Présentation de cas

Nous présentons une fillette de 9 ans ayant des antécédents significatifs depuis 8 mois de douleurs au poignet gauche, qui ont finalement conduit au diagnostic de lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) de stade IV. L’imagerie initiale par tomographie par émission de positons (TEP-TDM) au fluor 18 (FDG) a révélé une activité hypermétabolique dans le poignet gauche, ainsi qu’une lymphadénopathie inguinale droite et axillaire gauche. Le patient a subi une chimiothérapie et a terminé le dernier cycle de R-CHOP (régime de chimiothérapie composé de rituximab, cyclophosphamide, hydroxydaunorubicine, vincristine et prednisone). Un PET-CT FDG de suivi visant à déterminer la réponse au traitement a révélé une réponse complète dans les zones hypermétaboliques notées. Cependant, il y avait une nouvelle zone d’activité hypermétabolique focale centrée sur l’appendice (figure 1).

Résultat clé de l’imagerie

Appendice hypermétabolique

Diagnostics différentiels

Processus infectieux/inflammatoire

Néoplasme primaire

Métastase

Discussion

TEP-FDG-.La tomographie est couramment utilisée pour évaluer les processus néoplasiques en raison du contraste élevé entre la lésion et le fond, dû à l’activité métabolique accrue des cellules tumorales.1,2 La TEP-TDM au FDG est dans la plupart des cas efficace pour évaluer la lésion primaire ainsi que pour déterminer l’étendue/le stade de la maladie et surveiller le traitement. Cependant, le FDG n’est pas spécifique d’une tumeur car de nombreux processus physiologiques et bénins présentent également une avidité pour le FDG.2 La TEP-TDM au FDG est donc capable de détecter un large éventail de tumeurs gastro-intestinales et d’états inflammatoires. Cependant, l’interprète doit rester conscient qu’une zone d’avidité peut ne pas refléter une pathologie liée à l’indication primaire.1

Les néoplasmes appendiculaires primaires sont rares. Ils ne présentent généralement aucun signe ou symptôme caractéristique, mais peuvent entraîner une appendicite aiguë secondaire à une occlusion par effet de masse.3

Processus infectieux/Inflammatoire

L’appendicite désigne l’inflammation de l’appendice vermiforme. Les patients présentent souvent de la fièvre, des nausées, des vomissements, une anorexie, une leucocytose et initialement une douleur péri-ombilicale, qui finit par se localiser dans le quadrant inférieur droit à mesure que l’appendice s’enflamme de plus en plus et irrite la paroi abdominale adjacente. L’échographie et la tomodensitométrie sont les deux modalités d’imagerie les plus courantes en cas de suspicion d’appendicite aiguë. Elles mettent en évidence un appendice dilaté, rempli de liquide et entouré de modifications inflammatoires. Avec l’échographie, l’absence de rayonnement ionisant en fait la méthode initiale préférée pour l’évaluation de l’appendicite chez les enfants et les patientes enceintes.

Bien que la TEP-TDM au FDG ne doive pas être utilisée pour l’évaluation d’une suspicion d’appendicite aiguë, la TEP-TDM au FDG peut occasionnellement suggérer le diagnostic lorsqu’il s’agit d’une découverte fortuite ou insoupçonnée, comme chez les patients présentant une fièvre d’origine inconnue. Sur la TEP-TDM au FDG, l’appendicite aiguë se présente comme une activité hypermétabolique focale recouvrant un appendice élargi et dilaté avec un amas de graisse péri-appendiculaire4. La typhlite, une entérocolite nécrosante potentiellement mortelle qui touche la région iléocale et que l’on observe principalement chez les patients neutropéniques, peut présenter une augmentation similaire de l’avidité du FDG dans la région de l’appendice avec une implication de l’intestin adjacent.

Les maladies inflammatoires de l’intestin, le plus souvent la maladie de Crohn, peuvent également entraîner une inflammation active de l’appendice qui peut être détectée par TEP-TDM au FDG. En général, la TEP-TDM au FDG est une méthode sensible et non invasive pour détecter et surveiller une inflammation intestinale active. Cependant, comme mentionné, l’avidité du FDG n’est pas spécifique ; par conséquent, l’histoire clinique orientera l’interprétation des zones d’activité intra-abdominale hypermétabolique.5

Néoplasme primaire

Le cystadénocarcinome mucineux de l’appendice est l’un des néoplasmes malins non carcinoïdes les plus courants de l’appendice. C’est une tumeur de haut grade qui peut métastaser dans les ganglions lymphatiques régionaux, le foie et les poumons. Les néoplasmes mucineux peuvent se rompre, entraînant une accumulation de matière gélatineuse dans l’espace péritonéal, ou pseudomyxome péritonéal.6 Les néoplasmes de haut grade absorbent préférentiellement le FDG et sont donc hypermétaboliques à la TEP-CT au FDG.7 La présentation clinique la plus courante de cette tumeur est une appendicite aiguë superposée.

