La craniotomie éveillée est une technique importante utilisée pour l’excision des tumeurs cérébrales du cortex éloquent, la chirurgie de l’épilepsie et la chirurgie de stimulation cérébrale profonde. Elle a été utilisée, moins couramment, dans la gestion des anévrismes mycotiques et des malformations artério-veineuses à proximité des zones critiques du cerveau.

Les avantages sont considérés comme une élimination accrue des lésions, avec des preuves croissantes d’un bénéfice de survie amélioré,1 tout en minimisant les dommages au cortex éloquent et le dysfonctionnement neurologique postopératoire qui en résulte. D’autres avantages incluent une durée d’hospitalisation plus courte, donc un coût de soins réduit, et une incidence moindre des complications postopératoires telles que les nausées et les vomissements.

Le concept de craniotomie éveillée est antérieur à l’existence de l’anesthésie et dans les temps anciens, le trépanage du crâne était utilisé pour se débarrasser de « l’air mauvais ».2 C’est une procédure qui a gagné en popularité en raison des progrès du diagnostic, de la technologie neurochirurgicale fonctionnelle per-opératoire, des développements des agents anesthésiques et de la surveillance, et des attentes du patient.

Le terme « craniotomie éveillée » est trompeur car le patient n’est pas totalement éveillé pendant toute la durée de la procédure. Les parties les plus stimulantes sur le plan chirurgical de l’intervention nécessitent des niveaux variables de sédation, ou d’anesthésie. Le patient est totalement éveillé pendant la procédure de cartographie au cours de laquelle la résection des lésions a lieu.

Les techniques anesthésiques couramment utilisées sont la sédation seule ou l’anesthésie générale, et le réveil du patient pour la cartographie et la résection corticale, avec la possibilité de ré-anesthésier pour la fermeture. Pour toutes les approches anesthésiques, on insère généralement un bloc du cuir chevelu pour soulager la douleur du patient. Occasionnellement, la technique anesthésique de l’éveil avec un bloc du cuir chevelu seul est utilisée, cela peut être utile chez les patients âgés.

Les considérations anesthésiques pour une craniotomie éveillée peuvent la rendre difficile, et cet article examinera les problèmes impliqués.

Préopératoire

L’une des considérations les plus importantes est la sélection minutieuse du patient. Il existe des prérequis à la fois physiques et psychologiques pour éviter un échec per-opératoire. Tous les patients doivent avoir des consultations avec le neurochirurgien et l’anesthésiste.

Ces consultations permettent d’évaluer l’aptitude du patient (voir tableau 1 pour les contre-indications absolues et relatives), et de le préparer à l’intervention. Cela implique une évaluation complète des comorbidités du patient, qui doivent être optimisées avant l’opération, afin de diminuer l’échec per-opératoire de la technique éveillée. Il est également important d’être conscient de la façon dont le problème présenté par le patient pour la chirurgie l’affecte, par exemple, le type et la fréquence des crises ou la présence de déficits neurologiques préopératoires.

La préparation préopératoire comprend la fourniture d’informations détaillées au patient. Le patient doit savoir à quoi s’attendre et quels sont les risques anesthésiques encourus. Cela comprend généralement des informations verbales et écrites. Parfois, le patient est aidé par la visite du théâtre et la visualisation de l’environnement et de l’équipement impliqués.

Les patients peuvent être vus par le neuropsychologue avant l’opération si la lésion implique les centres de la parole et du langage, et leurs réponses de base aux cartes d’images sont évaluées et enregistrées.3. Dans certains centres neurochirurgicaux, le neuroanesthésiste joue le rôle d’évaluation fonctionnelle en salle d’opération.

Ces visites préopératoires sont une occasion inestimable pour l’équipe multidisciplinaire de créer un rapport avec le patient et donc d’encourager la confiance et la familiarité.

La préparation de la salle d’opération

Il est vital que la communication entre l’anesthésiste et le chirurgien soit efficace et cela est souvent facilité en assurant la familiarité et la discussion du plan opératoire en détail. Il est impératif que le plan d’anesthésie et de chirurgie soit bien communiqué à tous les membres de l’équipe du théâtre.

