Ompelemattoman kaihileikkauksen suosio on kasvanut viime vuosikymmenen aikana. Tällä tekniikalla on monia etuja sekä potilaiden että kirurgien kannalta. Potilaat saavuttavat nopean näön palautumisen fakoemulsifikaation jälkeen, ja he kokevat vähemmän tulehdusta eikä käytännössä lainkaan vierasesineen tunnetta. Kirurgit suosivat tätä tekniikkaa, koska leikkausaika lyhenee ja potilaiden näkö palautuu nopeasti.
Kirkkaiden sarveiskalvoviiltojen yksi haittapuoli on niiden ilmeinen yhteys lisääntyneeseen endoftalmitisriskiin. Vaikka niiden on tarkoitus olla itsetiivistyviä, ainakin jotkut kirkkaat sarveiskalvoviillot vuotavat. Ongelmana on se, että sen sijaan, että nestettä vuotaisi etukammiosta silmän ulkopuolelle, etukammioon syntyy ”imuvaikutus”, jolloin silmänulkoinen neste pääsee etukammioon.
Endoftalmitiitin lisääntynyt esiintyvyys
Leikkauksen jälkeisen endoftalmitiitin esiintyvyys on lisääntymässä, ja kirurgisen viillon tyyppi näyttää olevan riskitekijä. Vuosina 1979-1991 tehtyjen tutkimusten meta-analyysissä todettiin, että akuutin postoperatiivisen endoftalmiitin ilmaantuvuus kaihinpoiston jälkeen oli 0,13 prosenttia.1 Tämä tapahtui ennen ompelemattomien leikkausviiltojen käyttöönottoa.
Toisessa tutkimuksessa tarkasteltiin potilasasiakirjoja vuosilta 1992-1996, ja todettiin, että endoftalmiitin ilmaantuvuus kaihinpoiston jälkeen ompelemattomilla kirkkailla sarveiskalvon leikkausviilloilla ompelemattomien sarveiskalvon leikkausviiltojen jälkeen oli 0,29 prosenttia, ja skleraalitunneli-viiltojen jälkeisen kaihiputken leikkausviiltojen jälkeen esiintyvyydeltään endoftalmiitti oli 0,02 prosenttia.2 Vuonna 2003 raportoitiin tilastollisesti suurentuneesta endoftalmiitin riskistä kirkkaiden sarveiskalvon viiltojen yhteydessä verrattuna sklerokorneaalisiin viiltoihin.3
Toisessa vuonna 2003 tehdyssä tutkimuksessa tarkasteltiin mahdollista yhteyttä kirkkaiden sarveiskalvon viiltojen, joissa oli tai ei ollut ompeleita, ja postoperatiivisen endoftalmiitin välillä kaihinpoiston aikana.4 Tähän retrospektiiviseen, tapauskohtaisesti kontrolloituun tutkimukseen osallistui 38 potilasta, joita hoidettiin kulttuuripositiivisen, akuutin kaihileikkauksen jälkeisen endoftalmiitin vuoksi, ja 371 satunnaisesti valittua vertailupotilasta, joille tehtiin komplisoitumaton kaihileikkaus. Endoftalmiittia sairastaneista 38 potilaasta 17:llä oli kirkas sarveiskalvon viilto ja 21:llä skleraalitunnelin viilto. 371 kontrollipotilaasta 76 potilaalla oli kirkas sarveiskalvon viilto ja 295 potilaalla skleraalitunnelin viilto. Kirkkaaseen sarveiskalvon viiltoon liittyi kolminkertainen endoftalmiitin riski skleraalitunnelin viiltoon verrattuna.
