu claire. L’évolution naturelle de la DMLA commence par des stades précoces qui sont caractérisés par la présence de drusen qui sont des dépôts jaunes entre l’épithélium pigmentaire rétinien et la membrane de Bruch. On observe également un déplacement du pigment. Les stades tardifs de la DMLA sont caractérisés par une néovascularisation choroïdienne, ou GA. L’AG est reconnue comme une zone nettement définie dans le pôle postérieur, avec une atrophie de l’épithélium pigmentaire de la rétine, des photorécepteurs sus-jacents et du choriocapillaris. Le défaut des structures permet à l’observateur de voir les plus gros vaisseaux choroïdiens sous-jacents. Les pseudodrusen réticulaires sont associés au développement de l’AG Le taux de progression de l’AG varie, mais il est relativement lent et progresse sur plusieurs années. À mesure que la zone atrophiée s’étend, la fonction visuelle diminue. Cliniquement, la DMLA exsudative et la DMLA non exsudative sont très différentes, mais ces stades tardifs de la DMLA ne s’excluent pas mutuellement. Les personnes atteintes de GA ont un risque élevé de développer des néovascularisations choroïdiennes, et les patients atteints de DMLA exsudative ont un risque accru de développer des zones atrophiques.

La cause de la GA n’est pas entièrement connue, bien qu’elle ait été étudiée de manière approfondie. Des facteurs génétiques et environnementaux semblent y contribuer de manière substantielle. La variante Y402H du facteur H du complément et ARMS2 ont été associées à un risque accru de développement de l’AG. Il a été démontré que les drusen contiennent de multiples composants du complément, ce qui indique que l’inflammation localisée médiée par le système du complément est un élément important de la DMLA. Il a été suggéré qu’il s’agit d’un dysfonctionnement immunitaire systémique, avec une manifestation rétinienne. Le stress oxydatif et l’inflammation de bas grade semblent jouer un rôle dans la DMLA. . Dans les yeux de donneurs atteints de DMLA, on constate que les lymphocytes T et les macrophages choroïdiens produisent des cytokines pro-inflammatoires. En outre, il a été constaté que les phagocytes mononucléaires sont observés en abondance dans l’espace sous-rétinien des yeux atteints de GA. Leur rôle éventuel dans le sauvetage ou la dégénérescence des photorécepteurs est inconnu.

Diagnostic

Le diagnostic d’atrophie géographique est clinique et peut être posé par ophtalmoscopie.

Histoire

Le patient typique atteint d’atrophie géographique est âgé de plus de 60 ans, avec une perte de la fonction visuelle qui progresse progressivement.

Examen physique

L’ophtalmoscopie avec visualisation du fond d’œil, permet à l’ophtalmologiste entraîné d’observer les drusens, ainsi que la zone atrophique. Dans certains cas, la zone atrophique est unifocale, mais dans de nombreux cas, elle se présente comme une maladie multifocale dans la zone de la macula.

Signes

L’atrophie géographique est l’une des deux formes de DMLA de stade avancé. Le premier signe est la présence de drusen, dont la taille et le nombre peuvent varier en fonction du stade de la maladie. De petites lésions atrophiques commencent à apparaître précocement dans la zone extrafovéale qui s’étendent lentement dans la fovéa au fur et à mesure que la maladie progresse.

Symptômes

En cas d’AG, la fovéa peut être épargnée pendant une longue période, de sorte que l’acuité visuelle mesurée peut rester presque normale, mais la sensibilité aux contrastes ainsi que la capacité à lire souffrent. Le patient subit une perte fonctionnelle relativement rapide, lorsque la fovéa est impliquée en raison de la perte d’acuité visuelle.

Diagnostic clinique

Le diagnostic de l’atrophie géographique est clinique, et se fait sur l’ophtalmoscopie ou sur la photo du fond d’œil. L’ophtalmologiste verra une macula décorée de drusen et une zone nettement délimitée dans la région maculaire avec une rétine atrophiée, dépourvue de pigmentation et de vaisseaux choroïdiens sous-jacents visibles.

Procédures de diagnostic

Photo d’autofluorescence du fond de l’œil sain

L’examen clinique est la clé du diagnostic de l’atrophie géographique, mais d’autres techniques d’imagerie peuvent être utiles, notamment pour le suivi de la maladie.

L’autofluorescence de Fundus est actuellement la technologie d’imagerie standard pour visualiser l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) dans l’atrophie géographique. L’EPR vital contient de la lipofuscine intracellulaire. Lorsqu’elle est exposée à la lumière à une longueur d’onde spécifique, la lipofuscine l’absorbe et émet de la lumière dans une autre longueur d’onde, d’où provient le signal de fluorescence. Dans la fovéa, le signal diminue physiologiquement, en raison de l’absorption par le pigment maculaire. L’atrophie de l’EPR entraîne une zone sombre distincte, due à l’absence de cellules contenant de la lipofuscine, et donc à l’absence de signal fluorescent. Ces contrastes nets entre une zone complètement sombre et une zone gris clair ont permis d’introduire un algorithme de segmentation semi-automatique pour détecter et quantifier la taille de la zone atrophiée. Auparavant, la méthode privilégiée consistait à tracer manuellement les frontières. En plus d’aider à quantifier la lésion atrophique, l’autofluorescence du fond d’œil fournit également des informations importantes sur le taux de progression attendu grâce à la quantité d’hyperfluorescence notée dans la zone de jonction de la lésion. L’hyperfluorescence est une accumulation de lipofuscine dans les cellules de l’EPR et on pense qu’elle est due à des cellules souffrantes ou mourantes, car il est typique d’observer une atrophie dans la zone hyperfluorescente. La quantité d’hyperfluorescence est en bonne corrélation avec le taux de progression de l’AG.