Comme dans tous les cas chirurgicaux, l’équipement doit être vérifié et les scans du patient doivent être disponibles avant de commencer. La table d’opération doit être rendue aussi confortable que possible car le patient peut être allongé dans la même position pendant plusieurs heures. La température de la salle d’opération doit être confortable pour le patient, et le nombre de personnel doit être réduit au minimum pour atténuer le bruit inutile et l’anxiété du patient.

Il faut tenir compte de la disposition de la salle d’opération et de la position du patient. La capacité de communiquer avec le patient doit être maintenue à tout moment et l’accès au patient lors d’incidents indésirables est tout aussi important.4

La position du patient est dictée par l’emplacement de la lésion. Il s’agit généralement d’une position latérale ou en décubitus dorsal, mais en cas de lésions occipitales et de test du cortex visuel, une position assise peut être utilisée. Quelle que soit la position, il est important que, lorsque le patient est pleinement éveillé pendant la cartographie, il puisse voir et communiquer avec l’anesthésiste ou le neuropsychologue. Les draps stériles utilisés ne doivent pas empiéter sur le visage du patient, car cela peut provoquer une claustrophobie du patient et des difficultés de communication.

Un aménagement typique d’un bloc opératoire est présenté dans la figure 1.

Principes généraux de l’anesthésie

La prémédication n’est pas courante, mais il faut tenir compte de la prophylaxie du reflux acide, et les patients doivent prendre leurs médicaments habituels à base de stéroïdes, d’antiépileptiques ou d’antihypertenseurs. Certains centres neurochirurgicaux peuvent charger le patient d’anticonvulsivants le jour de l’opération ou vérifier les niveaux plasmatiques thérapeutiques des anticonvulsivants si les patients en prennent déjà.

La surveillance anesthésique standard est appliquée conformément aux directives de l’Association des anesthésistes de Grande-Bretagne et d’Irlande. Un accès intraveineux de gros calibre est obtenu et la majorité des anesthésistes insèrent une ligne artérielle, généralement sous sédatif ou endormi.

L’utilisation d’autres formes de surveillance est variable. Les moniteurs de profondeur d’anesthésie, par exemple le monitorage de l’indice bispectral (BIS™), sont parfois utilisés et il semblerait que leur utilisation réduise la quantité d’agents anesthésiques administrés, et donc le temps nécessaire à l’émergence et à la coopération du patient pour la cartographie corticale.5

Le cathétérisme urinaire peut provoquer un inconfort et une intolérance à la procédure ; certains centres utilisent des convenances urinaires.6. Lorsque le cathétérisme urinaire n’est pas utilisé, l’utilisation judicieuse de fluides doit être envisagée.

La capnographie sous anesthésie générale est considérée comme une surveillance de base, mais la surveillance du dioxyde de carbone pour les patients sous sédatif ou éveillés pendant la cartographie est également une pratique courante. Bien que les niveaux de dioxyde de carbone puissent être inexacts, il est utilisé pour confirmer la ventilation.

Le choix des médicaments anesthésiques, même dans le cadre d’une technique d’anesthésie préférée, varie, mais les principes généraux sont communs à tous ; la nécessité de maximiser le confort du patient, la prévention des nausées et des vomissements qui peuvent augmenter la pression intracrânienne, la nécessité d’une stabilité hémodynamique et l’utilisation de médicaments à courte durée d’action qui permettent un contrôle aigu du niveau de conscience du patient3.

Tous les patients recevront des antibiotiques prophylactiques avant l’incision, et généralement un ou plusieurs antiémétiques. Les choix les plus courants sont l’ondansétron, la cyclizine et la dexaméthasone.6 La dexaméthasone peut également être utilisée pour aider l’état du cerveau en per-opératoire. En per-opératoire, le paracétamol et rarement les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés pour l’analgésie.6

Méthode anesthésique

Il n’y a pas de consensus reconnu sur la meilleure approche anesthésique d’une craniotomie éveillée.7 C’est souvent parce que l’anesthésiste varie la technique en fonction du chirurgien, de la pathologie, de la durée de la chirurgie et des facteurs liés au patient. Certains centres neurochirurgicaux ont développé des voies de pratique locales qui permettent à des patients sélectionnés d’avoir une craniotomie éveillée en tant que chirurgie de jour.

