Sharon Edwards, MSc, RN, DipN, PGCEA.

Senior Lecturer, Department of Nursing and Midwifery, University of Hertfordshire

– Riittävä hapensaanti vastaamaan kysyntää

– Riittävät ravintoaineet vastaamaan aineenvaihdunnan tarpeita

– Nesteenkorvaus pitämään yllä köyhtynyttä verenkierron määrää.

Jos potilaalla on akuutista sairaudesta johtuva turvotus, se vähitellen häviää ja potilaan tällä hetkellä kokema kipu, toimintahäiriö tai immobilisaatio paranee. Kroonisissa sairauksissa turvotuksen muodostumista voidaan kuitenkin hallita vain lääketieteellisillä toimenpiteillä tai määrätyillä lääkkeillä.

Ödeema

Ödeema on epänormaali nesteen kerääntyminen kudoksiin, joka voi kerääntyä joko interstitiaalisiin tai solunsisäisiin tiloihin. Molempien turvotustyyppien syyt ovat moninaiset (taulukko 1). Interstitiaalinen ja intrasellulaarinen turvotus eivät sulje toisiaan pois. Interstitiaalinen ödeema voi johtaa turvotukseen, joka voi katkaista verenkierron, mikä johtaa intrasellulaariseen ödeemaan. Solunsisäinen ödeema voi johtaa soluvaurioihin, jotka stimuloivat välittäjäaineiden vapautumista ja tulehdusreaktiota (IR).

Ödeema on nesteen jakautumisongelma, eikä se välttämättä osoita nesteen liikaa (McCance ja Huether, 1997). Se liittyy yleensä painonnousuun, turvotukseen ja turvotukseen, ahtaasti istuviin vaatteisiin ja kenkiin, vaurioituneen alueen rajoitettuun liikkumiseen ja taustalla olevaan patologiseen tilaan liittyviin oireisiin.

Kehon nesteosastot

Kehon kokonaisvesi jaetaan yleisesti kahteen tilavuuteen:

– Solunulkoisen nesteen (ECF, extracellular fluid) tilavuuteen

– Solunsisäisen nesteen (ICF, intracellular fluid) tilavuuteen.

Keskivertomiehellä solunsisäisen nesteen osuus on noin 40 % ja solunsisäisen ulkopuolisen nesteen osuus on noin 20 % ruumiinpainosta. Solunulkoinen neste jaetaan edelleen:

– Plasmaan

– Interstitiaaliseen nesteeseen (ISF).

Kolmas nestekompartimentti, niin sanottu transsellulaarinen neste, on erillinen, tilavuudeltaan pieni nestekokoelma, ja se luetaan yleensä interstitiaaliseksi nesteeksi (taulukko 2).

Kehon nestekompartmenttien elektrolyyttikoostumus

Solunulkoisen nesteen ja solunsisäisen nesteen kompartmenttien liukoiset koostumukset ovat elektrolyyttejä eli liuoksessa dissosioituneiden ioniyhdisteiden tuotteita, ja ne eroavat selvästi toisistaan kummassakin kompartmentissa (Edwards, 2001). Kationit kantavat positiivisen varauksen ja anionit negatiivisen varauksen.

Solunulkoisen nesteen tärkein kationi on natrium (Na+), kun taas solunsisäisen nesteen tärkein kationi on kalium (K+). Solunulkoisen nesteen tärkeimmät anionit ovat kloridi (CL-) ja bikarbonaatti (HCO3-), ja solunsisäisen nesteen anionit ovat proteiinit – jotka ovat pääasiassa negatiivisesti varautuneita – ja orgaaniset fosfaatit.

Interstitiaalinen ödeema

Interstitiaalista ödeemaa on monenlaista. Ne on nimetty sitä aiheuttavien mekanismien mukaan, ja ne voivat olla paikallisia tai yleistyneitä (taulukko 3).

Interstitiaalinen ödeema muodostuu kolmella tavalla:

– Kapillaaridynamiikan muutokset, jotka johtuvat lisääntyneestä hydrostaattisesta paineesta tai alentuneesta plasman onkoottisesta paineesta

– Tulehduksellisen immuunivasteen stimulaatio

– Lymfaattisen järjestelmän obstruktio.

Kapillaaridynamiikan muutokset

Kapillaareissa olevaan vereen kohdistuu aina paine. Kapillaareista vuotaa koko ajan nestettä interstitiaaliseen tilaan, jotta ravintoaineet pääsevät soluun (Marieb, 2001). Tämä vuoto ei kuitenkaan vaikuta kiertävään tilavuuteen, koska nesteen liikkuminen vastakkaiseen suuntaan tasapainottaa sitä.