Image d’autofluorescence du fond d’œil avec AG

La tomographie par cohérence optique (OCT) fournit également des informations importantes. L’atrophie des couches rétiniennes peut être clairement observée avec cette technique d’imagerie non invasive ; il a été démontré que certains changements morphologiques, tels qu’une scission entre l’EPR et la membrane de Bruch dans la zone de jonction, peuvent être une indication d’une progression rapide. Les patients souffrant d’une maladie géographique courent un risque élevé de développer des néovascularisations choroïdiennes, ce qui peut entraîner une perte encore plus rapide de la fonction visuelle. Par conséquent, l’OCT peut aider à la reconnaissance précoce du liquide intrarétinien, ce qui est important pour initier un traitement précoce. La mesure de l’acuité visuelle à l’aide d’un tableau de lecture fournit souvent des informations médiocres sur la fonction réelle de la rétine, en raison de l’épargne fovéale et des scotomes parafovéaux. Un meilleur outil pour évaluer la fonction visuelle est la microperimétrie, une technique qui stimule la thèque sur 20 degrés, en divers points, avec une intensité lumineuse variable, et le résultat dépend de la capacité du patient à signaler la reconnaissance des stimuli. De cette manière, l’acuité visuelle à faible luminosité et la sensibilité au contraste peuvent également être mesurées. Des études utilisant la microperimétrie ont montré que la sensibilité de la rétine non atrophique est diminuée, et que cette perte est corrélée à la progression de l’AG dans le temps.

Dans l’électrorétinographie multifocale, les stimuli lumineux sont effectués selon des motifs à travers la rétine, et la signalisation des photorécepteurs est détectée par une électrode. En variant les stimuli lumineux, la rétine est cartographiée avec des informations sur la fonctionnalité et la sensibilité. La capacité de lecture, ou vitesse de lecture, peut être quantifiée par le nombre de mots correctement lus dans un temps limité. Les chartes de lecture Radner et MNREAD sont validées dans plusieurs langues. Les patients atteints d’AG et d’une BCVA≥20/50 se sont révélés significativement plus lents à la lecture par rapport aux patients atteints de DMLA intermédiaire.

Microperimétrie-résultat de 2 patients atteints d’atrophie géographique et sensibilité différente dans la rétine non atrophique, mesurée en décibel.

Test de laboratoire

L’atrophie géographique est un diagnostic clinique, et jusqu’à présent, il n’y a pas de tests de laboratoire dans le cadre du diagnostic ou du suivi de la maladie.

Diagnostic différentiel

Les atrophies de la rétine dues à d’autres causes sont dans le différentiel de l’atrophie géographique, telles que : atrophie secondaire à un traitement anti-VEGF, atrophie secondaire à une dystrophie des motifs ou à une dystrophie choroïdienne aréolaire centrale.

Traitement général

À l’heure actuelle, il n’existe aucun traitement disponible, médical ou chirurgical, qui puisse arrêter ou inverser la progression de l’atrophie géographique. Une rééducation visuelle est souvent nécessaire, même en cas d’acuité visuelle tolérable, car la sensibilité aux contrastes et la capacité de lecture peuvent souffrir en cas de sparadrap fovéal et de scotome parafovéal. La surveillance du liquide intra ou sous-rétinien est importante pour le diagnostic précoce de la néovascularisation choroïdienne, car ce groupe de patients est plus à risque. L’étude AREDS a montré que les patients présentant une perte visuelle due à la DMLA couraient un risque élevé de développer une DMLA néovasculaire, et que les suppléments vitaminiques AREDS2 diminuent de 38 % les chances de développer une DMLA néovasculaire. L’étude n’a pas montré d’effets bénéfiques sur le ralentissement de la progression de l’atrophie géographique.Plusieurs agents thérapeutiques pour l’AG sont en phase II et III des essais cliniques, ciblant le stress oxydatif ou l’inflammation ou les voies du complément pour réduire le taux de progression de l’AG. Les essais de traitement en cours comprennent des agents modulateurs immunitaires (lampalizumab, Zimura, GSK933776 de GlaxoSmithKline, RN6G de Pfizer, Inc), des agents neuroprotecteurs (facteur neurotrophique ciliaire, Tandospirone, Brimondidine, dervatifs de tétracycline) et des inhibiteurs du cycle visuel ( Fenretinide, Emixustat) ainsi que la recherche sur les cellules souches ; quelques-uns pourraient être prometteurs dans l’avenir pour arrêter la progression de l’atrophie géographique.

Prégnostic

Autofluorescence du fond d’œil (à gauche), et progression en un an (à droite)

Le pronostic est mauvais, car il n’existe aucun traitement disponible, et la maladie est chronique et progressive. La progression de l’AG est associée à une baisse importante de l’acuité visuelle, une étude a montré que 31% des patients atteints d’AG perdent au moins trois lignes de vision en 2 ans, et le taux de croissance médian est de 2,1 mm2/an, mais avec une variation jusqu’à 10,2mm2/an. Le taux de progression diffère entre les patients, mais les signes d’une progression rapide sont des quantités élevées d’hyperfluorescence montrées sur l’autofluorescence du fond d’œil, et une diminution de la fonction rétinienne concernant la sensibilité au contraste ou la capacité de lecture.

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