La chirurgie de la cataracte sans suture a gagné en popularité au cours de la dernière décennie. Cette technique présente de nombreux avantages tant pour les patients que pour les chirurgiens. Les patients récupèrent rapidement leur vision après la phacoémulsification, et ils ressentent moins d’inflammation et pratiquement aucune sensation de corps étranger. Les chirurgiens préfèrent cette technique en raison de la réduction du temps chirurgical et de la récupération visuelle rapide pour leurs patients.
Le seul inconvénient des incisions cornéennes claires est leur association apparente avec un risque accru d’endophtalmie. Bien qu’elles soient censées être auto-obturantes, au moins certaines incisions cornéennes transparentes fuient. Le problème est que, plutôt qu’une fuite de liquide de la chambre antérieure vers l’extérieur de l’œil, il y a un « effet d’aspiration » dans la chambre antérieure, permettant au liquide extraoculaire d’avoir accès à la chambre antérieure.
Incidence accrue d’endophtalmie
L’incidence de l’endophtalmie postopératoire augmente, et le type d’incision chirurgicale semble être un facteur de risque. Une méta-analyse d’études menées entre 1979 et 1991 a trouvé un taux d’incidence d’endophtalmie postopératoire aiguë après extraction de la cataracte de 0,13%.1 C’était avant l’introduction des incisions sans suture.
Une autre étude a examiné les dossiers des patients de 1992 à 1996 et a trouvé un taux d’incidence d’endophtalmie après extraction de la cataracte avec des incisions cornéennes claires sans suture de 0,29% et un taux d’incidence d’endophtalmie après extraction de la cataracte avec des incisions de tunnel scléral de 0,02%.2 En 2003, un rapport a fait état d’un risque statistiquement accru d’endophtalmie avec les incisions cornéennes claires par rapport aux incisions sclérocornéennes.3
Une autre étude de 2003 a examiné l’association possible entre les incisions cornéennes claires avec ou sans mise en place d’une suture pendant l’extraction de la cataracte et l’endophtalmie postopératoire.4
. Cette étude rétrospective, cas-témoins, a inclus 38 patients traités pour une endophtalmie aiguë post-chirurgie de la cataracte avec culture positive et 371 patients témoins sélectionnés au hasard qui ont subi une chirurgie de la cataracte sans complication. Parmi les 38 patients atteints d’endophtalmie, 17 avaient une incision de la cornée claire et 21 une incision du tunnel scléral. Chez 371 témoins, 76 patients avaient des incisions cornéennes claires et 295 avaient des incisions en tunnel scléral. L’incision cornéenne claire était associée à un risque d’endophtalmie trois fois plus élevé que l’incision du tunnel scléral.
L’une des raisons du risque accru d’endophtalmie après une chirurgie de la cataracte avec des incisions cornéennes claires est que ces incisions ne sont pas toujours auto-étanches. En 2003, une étude a examiné les changements dynamiques in vitro dans les incisions de cataracte à cornée claire non cicatrisées qui pourraient avoir un effet négatif sur le risque d’infection intraoculaire.5 Dans cette étude, des incisions de cornée claire auto-obturantes ont été créées dans des yeux cadavériques humains et de lapin. La pression intraoculaire a été contrôlée à l’aide d’une canule de perfusion, et la tomographie par cohérence optique a été utilisée pour visualiser les incisions en temps réel, à mesure que la PIO augmentait et diminuait. À l’aide d’une chambre antérieure artificielle, de l’encre de Chine a été appliquée à la surface de cornées humaines cadavériques avec des incisions cornéennes claires afin de détecter un éventuel écoulement de fluide de surface le long de l’incision. La PIO a été modifiée en élevant et en abaissant le flacon de perfusion de manière à simuler la variation de la PIO qui se produirait avec des clignements successifs.
Figure 1. Incision de la cornée claire pour une chirurgie standard de la cataracte par phacoémulsification chez un patient. La ligne pointillée représente le tunnel intrastromal de l’incision, dans une configuration en forme d’arectangle (moins de stabilité).
Figure 2. Incision de la cornée claire dans un œil de lapin. La ligne pointillée montre les limites du tunnel intrastromal, dans une configuration en forme de carré (plus de stabilité).