Dans une récente enquête britannique, 35% des anesthésistes ont déclaré que leur approche anesthésique préférée était  » sommeil-éveillé « , 35% préféraient  » sommeil-éveil-sommeil « , et les 30% restants ; utilisaient une approche  » éveillé tout au long « .6

Sédation seule ‘éveillée tout au long’

Le but de cette technique est de varier les niveaux de sédation en fonction du stade de la chirurgie tout en maintenant une ventilation spontanée sans aucun dispositif des voies aériennes. La sédation est approfondie pendant la pose des épingles de Mayfield, l’incision cutanée, le retrait du lambeau osseux et de la dure-mère. Elle est ensuite diminuée ou arrêtée pour les tests neurocognitifs et la cartographie pour la résection de la lésion. La sédation peut alors être à nouveau augmentée pour la fermeture.

Si le niveau de sédation n’est pas titré correctement, il existe des risques d’obstruction des voies aériennes qui peuvent conduire à une hypercapnie, une hypoxie et une augmentation de la pression intracrânienne avec un cerveau  » serré « , ou à l’inverse un patient qui n’est pas suffisamment sédaté sera inconfortable et anxieux.

Les avantages de cette technique sont d’éviter la manipulation des voies aériennes et ses risques inhérents. Certaines études affirment que le niveau de sédation pendant l’étape cruciale de la cartographie corticale per-opératoire est moindre et d’autres ont montré les avantages d’éviter une anesthésie générale, par exemple, la diminution des nausées et des vomissements.4

À l’heure actuelle, au Royaume-Uni, les médicaments les plus couramment utilisés dans ce cadre sont le propofol et les perfusions contrôlées par cible de rémifentanil. Il y a également une certaine utilisation de perfusions de clonidine.6 Les autres agents utilisés sont les benzodiazépines, le dropéridol et d’autres opioïdes à action rapide comme le fentanyl.8

Récemment, la dexmédétomidine est devenue disponible au Royaume-Uni et est utilisée de manière routinière dans notre institution. C’est un agoniste hautement sélectif des récepteurs α2 et il est unique en ce qu’il procure anxiolyse et analgésie en plus de la sédation sans provoquer de dépression respiratoire, même à des niveaux très élevés. Il possède des propriétés d’épargne anesthésique et n’a pas d’effet sur la pression intracrânienne.3 Les patients sont facilement réveillables malgré la sédation. Cependant, elle peut provoquer une hypotension et une bradycardie, qui sont dose-dépendantes.3

La dexmedetomidine est généralement utilisée comme agent unique et administrée par voie intraveineuse. De nombreuses études documentent l’utilisation avantageuse de la dexmedetomidine pour les craniotomies éveillées. Une dose de charge de 0,5-1,0 µg kg-1 sur 20 min est ensuite suivie d’un taux de perfusion de 0,2-0,7 µg kg-1 h-1 selon le niveau de sédation requis.9

Anesthésie générale ‘asleep/awake±asleep’

Cette technique implique l’induction d’une anesthésie générale et le contrôle des voies respiratoires avec soit un dispositif supraglottique, soit une intubation. Lorsque les tests neurocognitifs et la cartographie peropératoire doivent commencer, les médicaments anesthésiques sont soit réduits soit arrêtés et le dispositif des voies aériennes est retiré, lorsque le patient a retrouvé ses réflexes des voies aériennes supérieures et qu’il est sûr de le faire. Une fois la résection de la lésion terminée, l’anesthésie générale peut être réintroduite et avec la réinsertion du dispositif des voies aériennes.

