Contexte

Les épanchements péricardiques sont généralement une découverte fortuite sur l’échocardiographie au chevet du patient – à moins que le patient ne présente des signes cliniques de physiologie de tamponnade et de choc obstructif. L’échocardiographie est à la fois sensible et spécifique pour détecter les épanchements péricardiques.1 Bien qu’il existe de nombreuses causes d’épanchements péricardiques, les causes les plus courantes d’épanchements symptomatiques dans le monde occidental sont dues à un néoplasme, une péricardite, une pathologie traumatique ou une étiologie idiopathique. Dans les pays en développement, cependant, les épanchements péricardiques sont principalement dus à la tuberculose dans une région où elle est endémique.2,3 La taille de l’épanchement est classée en fonction des mesures d’une poche de liquide pendant la diastole. Un épanchement léger est défini comme étant inférieur à 10 mm ; un épanchement modéré, de 10 à 20 mm ; et un épanchement important, supérieur à 20 mm.3

Il est important de noter que l’espace péricardique contient jusqu’à 50 ml de liquide physiologique qui peut être vu sur l’échocardiographie pendant la systole. Les petits épanchements contiennent habituellement moins de 100 ml de liquide ; les épanchements modérés contiennent de 100 à 500 ml de liquide ; et les grands épanchements, plus de 500 ml de liquide. Le liquide des petits épanchements se couche typiquement postérieurement, tandis que le liquide de certains épanchements modérés et de la plupart des grands épanchements peut être vu de manière circonférentielle.

Signes et symptômes cliniques

Les patients présentant de grands épanchements chroniques sont souvent asymptomatiques, et les symptômes cliniques sont généralement corrélés à l’acuité de l’accumulation péricardique. Les patients avec des épanchements symptomatiques présentent une dyspnée à l’effort qui est suivie d’une orthopnée, de douleurs thoraciques et parfois d’une dysphagie, d’un enrouement ou d’un hoquet dus à l’irritation des structures environnantes jusqu’à ce qu’ils présentent une physiologie de tamponnade conduisant à une hypotension secondaire à un choc obstructif. Les signes les plus reconnus de la physiologie de la tamponnade sur l’échocardiographie au chevet du patient sont le collapsus diastolique précoce de l’oreillette droite et du ventricule droit, ainsi que l’interdépendance ventriculaire.4

Technique d’imagerie

L’épanchement péricardique et la tamponnade cardiaque peuvent être détectés dans n’importe quelle vue échocardiographique standard, le liquide apparaissant généralement sous la forme d’une bande anéchogène. Le fluide apparaîtra d’abord dans la partie dépendante de l’espace péricardique, mais peut devenir circonférentiel au fur et à mesure de sa croissance (figure 1).

Figure 1.

Figure 2.

Après avoir d’abord déterminé la présence d’un épanchement, l’oreillette droite et le ventricule droit sont ensuite évalués à la recherche de signes de collapsus diastolique (figure 2). Le collapsus diastolique peut parfois être difficile à visualiser. Dans ce cas, le mode de modulation du mouvement (mode M) peut aider à visualiser la présence d’un collapsus diastolique (figure 3).

Figure 3.

Figure 4.

L’autre signe d’épanchement péricardique est l’interdépendance ventriculaire (figure 4), qui se produit lorsque l’augmentation du volume d’un ventricule entraîne une diminution du volume de l’autre. Ce phénomène est mieux visible sur une vue apicale à quatre chambres et est secondaire à la constriction des chambres causée par l’épanchement. Pendant l’inspiration, la pression intrathoracique négative entraîne un remplissage accru de l’oreillette et du ventricule droits. En raison de la constriction causée par l’épanchement, le ventricule droit ne peut se dilater que contre le septum, ce qui provoque une courbure accentuée contre le ventricule gauche. Pendant l’expiration, l’augmentation de la pression intrathoracique et l’épanchement entraînent une diminution du remplissage du ventricule droit, provoquant l’effet inverse.

Après avoir évalué les signes de tamponnade à l’examen, l’étape suivante consiste à évaluer la veine cave inférieure (VCI). Une façon simple d’identifier la VCI sur l’échocardiographie est de visualiser le cœur en vue subxiphoïde, puis de faire pivoter la sonde de façon à ce que le marqueur soit dirigé vers la tête du patient. Comme le montre la figure 5, le VCI doit être vu entrant dans l’oreillette droite ; si le patient est vraiment en choc obstructif, le VCI doit être pléthorique avec une variation respiratoire minimale.

Figure 5.

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