Yksi syy endoftalmiitin suurentuneeseen riskiin kirkkailla sarveiskalvon viilloilla tehtyjen kaihileikkausten jälkeen on se, että nämä viillot eivät aina ole itsestään sulkeutuvia. Vuonna 2003 tehdyssä tutkimuksessa tutkittiin in vitro dynaamisia in vitro -muutoksia parantumattomissa kirkkaan sarveiskalvon kaihileikkausviilloissa, jotka saattavat vaikuttaa haitallisesti silmänsisäisen infektion riskiin.5 Tässä tutkimuksessa tehtiin itsestään sulkeutuvia kirkkaan sarveiskalvon leikkausviiltoja ihmis- ja kaninsilmiin. Silmänsisäistä painetta säädeltiin infuusiokanyylin avulla, ja optista koherenssitomografiaa käytettiin kuvaamaan viiltoja reaaliajassa, kun silmänpaine nousi ja laski. Keinotekoisella etukammiolla levitettiin intiamustetta kadaverisen ihmisen sarveiskalvon pinnalle, jossa oli selkeät sarveiskalvoviillot, jotta voitiin havaita mahdollinen pintanesteen virtaus viiltoa pitkin. IOP:tä vaihdeltiin nostamalla ja laskemalla infuusiopulloa, jotta simuloitaisiin IOP:n vaihtelua, joka tapahtuisi peräkkäisten silmänräpäysten yhteydessä.
Kuva 1. IOP:n vaihtelu. Kirkas sarveiskalvon viilto tavanomaista kaihileikkausta varten fakoemulsifikaation avulla potilaalla. Katkoviiva kuvaa viillon intrastromaalista tunnelia, joka on suorakulmion muotoinen (vähemmän vakaa).
Kuva 2. Selkeä sarveiskalvon viilto kanin silmässä. Katkoviiva osoittaa intrastromaalisen tunnelin rajat neliönmuotoisessa konfiguraatiossa (enemmän vakautta).
Toisessa tutkimuksessa sama ryhmä arvioi IOP:n, viillon sijainnin ja kaihiviiltojen kulman vaikutusta haavan kiinnittymiseen ja tiivistymiseen kuolemanjälkeisissä silmänpohjapalloissa.6 Tämä ex vivo -laboratoriotutkimus käsitteli 20:tä kaniinisilmää ja 14:ää ihmisen silmää. Tutkimuksessa tehtiin itsetiivistyviä kirkkaita sarveiskalvo-, limbaalisia ja skleraalisia viiltoja, ja silmänpaineen korkeutta säädettiin infuusiokanyylin avulla. Viillot tehtiin eri kulmiin, ja OCT:n avulla viillot kuvattiin reaaliaikaisesti, kun IOP:tä muutettiin nostamalla ja laskemalla infuusiopulloa. Näin simuloitiin IOP:n vaihtelua, joka tapahtuisi silmän räpyttämisen tai puristamisen yhteydessä.
Kunkin viiltotyypin kohdalla OCT osoitti kaihihaavan morfologian dynaamisen luonteen IOP:n vaihdellessa. Yleensä korkeammat IOP:t liittyivät tiiviimpiin haavoihin kuin matalammat IOP:t, mutta tämä vaihteli viiltojen sijainnin ja kulman mukaan. Pintatangenttiin nähden kohtisuoremmat viillot tiivistyivät huonommin kuin pienemmällä kulmalla tehdyt viillot korkeammilla IOP-tasoilla. Alhaisemmilla IOP-tasoilla havaittiin päinvastoin, että enemmän kohtisuorassa olevat viillot tiivistyivät paremmin kuin pienemmillä viiltokulmilla tehdyt viillot.
Tekijät päättelivät, että IOP:n muutokset voivat johtaa vaihtelevaan ja joskus huonoon haavan kiinnittymiseen ompelemattomissa kaihileikkauksissa. Viiltotyyppi ja viiltokulma voivat vaikuttaa todennäköisyyteen, että kammionesteeseen inokuloituu mahdollisesti patogeenisiä bakteereja. Kullekin viiltotyypille voi olla olemassa kriittinen kulma, jossa viilto kestää paremmin IOP:n vaihtelut.