Les avantages de cette technique incluent la possibilité de contrôler la ventilation et donc de contrôler les concentrations de dioxyde de carbone et de prévenir l’obstruction des voies aériennes et l’hypoventilation. Elle facilite également une plus grande profondeur d’anesthésie pendant les parties douloureuses de la chirurgie.3,7

Les médicaments anesthésiques utilisés pour cette technique sont variés, mais sont souvent les mêmes que ceux utilisés dans la technique « éveillé tout au long ». Au Royaume-Uni, le propofol et le rémifentanil TCI sont les plus courants, suivis par l’utilisation d’un anesthésique volatil et d’une perfusion de rémifentanil.6 On a rapporté une certaine utilisation de la dexmédétomidine dans cette technique, mais généralement pour la phase éveillée de la chirurgie et pour la fermeture.

Le dispositif de voies aériennes le plus souvent utilisé est le masque laryngé (LMA) standard ; cependant, d’autres recherchent l’avantage de l’accès gastrique et de l’étanchéité à haute pression du Proseal LMA™ ou du blocage intégral de la morsure du Supreme LMA™ ou de la rigidité de l’iGel™.3 Une minorité, environ 10 %, des anesthésistes interrogés au Royaume-Uni, optent pour l’intubation du patient6.

La ventilation contrôlée est le plus souvent utilisée après l’insertion du dispositif des voies aériennes, avec les avantages de prévenir l’hypoventilation et l’hypercapnie. Des agents bloquants neuromusculaires peuvent être utilisés.6

Bloc du cuir chevelu

La tolérance du patient à une craniotomie éveillée repose sur une analgésie efficace du champ opératoire, et ne peut pas reposer uniquement sur la sédation ou l’anesthésie, d’autant plus que celles-ci sont à un niveau minimal pendant les tests neurocognitifs et la cartographie peropératoire. Un bloc du cuir chevelu assure également une stabilité hémodynamique et diminue la réponse de stress aux stimuli douloureux.

Occasionnellement, lorsque la sédation ou l’anesthésie générale n’est pas utilisée, c’est le bloc du cuir chevelu qui est utilisé comme seule technique.

La plupart des anesthésistes insèrent un bloc bilatéral du cuir chevelu avant d’épingler la tête en épingles de Mayfield. Occasionnellement, un bloc du cuir chevelu n’est pas inséré et on se fie à l’infiltration d’anesthésique local du chirurgien.

L’anesthésique local total disponible à utiliser avec et sans épinéphrine doit être calculé pour chaque patient. Des études ont montré que l’augmentation des taux d’anesthésique local de lévobupivicaine et de ropivicaine est rapide par rapport aux autres blocs régionaux et similaire chez tous les patients. Malgré l’augmentation rapide des taux plasmatiques, aucun signe de toxicité cardiovasculaire ou du système nerveux central n’a été observé.10

La quantité et le type d’anesthésique local doivent être enregistrés et communiqués au chirurgien car il complétera souvent le bloc du cuir chevelu par une infiltration supplémentaire de la peau, du fascia temporal et de la dure-mère. Le tissu cérébral n’est pas douloureux aux stimuli.

La bupivacaïne, la lévobupivacaïne et la ropivacaïne de concentrations variables avec et sans épinéphrine ont été décrites pour être utilisées dans un bloc du cuir chevelu. L’ajout d’épinéphrine, généralement au 1:200 000, augmente la quantité totale d’anesthésique local qui peut être utilisée, diminue le saignement localisé et maximise la durée. Cependant, l’absorption systémique peut provoquer une tachycardie et une hypertension et une injection intra-artérielle dans l’artère temporale superficielle est possible lors du blocage du nerf auriculo-temporal.

La technique du bloc du cuir chevelu comprend l’infiltration d’un anesthésique local jusqu’à sept nerfs de chaque côté. Il s’agit d’un bloc anatomique, et non d’un simple bloc en anneau. Un bloc en anneau nécessitera de grands volumes d’anesthésique local, augmente le risque de toxicité et ne fournira pas d’anesthésie profonde jusqu’au fascia temporal.4 A la fin du bloc du cuir chevelu ; d’autres anesthésiques locaux peuvent être infiltrés localement aux sites des broches.

