De nombreux patients atteints de mélanome ont besoin d’une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle pour déterminer si les cellules cancéreuses s’y sont propagées, mais un résultat positif ne signifie pas que tous les ganglions lymphatiques de la région doivent être enlevés, selon une nouvelle étude internationale menée en partie par des chercheurs de l’Utah qui pourrait modifier le traitement standard des patients atteints de mélanome dont le cancer s’est propagé.

L’étude internationale menée dans 63 centres, dont l’Intermountain Medical Center d’Intermountain Healthcare et le Huntsman Cancer Institute de Salt Lake City, auprès de plus de 3 500 patients, suggère que tout avantage en termes de survie associé à l’ablation de tous les ganglions lymphatiques dans la zone la plus proche du mélanome est trop faible pour justifier les complications que les patients peuvent subir en les faisant enlever.

Approximativement un quart des patients de l’essai randomisé de phase trois ont été traités pour un mélanome au Intermountain Medical Center ou au Huntsman Cancer Institute.

Les résultats de l’étude ont été publiés dans le New England Journal of Medicine.

Le mélanome est une forme comparativement rare mais potentiellement mortelle de cancer de la peau. Bien qu’il représente moins d’un pour cent de tous les cancers de la peau, le mélanome est responsable de la plupart des décès par cancer de la peau, selon l’American Cancer Society. Environ 87 000 nouveaux cas de mélanome invasif sont diagnostiqués aux États-Unis chaque année.

Les ganglions lymphatiques sont de petites glandes qui transportent les fluides, les nutriments et les déchets entre les tissus et la circulation sanguine. Le système lymphatique joue un rôle clé dans la réponse immunitaire de l’organisme aux infections et aux maladies.

Comme le mélanome peut se propager aux ganglions lymphatiques, une étape de routine du traitement consiste souvent à retirer le ganglion lymphatique drainant le plus proche, appelé ganglion sentinelle, et à vérifier s’il contient des cellules de mélanome. Pour un mélanome sur un bras, par exemple, ce ganglion lymphatique le plus proche se trouverait dans l’aisselle, tandis que le ganglion lymphatique le plus proche pour un mélanome sur le pied se trouverait dans l’aine.

Lorsqu’une biopsie détecte un mélanome dans un ganglion sentinelle, le traitement standard a consisté à retirer tous les ganglions voisins, ce qui déclenche parfois des complications, a déclaré Tawnya L. Bowles, MD, l’un des auteurs de l’étude, et investigateur principal du site à Intermountain Medical Center.

« Cela peut être très important pour les patients », a déclaré le Dr Bowles. « Ils peuvent avoir des hospitalisations répétées pour des infections dans leurs extrémités. Ils peuvent avoir un gonflement douloureux qui limite leur vie, où ils ne peuvent pas faire les activités qu’ils aiment faire ou porter leurs vêtements habituels. C’est un problème important et réel pour les patients qui en sont affectés. »

La nouvelle étude, appelée Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial II, a recruté 3 531 patients atteints de mélanome. Parmi eux, 1 939 patients avaient une biopsie du ganglion sentinelle anormale et ont été assignés au hasard à l’un des deux groupes pour la suite de l’étude et le traitement.

Un groupe a reçu la norme de soins et a eu tous les ganglions lymphatiques de la région enlevés. L’autre groupe a eu des échographies des ganglions lymphatiques restants au lieu d’une nouvelle chirurgie. Pendant les deux premières années, ils ont subi des échographies tous les quatre mois, puis tous les six mois jusqu’à cinq ans. Deux ans et cinq ans sont des points de temps significatifs pour la récurrence, a déclaré le Dr Bowles.

Dans le groupe échographie, si le ganglion lymphatique devenait plus gros ou si d’autres anomalies étaient détectées, une biopsie à l’aiguille était effectuée pour rechercher un mélanome. S’il était détecté, les autres ganglions lymphatiques étaient retirés. Si l’échographie était normale au cours de la période d’étude, les patients conservaient tous les ganglions lymphatiques sauf leurs ganglions sentinelles et ne subissaient pas d’autres interventions chirurgicales.

Les taux de survie des deux groupes ont été comparés pour voir si les patients qui avaient subi l’ablation de plusieurs ganglions lymphatiques avaient plus de chances d’être en vie trois ans plus tard par rapport à ceux qui les avaient conservés.

L’étude n’a révélé aucune différence significative dans la survie spécifique au mélanome à trois ans. Mais pour les patients qui ont eu ces ganglions enlevés, le risque de gonflement du bras ou de la jambe affecté était quatre fois plus élevé par rapport à ceux dont les ganglions étaient intacts.

Certains dans le groupe dont les ganglions ont été laissés en place ont eu une récidive dans leurs ganglions. Lorsque le mélanome a récidivé dans un ganglion lymphatique, les patients ont été traités et la mortalité n’a pas augmenté de manière significative au cours de l’étude.

Le retrait du ganglion lymphatique sentinelle pour la biopsie est d’une importance majeure, selon les auteurs de l’étude.

« Si la biopsie du ganglion sentinelle n’avait pas été effectuée, la tumeur présente dans le ganglion lymphatique aurait grandi et progressé », a déclaré le Dr Bowles. « Vérifier ce ganglion est vraiment important, mais on peut éviter à de nombreux patients d’enlever les autres. »

L’étude soulève une autre question qui n’a pas encore été tranchée. Dans le cas du mélanome, l’immunothérapie est souvent administrée en tant que traitement supplémentaire, ou adjuvant. Mais la plupart des études sur le traitement adjuvant ont été réalisées chez des patients dont tous les ganglions lymphatiques ont été retirés après une biopsie du ganglion sentinelle anormale. Cela signifie que les chercheurs connaissent l’efficacité des traitements chez ces patients, mais ne savent pas si les résultats du traitement immunitaire changeraient si les ganglions restaient en place. Le traitement pourrait être tout aussi efficace, mais n’est pas encore prouvé dans les études cliniques.

« La question de l’immunothérapie est importante, car si l’ablation des ganglions lymphatiques élimine le risque que le mélanome s’y propage, elle n’empêche pas le mélanome de se propager aux organes, aux os et aux ganglions lymphatiques distants », a déclaré le Dr Bowles. « Les patients qui meurent meurent généralement de ces métastases à distance. »

Ce n’est pas la première fois que la propagation du cancer par les ganglions lymphatiques est étudiée. Des résultats similaires concernant le traitement lorsque le cancer du sein se propage aux ganglions lymphatiques ont déjà changé la norme de soins pour ces patients. Une biopsie du ganglion sentinelle positive ne signifie plus automatiquement que tous les ganglions lymphatiques de la région seront enlevés.

Le Dr Bowles espère que ce sera le cas pour le mélanome.

« J’espère que les dermatologues et les autres professionnels de la santé qui traitent le mélanome comprendront que la biopsie du ganglion sentinelle est toujours importante, mais que tous les patients n’ont pas besoin d’une chirurgie de suivi pour enlever tous les autres ganglions si ce ganglion sentinelle est positif pour le mélanome », a-t-elle déclaré.

Les chercheurs d’Intermountain Healthcare prévoient de suivre les patients inscrits à l’étude dans leur clinique, en recherchant les taux de survie et de récidive à 10 ans.

« Parce que nous avons un grand groupe de patients qui étaient dans le groupe échographie, nous espérons en apprendre davantage sur leurs résultats. Ont-ils eu un traitement immunitaire ? Comment se sont-ils comportés au fil du temps ? » a déclaré le Dr Bowles. « Nous sommes impatients de continuer à comprendre et à faire progresser la norme de soins pour les patients atteints de mélanome. »