Letter to the Editor:

Toimittajalle:

Meillä oli pari viikkoa sitten ICD:n kanssa ongelma, joka yllätti meidät. Ajattelin, että se saattaisi kiinnostaa teitä ja lukijakuntaanne.

Toimenpide oli vasemman proksimaalisen olkaluun (lähinnä olkapään) avoin repositio ja sisäinen kiinnitys (ORIF) rantatuoliasennossa. Anestesialääkäri asetti magneetin St Jude ICD:n päälle tavalliseen tapaan (keskitetysti ICD:n päälle). ICD oli vasemmassa subclavia-asennossa, noin 15 senttimetrin päässä leikkauskentästä. St Jude ICD ei anna äänimerkkiä tai värinää, kun magneetti on saanut kosketuksen, joten ei ole mitään keinoa tietää varmasti, että se on sijoitettu oikein.

Tapauksen alkuvaiheessa, pitkän kauterisaatioajon aikana, ICD laukesi huolimatta siitä, että potilaalla ei ollut shokkelia aiheuttavaa rytmiä ja että magneetti oli sijoitettu tukevasti ICD:n päälle. Tutkittuamme asiaa saimme tietää, että magneetin oikea sijoittaminen St Juden ICD:n sammuttamiseksi on hieman erilainen kuin lähes kaikissa muissa ICD-malleissa. Sanon ”lähes kaikissa”, koska tutkimukseni aikana sain tietää, että Boston Scientificin EMBLEM-mallissa on sama vaatimus.

Näissä malleissa magneetti on sijoitettava siten, että magneetin metallikaari on keskellä ICD:n rungon keskipistettä ja magneetin ”donitsin reikä” on hieman sivussa keskeltä. Minulle on kerrottu, että kaari säteilee enemmän magneettivoimaa kuin keskipiste. Yksi erinomainen viite on vuonna 2011 julkaistu katsausartikkeli ”Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices” (oma tohtorimme Benzy Padanilam on toinen kirjoittaja).1

Kaksi asiaa pisti silmään tämän tutkimuksen aikana. Ensinnäkin kaikki St Juden edustajat eivät olleet tietoisia näistä magneettien sijoittamista koskevista ehdotuksista. Toiseksi, viimeisimmässä (2011) HRS/ASA:n konsensuslausumassa ICD:tä/PM:ää käyttävien potilaiden perioperatiivisesta hoidosta ei ole mainintaa tästä omituisuudesta.

Kiitos.

Robert Addleman, MD Anestesiologian ylilääkäri Anestesiologian osaston puheenjohtaja St. Vincent Indianapolis

Viite

1. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Magneettien kliiniset sovellukset sydämen rytminhallintalaitteissa. Europace. 2011;13:1222-30.

Tohtori Addleman,

Esittelit mielenkiintoisen tapauksen potilaasta, jolle tehtiin vasemman proksimaalisen olkaluun ORIF-operaatio rantatuoliasennossa ja jolla oli ipsilateraalinen St. Jude ICD-generaattori, joka laukesi pitkittyneen sähkökauteroinnin aikana. Tästä tapauksesta on syytä keskustella, jotta voidaan tutkia mahdollisia syitä ICD:n epäasianmukaiseen laukeamiseen. Ilmaisulla ”epätarkoituksenmukainen laukeaminen” viittaan sähkömagneettisiin häiriöihin, kuten sähkökautereihin, jotka ICD tulkitsee takyarytmiaksi, joka täyttää takyarytmihoidon kynnysarvon, ja antaa sen jälkeen lasketun sokin.

Jos oletetaan, että laitteen tarkistuksessa ei havaittu ICD:n toimintahäiriötä, todennäköisin syy siihen, että ICD antoi sopimatonta takykardianestohoitoa, on se, että magneetti menetti kosketuksen ICD-generaattoriin riippumatta siitä, oliko magneetti alun perin keskitetty generaattorin päälle vai epäkesko. Kun potilaalla, jolla on ipsilateraalinen ICD, on olkaluun murtuma, generaattorin ympärillä olevat rintalihakset ovat jatkuvassa yhteydessä olkapäähän. Generaattorin yläpuolella olevan ihon tai lihaksen liikkuminen ipsilateraalisen käsivarren manipuloinnin aikana voi johtaa siihen, että magneetti menettää kosketuksen ICD-generaattoriin. Ei-supiniasento lisää entisestään todennäköisyyttä, että magneetti irtoaa ICD-generaattorista.