Dans une deuxième étude, le même groupe a évalué l’effet de la PIO, de l’emplacement de l’incision et de l’angle des incisions de la cataracte sur l’apposition de la plaie et l’étanchéité dans les globes post-mortem.6 Cette étude ex vivo en laboratoire a porté sur 20 yeux de lapin et 14 yeux humains. Des incisions cornéennes, limbiques et sclérales transparentes et auto-obturantes ont été pratiquées, et la PIO a été contrôlée à l’aide d’une canule de perfusion. Les incisions ont été pratiquées sous différents angles, et l’OCT a été utilisé pour visualiser les incisions en temps réel, tandis que la PIO était modifiée par l’augmentation et la diminution de la bouteille de perfusion. Ceci a été fait pour simuler la variation de la PIO qui se produirait en clignant des yeux ou en les pressant.
Avec chaque type d’incision, l’OCT a démontré la nature dynamique de la morphologie de la plaie de la cataracte lorsque la PIO fluctue. En général, des PIO plus élevées étaient associées à des plaies plus hermétiques que des PIO plus faibles, mais cela variait selon l’emplacement et l’angle des incisions. Les incisions plus perpendiculaires, par rapport à la tangente à la surface, scellaient moins bien que les incisions créées à des angles plus petits à des niveaux de PIO plus élevés. À des PIO plus faibles, on a observé le contraire, c’est-à-dire que les incisions plus perpendiculaires scellaient mieux que les incisions à angle plus petit.
Les auteurs ont conclu que les changements de PIO peuvent entraîner une apposition variable et parfois mauvaise de la plaie dans les incisions de cataracte sans suture. Le type d’incision et l’angle de l’incision peuvent affecter la probabilité d’inoculation de l’humeur aqueuse par des bactéries potentiellement pathogènes. Pour chaque type d’incision, il peut y avoir un angle critique auquel l’incision est mieux à même de résister aux fluctuations de la PIO.
Tester l’étanchéité
En 2004, mes collègues et moi-même avons publié une étude qui évaluait les propriétés d’auto-étanchéité des incisions de cataracte cornéenne claire standard lors de l’application d’une pression externe mécanique et lors d’une fluctuation contrôlée de la PIO.7 L’étude comprenait huit globes de donneurs humains frais, qui ont été préparés pour la vidéomicroscopie de Miyake. Une incision cornéenne standard de 3 mm en deux plans a été pratiquée, et une éponge de 3 mm sur 3 mm imbibée d’encre de Chine a été placée sur la surface de la plaie. Un globe avec une plaie cornéenne suturée a servi de témoin. Une canule transclérale a été insérée et connectée à une bouteille de solution saline. La PIO a été modifiée en changeant la hauteur de la bouteille. Une pression externe était appliquée par contact manuel sur différentes régions de la cornée.
Figure 3. Vue de Miyake de la cornée postérieure. Aspect interne de la plaie (ligne) et trace de l’encre de Chine s’écoulant à l’intérieur de l’œil (flèches) après stimulation mécanique du voisinage de l’incision.
Réduire le risque d’endophtalmie
À ce jour, aucune configuration d’une incision cornéenne claire ne s’est avérée totalement sûre. Cependant, des modifications de la technique ont été proposées et devraient être prises en compte dans les essais cliniques.
L’une de ces modifications comprend l’ajout d’une étape simple pour fermer les incisions en toute sécurité. Cette méthode a été développée par Michael Y. Wong, MD, et il l’appelle l’hydratation stromale d’une poche supra-cisionnelle ou la « méthode Wong ».8
La première étape consiste à créer la poche. Juste au centre ou en avant du site d’incision normal de la cornée claire ou du limbe, le chirurgien réalise un ou deux coups de couteau dans le stroma antérieur avec un kératome. L’objectif est de créer une poche triangulaire dont la pointe est dirigée vers la pupille. Ensuite, le chirurgien réalise une kératectomie standard dont le point de départ est situé juste à la périphérie de la poche et le passage directement sous celle-ci. À la fin d’une procédure standard de cataracte, le chirurgien réforme la chambre antérieure et hydrate la pointe et les bords de la poche stromale triangulaire supra-cisionnelle avec une solution saline équilibrée jusqu’à ce que le stroma blanchisse. Cette technique a été conçue pour prévenir les microfuites ; cependant, son efficacité n’a pas encore été confirmée dans des modèles expérimentaux.