Une approche du bloc du cuir chevelu3,4 (Fig. 2)

Ce bloc peut être inséré avec le patient sous sédation ou après l’induction de l’anesthésie. La peau est nettoyée avec de la chlorhexidine ou de la bétadine. La quantité insérée à chaque site dépendra de la concentration et de l’anesthésique local utilisé et de son mélange éventuel avec de l’épinéphrine. En utilisant des gants stériles et une aiguille de calibre 23, l’anesthésique local est infiltré dans les sites suivants :

Nerf supraorbital, une branche du nerf trijumeau, distribution V1

Il innerve le front, la partie antérieure du cuir chevelu et la partie supérieure de la tête. Palper l’encoche sus-orbitaire et insérer l’aiguille perpendiculairement et injecter.

Nerf supratrochléaire, une branche du nerf trijumeau, distribution V1

Il innerve le front et la partie antérieure du cuir chevelu. Juste médialement au point d’injection du nerf supraorbitaire, au-dessus de la ligne des sourcils, injectez un anesthésique local pour étendre le bloc médialement.

Nerf zygomaticotemporal, une branche du nerf trijumeau, distribution V2

Il innerve une petite zone du front et la région temporale. Le nerf passe par le muscle temporal pour pénétrer dans le fascia temporal. Par conséquent, l’anesthésie locale doit être infiltrée en profondeur et en surface du muscle temporal. L’infiltration commence au bord latéral du rebord supraorbitaire et se poursuit jusqu’à l’aspect distal de l’arcade zygomatique.

Nerf auriculotemporal, branche du nerf trijumeau, distribution V3

Il innerve les zones temporales, la lèvre inférieure, la face inférieure, le pavillon de l’oreille et le cuir chevelu au-dessus du pavillon de l’oreille. Injectez un anesthésique local à environ 1 cm en avant du pavillon de l’oreille, au-dessus du niveau de l’articulation temporo-mandibulaire. Ce nerf traverse la racine de l’apophyse zygomatique de l’os temporal et se trouve en profondeur de l’artère temporale superficielle, qui doit être palpée pour éviter une injection intra-artérielle.

Nerf occipital inférieur, branche du deuxième ou troisième nerf spinal cervical

Il monte le long du bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Il innerve le cuir chevelu dans la zone latérale de la tête en arrière du pavillon de l’oreille. Infiltrer l’anesthésique local en sous-cutané derrière le pavillon de l’oreille en commençant par le haut vers le bas jusqu’au lobule auriculaire, puis continuer à infiltrer le long de la ligne nucale supérieure jusqu’au nerf grand occipital.

Nerf grand occipital, branche du deuxième nerf spinal cervical

Il naît de la première et de la deuxième vertèbre cervicale. Il monte pour innerver la peau le long de la partie postérieure du cuir chevelu. Il peut également innerver le cuir chevelu au sommet de la tête et sur le pavillon de l’oreille. Il est localisé en palpant d’abord l’artère occipitale, qui se trouve à environ 3-4 cm latéralement à la protubérance occipitale externe, le long de la ligne nucale supérieure, puis en injectant l’anesthésique local, médialement à l’artère occipitale.

Nerf auriculaire supérieur, une branche des deuxième et troisième nerfs spinaux cervicaux

Il est la plus grande des branches ascendantes et émerge autour du bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Il se divise en une branche antérieure et une branche postérieure et fournit une innervation sensorielle de la peau au-dessus de la glande parotide et de l’apophyse mastoïde et du pavillon de l’oreille. Injectez l’anesthésique local à environ 2 cm en arrière du pavillon de l’oreille, au niveau du tragus.

Neuropsychologie/cartographie corticale/résection

Le patient est réveillé pour cette étape et un temps est nécessaire pour permettre au patient de s’adapter à l’environnement afin qu’il soit prêt pour l’évaluation clinique.

Un environnement calme et tranquille est nécessaire pour le réveil du patient. C’est au moment du réveil que plusieurs complications peuvent survenir, par exemple, la douleur due soit aux broches, soit à l’inconfort dû à l’immobilité prolongée, l’agitation ou les nausées, et les vomissements. Il est important de traiter ces problèmes rapidement et efficacement car cela peut conduire à de mauvaises conditions chirurgicales.