Vastakkaiset voimat määräävät nesteen liikkumisen plasmasta interstitiaalitilaan ja päinvastoin. Kapillaareista interstitiaaliseen tilaan siirtyvää nestettä kutsutaan suodattumiseksi, ja interstitiaalisesta tilasta kapillaareihin siirtyvää nestettä kutsutaan absorptioksi (Germann ja Stanfield, 2002).

Kaksi voimaa ohjaa nesteen liikkumista kapillaarin seinämän yli:

– Hydrostaattinen painegradientti (HP)

– Osmoottinen painegradientti.

Hydrostaattinen painegradientti

Hydrostaattinen painegradientti on kapillaarin sisällä ja kapillaarin ulkopuolella olevan nesteen hydrostaattisen paineen ero, joka määräytyy verenpaineen perusteella. Kun hydrostaattinen paine on korkeampi, vedellä on taipumus siirtyä korkeamman hydrostaattisen paineen puolelta matalamman puolelle, mikä ajaa vettä ulos kapillaareista. Hydrostaattinen paine kapillaarissa vaihtelee, koska veren paine laskee jatkuvasti veren virratessa kapillaarin valtimopäästä laskimopäähän. Sitä vastoin hydrostaattinen paine ei vaihtele kapillaarin ulkopuolella.

Kapillaarin sisäpuolella hydrostaattinen paine laskee 38 mmHg:sta valtimopäässä 16 mmHg:iin laskimopäässä, ja kapillaarin ulkopuolella hydrostaattinen paine on 1 mmHg. Näin ollen hydrostaattinen paine laskee 38 – 1 = 37mmHg:sta valtimopäässä 16 – 1 = 15mmHg:aan laskimopäässä.

Osmoottinen painegradientti

Osmoottinen painegradientti on kapillaarin sisäpuolella ja ulkopuolella olevan nesteen osmoottisen paineen ero. Kun osmoottinen painegradientti on olemassa, vesi pyrkii virtaamaan siltä puolelta, jossa osmoottinen paine on korkeampi. Tämä määräytyy plasman ja interstitiaalisen nesteen välisen proteiinipitoisuuden mukaan, koska se luo osmoottisen paineen eron kapillaarien sisä- ja ulkopinnan välille. Proteiinien aiheuttamaa osmoottista painetta kutsutaan onkoottiseksi paineeksi (OP).

Koska proteiinien pitoisuus plasmassa on suurempi kuin interstitiaalisen nesteen proteiinien pitoisuus, onkoottinen painegradientti suuntautuu sisäänpäin, ja sillä on taipumus ajaa vettä kapillaareihin.

Normaalitilanteessa proteiinien pitoisuus plasmassa on 6 – 8 grammaa 100 millilitrassa eli moninkertainen proteiinien pitoisuuteen interstitiaalisessa nesteessä verrattuna. Plasman onkoottinen paine on noin 25 mmHg, kun taas interstitiaalisen nesteen onkoottinen paine on mitätön. Näin ollen onkoottinen painegradientti kapillaarien seinämän yli on 25 – 0 = 25 mmHg.

Nettosuodatuspaine (NFP)

Veden virtaussuunta kapillaarin seinämän yli määräytyy nettosuodatuspaineen mukaan, joka on hydrostaattisen paineen ja onkoottisen paineen erotus: NFP = HP – OP

Kun nettosuodatuspaineen merkki on positiivinen, hydrostaattinen painegradientti on suurempi kuin onkoottinen painegradientti, ja neste virtaa ulospäin (suodatus); kun se on negatiivinen, onkoottinen painegradientti on suurempi kuin hydrostaattinen painegradientti, ja neste virtaa sisäänpäin (absorptio).

Jos oletetaan, että hydrostaattinen painegradientti on 37 mmHg kapillaarin valtimopäässä ja onkoottinen painegradientti on 25 mmHg, nettosuodatuspaine on 37 – 25 = 12 mmHg, mikä suosii suodattumista. Jos oletetaan, että hydrostaattinen paine laskee 15mmHg:iin kapillaarin laskimopäässä, nettosuodatuspaine kapillaarin päässä on 15 – 25 = -10mmHg, mikä suosii imeytymistä. Suodatus ja imeytyminen tapahtuvat samassa kapillaarissa, jotta ravintoaineet (glukoosi) pääsevät soluun.

Suurin osa solunulkoisesta nesteestä suodatetusta nesteestä palautuu takaisin verenkiertoon, mutta nettovaje on 2mmHg. Voidaan olettaa, että tämä pieni määrä nestettä jää interstitiaaliseen tilaan ja johtaa turvotuksen muodostumiseen tai veritilavuuden pienenemiseen. Näin ei kuitenkaan ole, koska noin kolme litraa suodatettua nestettä otetaan interstitiaalisesta tilasta ja palautetaan verenkiertoon lymfaattisen järjestelmän avulla.

– Osassa 2 tarkastellaan erilaisia ödeeman syitä