Testing the Seal
Vuonna 2004 kollegani ja minä julkaisimme tutkimuksen, jossa arvioitiin tavallisten kirkkaiden sarveiskalvon kaihiviiltojen itsetiivistyvyysominaisuuksia mekaanisen ulkoisen paineen ja IOP:n kontrolloidun vaihtelun aikana.7 Tutkimuksessa käytettiin kahdeksaa tuoretta ihmisen luovuttajan silmänpohjan palloa, jotka preparoitiin Miyake-videomikroskopiaan. Tavallinen, kaksitasoinen 3 mm:n kirkas sarveiskalvoviilto tehtiin, ja haavapinnalle asetettiin 3 mm x 3 mm:n kokoinen sieni, joka oli kastettu intiamusteella. Yksi pallopallo, jossa oli ommeltu sarveiskalvohaava, toimi kontrollina. Transkleraalinen kanyyli asetettiin ja liitettiin suolaliuospulloon. IOP:tä vaihdeltiin muuttamalla pullon korkeutta. Ulkoista painetta annettiin manuaalisella kosketuksella sarveiskalvon eri alueille.
Kuvio 3. Ulkoinen paine. Miyake-näkymä sarveiskalvon takaosasta. Haavan sisäpuoli (viiva) ja silmän sisällä virtaavan musteen jälki (nuolet) viillon läheisyydessä tapahtuneen mekaanisen stimulaation jälkeen.
Endoftalmiitin riskin vähentäminen
Toistaiseksi mitään kirkkaan sarveiskalvon viillon konfiguraatiota ei ole todettu täysin turvalliseksi. Tekniikkaan on kuitenkin ehdotettu muutoksia, ja niitä olisi harkittava kliinisissä tutkimuksissa.
Yksi tällaiseksi muutokseksi kuuluu yksinkertaisen vaiheen lisääminen viiltojen sulkemiseksi turvallisesti. Tämän menetelmän kehitti lääketieteen tohtori Michael Y. Wong, ja hän kutsuu menetelmää supraincisionaalisen taskun stromaaliseksi hydrataatioksi tai ”Wong Wayksi”.8
Ensimmäinen vaihe on taskun luominen. Juuri keskellä tai etupuolella kirurgin tavanomaista kirkasta sarveiskalvon tai limbuksen viiltokohtaa hän tekee keratomilla yhden tai kaksi pistoa anterioriseen stroomaan. Tavoitteena on luoda kolmiomainen tasku, jonka kärki on kohti pupillia. Tämän jälkeen kirurgi tekee tavanomaisen keratektomian, jonka aloituskohta on aivan taskun reunalla ja läpivienti suoraan taskun alapuolella. Tavanomaisen kaihileikkauksen päätteeksi kirurgi uudistaa etukammion ja hydratoi kolmionmuotoisen, supraincisionaalisen stroomataskun kärkeä ja reunoja tasapainotetulla suolaliuoksella, kunnes strooma valkenee. Tämä tekniikka on suunniteltu ehkäisemään mikrovuotoja, mutta sen tehoa ei ole vielä vahvistettu kokeellisissa malleissa.
Kirkkaan sarveiskalvon viillon muotoilu on tärkeää hyvin tiiviin viillon luomiseksi. Tärkeitä tekijöitä ovat muun muassa suhteellisen pitkä tunneli verrattuna sakaran pituuteen. Pidempi tunneli mahdollistaa haavan paremman kiinnittymisen. Mitä pidempi viilto on, sitä todennäköisemmin viillon päähän syntyy tiivistysvaikutusta.
Jotkut kirurgit ovat ehdottaneet antibakteeristen lääkkeiden käyttöä pre-, intra- tai postoperatiivisesti endoftalmiitin riskin vähentämiseksi. Tämä lähestymistapa saattaa olla arvokas, jos se säilyttää terapeuttiset lääketasot vesikalvossa riittävän kauan, jotta haava ”tiivistyy” epiteelin sulkeutumisen ja ehkä myös jonkin verran strooman paranemisen seurauksena.