La stimulation corticale, également appelée cartographie corticale ou cérébrale, vise à localiser les zones éloquentes du cerveau par une stimulation électrique directe du cortex cérébral par des électrodes. Ces zones sont celles impliquées dans la parole, le langage et les capacités motrices. Plus précisément, l’aire de Broca est nécessaire à la production de la parole et au traitement du langage et l’aire de Wernicke est utilisée pour la compréhension du langage. Il est également important d’identifier le cortex moteur et sensoriel.3 Toute altération de la parole, du langage et de la fonction motrice par la stimulation est communiquée au chirurgien.8 La résection n’a lieu qu’après que le cortex a été cartographié fonctionnellement par ce processus.

Incidents indésirables

Les crises d’épilepsie, focales ou généralisées, sont les plus susceptibles de se produire pendant la cartographie corticale. Elles sont traitées en irriguant le tissu cérébral avec du sérum physiologique glacé. Elles cessent généralement avec ce seul traitement, mais occasionnellement, des benzodiazépines, des médicaments antiépileptiques ou une resédation avec contrôle des voies aériennes sont nécessaires.

Un plan d’urgence pour le contrôle des voies aériennes doit être en place à tout moment et cela peut être un défi car la tête du patient est fixée dans des broches à tête et souvent éloignée du ventilateur. Les options incluent l’insertion d’un LMA qui peut être plus facile que l’intubation oro-trachéale.

La craniotomie au réveil est généralement une procédure bien tolérée avec un faible taux de conversion en anesthésie générale et un faible taux de complications. L’une des complications les plus fréquentes est l’intolérance du patient à l’égard de l’intervention, souvent à cause de la sonde urinaire ou d’un positionnement prolongé, et les crises peropératoires.3,6 Le tableau 2 énumère les incidents indésirables peropératoires.

Clôture

Une fois la résection terminée, le patient peut être resédaté ou réanesthésié avec réinsertion du dispositif des voies aériennes, même en position latérale. La fermeture de la dure-mère, du lambeau osseux et du cuir chevelu est ensuite effectuée, les broches sont retirées et le patient est réveillé. Si le rémifentanil a été utilisé, il peut être exécuté à des taux de perfusion faibles pour favoriser un réveil  » en douceur  » et éviter la toux.

Postopératoire

Après une craniotomie éveillée, le patient retourne soit dans un service de neurochirurgie, soit dans un lit d’unité de haute dépendance.6 Il est impératif de poursuivre une surveillance neurologique étroite car des hématomes postopératoires peuvent se développer, en particulier dans les 6 premières heures après l’opération. Cela peut nécessiter une nouvelle craniotomie urgente pour l’évacuation du caillot.

Certains centres neurochirurgicaux, y compris au Royaume-Uni, sélectionnent soigneusement les patients appropriés pour la chirurgie de craniotomie éveillée de jour. Il existe des critères d’inclusion et d’exclusion stricts et l’utilisation de l’imagerie postopératoire de routine pour les hématomes et l’accès à des conseils après la sortie si nécessaire. La plupart des patients restent à l’hôpital pendant 1 à 2 jours après l’opération.

Après la disparition du bloc du cuir chevelu, on utilise un antidouleur systémique. L’utilisation de l’analgésie postopératoire peut être diminuée chez les patients qui ont reçu un bloc du cuir chevelu. On utilise régulièrement du paracétamol et des opioïdes, tels que la codéine, la morphine ou l’oxycodone.

Développements futurs

Il existe de plus en plus de preuves que la craniotomie éveillée serait un choix approprié pour l’ablation de toutes les tumeurs supratentorielles de manière non sélective. Elle peut maximiser la résection des lésions, ce qui peut être lié à une amélioration des taux de survie, et présente de faibles taux de complications.7,11

Le développement de techniques permettant la cartographie fonctionnelle du cerveau se développe rapidement et pourrait supplanter la craniotomie éveillée. Par exemple, des scanners à résonance magnétique (RM) per-opératoires sont actuellement utilisés dans certains centres neurochirurgicaux. De nouvelles technologies permettant la cartographie cérébrale préopératoire sont en cours de développement et pourraient jouer un rôle important à l’avenir.3,4,12

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