Raportissa ei mainittu, oliko magneettitoiminto poistettu käytöstä potilaan laitteessa. Jotkin valmistajat sallivat laitteen ohjelmoinnin siten, että se ei reagoi tyypillisesti magneetin asettamiseen. St. Juden laitteissa magneettivaste voidaan kytkeä pois päältä, mikä tarkoittaa, että magneetin asettaminen ei keskeytä takykardianestohoitoa. Näin ollen palveluntarjoaja, joka ei ole tietoinen siitä, että magneettitoiminto on ohjelmoitu ”pois päältä”, saattaa asettaa magneetin laitteen päälle luullen, että se keskeyttää takyarytmian havaitsemisen; kun magneettivaste on ohjelmoitu ”pois päältä”, magneetti ei kuitenkaan keskeytä takyarytmihoitoa. Sen selvittämiseksi, onko magneettitoiminto kytketty pois käytöstä, laite on joko kuulusteltava ohjelmointilaitteella, varmistettava valmistajan laiterekisteristä tai varmistettava lääkäriltä, joka tavallisesti hallinnoi potilaan laitetta.

Toinen tekijä magneetin käyttöönotossa on potilaan koko. ICD-generaattorin tarkkaa sijaintia voi olla vaikea määrittää hyvin lihavalla potilaalla, jolla generaattori on asennettu lihaksensisäisesti. Toisinaan, vaikka generaattori olisi paikannettu, voi olla tarpeen kiinnittää toinen magneetti yläpuoliseen ihoon, jotta saadaan aikaan magneetin odotettu vaikutus ICD:hen. Se, että St. Jude -laite oli alun perin sijoitettu keskelle St. Jude -laitteen päälle sen sijaan, että se olisi sijoitettu epäkeskisesti, on luultavasti epätodennäköisin syy siihen, että ICD laukesi epäasianmukaisesti tässä tapauksessa. Rengasmagneetin magneettikentän voimakkuus on tyypillisesti vähintään 90 gaussia, kun taas yli 5-10 gaussin kenttää pidetään riittävänä magneetin voimakkuutena vaikuttamaan laitteen toimintaan. Vaikka yhtiön asiakirjoissa suositellaan magneetin sijoittamista keskipisteen ulkopuolelle St. Jude -laitteen päälle, valmistajan rengasmagneetin voimakkuus on riittävän voimakas varmistamaan magneetin odotetun toiminnan useimmilla potilailla riippumatta siitä, onko magneetti sijoitettu keskelle vai keskipisteen ulkopuolelle. Muiden valmistajien insinöörit, joita on kuultu tätä kirjettä valmisteltaessa, ovat myös kyseenalaistaneet teorian, jonka mukaan ”keskipisteen ulkopuolinen” sijoittelu antaisi huomattavasti ”paremman” magneettikentän voimakkuuden.

Potilaille, joilla sähkökauterointi tapahtuu 15 senttimetrin etäisyydellä laitteesta ja joilla on mahdollisia vaikeuksia varmistaa magneetin kytkeytyminen laitteeseen potilaan asennon vuoksi, suosittelen, että laite ohjelmoidaan uudelleen niin, että takyarytmiahoito voidaan keskeyttää leikkauksen aikana. Kun näin tapahtuu, ulkoisen kardioversion/defibrillaation vaihtoehdon olisi oltava välittömästi käytettävissä, ja potilaan olisi pysyttävä telemetriaseurannassa, kunnes laite on ohjelmoitu uudelleen alkuperäisiin asetuksiinsa leikkauksen jälkeisenä aikana.

Kiitos, että sain osallistua keskusteluun.

Iholla sydämellä,

Annemarie Thompson, MD Anestesiologian professori Anestesiologian residenssiohjelman johtaja Anestesiologian osasto Anestesiologian osasto Sydän-rinta- ja rinta-alueen anestesiologian osasto Duke University Medical Center