Ompeleen asettaminen haavaan on osoittanut estävänsä tussin tunkeutumisen laboratoriomallissamme.9 Tämä on siis yksi vaihtoehto. Ompeleen käyttö saattaa kuitenkin aiheuttaa sarveiskalvon sylinterin, aiheuttaa vierasesineen tuntemuksen ja vaatii poistamista, joten tämä ratkaisu ei ole ihanteellinen.
Uudet vaihtoehdot?
Vaihtoehto ompeleille on liima. Biohajoavan liiman käyttäminen haavan sulkemiseen poistaisi ongelman ompeleen poistamisesta. Liimoja tutkitaan parhaillaan käytettäväksi sarveiskalvon haavoissa, vaikka niitä ei ole vielä käytetty tähän nimenomaiseen tarkoitukseen.
Yksi liimojen ongelmaksi muodostuu se, että ne lisäisivät aikaa toimenpiteeseen. Jotkin liimat vaativat kaksi ainetta. Yksi aine on liima-aine, ja toista ainetta käytetään sen aktivoimiseen. Vaihtoehtoisesti jotkin toiset aktivoidaan laserin valolla. Tämä tekee prosessista hieman monimutkaisemman ja aikaa vievämmän.
Tutkimuksiin tarvitaan suuria lukumääriä
Lääkkeiden tai tekniikan muutosten vaikutuksen arviointi endoftalmiittien määrään on vaikeaa. Endoftalmitiitti on hyvin harvinainen, ja tarvitaan suuri määrä potilaita, jotta voidaan havaita muutos ilmaantuvuusluvuissa.
Meidän kannattaa kuitenkin jatkaa täydellisen viiltokokoonpanon etsimistä tai löytää vaihtoehtoja, joilla varsinaisista viilloista saadaan vesitiiviitä. Kun endoftalmiittia esiintyy, sitä on vaikea hoitaa, ja mahdollinen lopputulos on sokeus.
Tohtori Behrens on sarveiskalvo- ja kaihikirurgi ja tutkija Wilmerin silmätauti-instituutissa, Johns Hopkinsin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa. Ota yhteyttä häneen numerossa (410) 502-0461 tai [email protected].
1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC. Synteesi näöntarkkuutta ja komplikaatioita koskevasta kirjallisuudesta kaihinpoiston ja silmänsisäisen linssin implantoinnin jälkeen. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
2. John ME, Noblitt R. Endoftalmiitti: Skleraalitunneli vs. kirkas sarveiskalvon viilto. Teoksessa Buzard KA, Friedlander MH, Febbraro JL (toim.): The Blue Line Incision and Refractive Phacoemulsification. Thorofare, NJ: SLACK. 2001:53-56.
3. Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C. Bacterial endophthalmitis after small-incision cataract surgery: Viillon sijoittelun ja silmänsisäisen linssin tyypin vaikutus. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-26.
4. Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Case-control study of endophthalmitis after cataract surgery comparison scleral tunnel and clear corneal wounds. Am J Ophthalmol 2003;136:300-305.
5. McDonnell PJ, Taban MT, Sarayba M, ym. kirkkaan sarveiskalvon kaihileikkausten dynaaminen morfologia. Ophthalmology 2003;110:2342-2348.
6. Taban M, Rao B, Reznik J, Zhang J, Chen Z, McDonnell PJ. Ompelemattomien kaihihaavojen dynaaminen morfologia – viiltokulman ja sijainnin vaikutus. Surv Ophthalmol 2004;49(Suppl 2):S62-S72.
7. Sarayba MA, Taban M, Ignacio T, Behrens A, McDonnell PJ. Silmän pintanesteen virtaus kirkkaan sarveiskalvon kaihileikkausten läpi: Laboratoriomalli. Am J Ophthalmol 2004;138:206-210.
8. Wong MY. Kirkkaan sarveiskalvon viiltojen varmistaminen. Cataract Refract Surg Today 2003;3:25-27.
9. Taban M, Sarayba MA, Almeda TI, Behrens A, McDonnell PJ. Intiamusteen tunkeutuminen etukammioon ompelemattomien kirkkaiden sarveiskalvon kaihileikkausten kautta. Arch Ophthalmol (painossa).