Le tractus gastro-intestinal est le site le plus courant pour le lymphome extranodal, bien que le lymphome primaire de l’appendice soit rare. Le lymphome peut se présenter cliniquement comme une appendicite aiguë, mais il se manifeste plus souvent par un début insidieux. Le lymphome primaire de l’appendice est presque toujours un lymphome non hodgkinien, qui présente une avidité variable au FDG.8

La tumeur carcinoïde, un néoplasme neuroendocrinien et la tumeur la plus fréquente de l’appendice, est généralement détectée de manière fortuite lors d’une appendicectomie9. Il s’agit généralement de tumeurs de petite taille (< 1 cm), ce qui limite leur détection sur l’imagerie anatomique.9 Beaucoup ont des métastases ganglionnaires et distantes, classiquement hypervasculaires sur la tomographie avec produit de contraste, au moment du diagnostic. La TEP-TDM au FDG est souvent limitée, car de nombreuses tumeurs carcinoïdes sont de bas grade avec de faibles taux glycolytiques, mais l’avidité du FDG indique souvent un plus mauvais pronostic.9

Métastase

Les métastases les plus courantes à l’appendice proviennent de néoplasmes du sein, du côlon et des organes reproducteurs féminins.10 Les métastases à l’appendice peuvent se présenter comme une appendicite aiguë due à une obstruction luminale. Les maladies métastatiques présentent une variabilité similaire de la captation du FDG en fonction du type de tumeur primaire et du degré de différenciation des métastases.

Diagnostic

Appendicite aiguë suppurée transmurale

Suivi du patient

Les résultats de la TEP-TDM au FDG étaient très suspects d’appendicite aiguë, même chez ce patient présentant un DLBCL de stade IV connu. Au moment de l’interprétation, le prestataire qui a passé la commande a été contacté et informé des résultats. La patiente a ensuite été envoyée au service d’urgence local où l’on a constaté qu’elle avait un abdomen aigu à l’examen physique et a ensuite subi une appendicectomie laparoscopique sans complication, qui a révélé une appendicite aiguë suppurative transmurale à l’examen pathologique.

Résumé

La TEP-TDM au FDG est couramment utilisée dans l’évaluation des processus néoplasiques ; cependant, l’avidité du FDG n’est pas spécifique aux tumeurs, car une myriade de processus infectieux et inflammatoires peuvent également présenter une activité métabolique accrue. Ce cas d’appendicite aiguë illustre le fait que l’interprète des images TEP-TDM doit tenir compte du fait que l’activité du FDG peut refléter une pathologie sans rapport avec l’indication primaire de l’examen.

1. Kamel EM, Thumshirn M, Truninger K, et al. Significance of incidental 18F-FDG accumulations in the gastrointestinal tract in PET/CT : correlation with endoscopic and histopathologic results. J Nucl Med 2004;45(11):1804-1810.
2. Israel O, Yefremov N, Bar-Shalom R, et al. PET/CT detection of unexpected gastrointestinal foci of 18F-FDG uptake : incidence, localization patterns, and clinical significance. J Nucl Med 2005;46(5):758-762.
3. Park HL, Yoo IeR, Choi EK, et al. Appendicite aiguë secondaire à un cancer du poumon à petites cellules métastatique découvert fortuitement par TEP/TDM au F-18 FDG. Clin Nucl Med 2012;37(1):e19-21.
4. Moghadam-Kia S, Nawaz A, Newberg A, et al. Utilité de l’imagerie 18F-FDG-PET/CT dans le diagnostic de l’appendicite. Hell J Nucl Med 2009;12(3):281-282.
5. Perlman SB, Hall BS, Reichelderfer M. Imagerie PET/CT des maladies inflammatoires de l’intestin. Semin Nucl Med 2013;43(6):420-426.
6. Pickhardt PF, Levy AD, Rohrmann CA, et al. Tumeurs primaires de l’appendice : spectre radiologique de la maladie avec corrélation pathologique. RadioGraphics 2003;23:645-662.
7. Passot G, Glehen O, Pellet O, et al. Pseudomyxoma peritonei : rôle de la TEP au 18F-FDG dans l’évaluation préopératoire du grade pathologique et du potentiel de cytoréduction complète. Eur J Surg Oncol 2010;36(3):315-323.
8. Tsukamoto N, Kojima M, Hasegawa M, et al. The usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography ((18)F-FDG-PET) and a comparison of (18)F-FDG-PET with (67)gallium scintigraphy in the evaluation of lymphoma : relation to histologic subtypes based on the World Health Organization classification. Cancer 2007;110(3):652-659.
9. Ganeshan D, Bhosale P, Yang T, Kundra V. Imaging features of carcinoid tumors of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol 2013;201(4):773-786.
10. Kim HC, Yang DM, Jin W, Kim GY, Choi SI. Métastase à l’appendice d’un carcinome hépatocellulaire se manifestant par une appendicite aiguë : CT findings. Br J Radiol 2008;81(967):e194-196.

Disclaimer : Les opinions exprimées dans cet article sont celles de l’auteur et ne reflètent pas nécessairement la politique ou la position officielle du département de la Marine, du département de la Défense ou du gouvernement des États-Unis.

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