La conception de l’incision cornéenne claire est importante pour créer une incision bien scellée. Les facteurs importants comprennent un tunnel relativement long par rapport à la longueur de la corde. Un tunnel plus long permet une meilleure apposition de la plaie. Plus l’incision est longue, plus il est probable qu’il y ait un effet d’étanchéité à l’extrémité de l’incision.
Certains chirurgiens ont suggéré d’utiliser des médicaments antibactériens en pré-, intra- ou postopératoire pour réduire le risque d’endophtalmie. Cette approche pourrait être utile si elle maintient des niveaux thérapeutiques de médicament dans l’humeur aqueuse suffisamment longtemps pour permettre à la plaie de se « sceller » en raison de la fermeture épithéliale et peut-être aussi d’une certaine guérison stromale.
La pose d’une suture dans la plaie, nous l’avons montré, empêche la pénétration de l’encre de Chine dans notre modèle de laboratoire.9 C’est donc une option. Cependant, l’utilisation d’une suture pourrait induire un cylindre cornéen, provoquer une sensation de corps étranger et nécessiter un retrait, cette solution n’est donc pas idéale.
Nouvelles alternatives?
Une alternative aux sutures est un adhésif. L’utilisation d’un adhésif biodégradable pour sceller la plaie éliminerait le problème de devoir retirer la suture. Les adhésifs sont actuellement étudiés pour être utilisés dans les plaies cornéennes, bien qu’ils n’aient pas encore été utilisés dans ce but spécifique.
Un problème avec les adhésifs est qu’ils ajouteraient du temps à la procédure. Certains adhésifs nécessitent deux substances. Une substance est l’adhésif, et l’autre substance est utilisée pour l’activer. D’autres encore sont activés par la lumière d’un laser. Cela rend le processus un peu plus compliqué et plus long.
De grands nombres sont nécessaires pour les études
Evaluer l’effet des médicaments ou des modifications de techniques sur les taux d’endophtalmie est difficile. L’endophtalmie est très rare, et un grand nombre de patients est nécessaire pour détecter un changement dans les taux d’incidence.
Il vaut cependant la peine de continuer à chercher la configuration d’incision parfaite ou de trouver des alternatives pour rendre les incisions réelles étanches. L’endophtalmie, lorsqu’elle se produit, est difficile à traiter, et l’issue potentielle est la cécité.
Le Dr Behrens est chirurgien de la cornée/cataracte et chercheur à l’Institut ophtalmologique Wilmer de la faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins. Contactez-le au (410) 502-0461 ou à [email protected].
1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC. Synthèse de la littérature sur l’acuité visuelle et les complications après extraction de la cataracte avec implantation de lentilles intraoculaires. Équipe de recherche sur les résultats des patients atteints de cataracte. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
2. John ME, Noblitt R. Endophthalmitis : Scleral tunnel vs. clear corneal incision. Dans Buzard KA, Friedlander MH, Febbraro JL (eds) : The Blue Line Incision and Refractive Phacoemulsification. Thorofare, NJ : SLACK. 2001:53-56.
3 Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C. Bacterial endophthalmitis after small-incision cataract surgery : Effect of incision placement and intraocular lens type. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-26.
4. Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Étude cas-témoins d’endophtalmie après une chirurgie de la cataracte comparant le tunnel scléral et les plaies cornéennes claires. Am J Ophthalmol 2003;136:300-305.
5. McDonnell PJ, Taban MT, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology 2003;110:2342-2348.
6. Taban M, Rao B, Reznik J, Zhang J, Chen Z, McDonnell PJ. Morphologie dynamique des plaies de cataracte sans suture-Effet de l’angle et de l’emplacement de l’incision. Surv Ophthalmol 2004;49(Suppl 2):S62-S72.
7. Sarayba MA, Taban M, Ignacio T, Behrens A, McDonnell PJ. Inflow of ocular surface fluid through clear corneal cataract incisions : A laboratory model. Am J Ophthalmol 2004;138:206-210.
8. Wong MY. Securing clear corneal incisions. Cataract Refract Surg Today 2003;3:25-27.
9. Taban M, Sarayba MA, Almeda TI, Behrens A, McDonnell PJ. Ingress of India ink into the anterior chamber through sutureless clear corneal cataract wounds. Arch Ophthalmol (sous presse).