Keynesanat

Peritoniitti; Avoin vatsa; Vahingonhallintakirurgia; Jatkuva alipainehoito; Relaparotomia

Lyhenteet

CNP: Continuous Negative Pressure (jatkuva alipaineistus); MPI: Mannheimerin peritoniitti-indeksi; SSS: Septic Severity-Score; GI: Gastrointestinal; P: Point.

Esittely

Akuutissa sekundaarisessa peritoniitissa on edelleen korkea sairastavuus ja kuolleisuus . Perforoituneiden vatsaonteloiden tai anastomoosin vajaatoiminnan paikallishoidon perusta on edelleen Kirschnerin ym. osalta viime vuosisadan alussa

– Lähteen eliminointi,

– Vatsan huuhtelu,

– Eksudaatin johtaminen.

Syy tähän on fokuksen kuntouttaminen, bakteerien mekaaninen vähentäminen ja proinflammatoristen sytokiinien tehokas poistaminen vatsasta . Tämä edellyttää kirurgista hoitoa . Tällä hetkellä vakiohoitona on vatsan avoin huuhtelu. Tähän kuuluu suunniteltuja relaparotomioita tai relaparotomioita pyynnöstä ja vatsan huuhtelua. Tällä varmistetaan pöpöjen tehokas vähentäminen. Lisäksi voidaan kontrolloida hoidon paikallista onnistumista ja välttää vatsaontelon sisäinen paineen nousu .

Mutta vatsan avohuuhteluun liittyy korkea sairastuvuus. Ongelmia ovat muun muassa suolen vammautuminen ja faskian retraktio, joka johtaa vatsan apertumiin . Sairastuvuuden vähentämiseksi on kokeiltu monia vaihtoehtoja, esimerkiksi synteettisiä verkkoja, vetoketjuja ja nauhoja, mutta ne kaikki ovat epäonnistuneet. Toinen haittapuoli on vatsakalvonesteen epäjatkuva poistuminen. Hoidon kesto ja korkea sairastuvuus vaikuttavat merkittävästi terveydenhuoltojärjestelmään . Vatsakalvotulehduksen hoitotuloksen parantamiseksi on keksitty jatkuvat alipainejärjestelmät . Niiden tehtävänä oli tyhjentää vatsakalvoneste ja poistaa bakteerit ja proinflammatoriset sytokiinit luotettavasti. Niiden olisi myös toimittava esteenä ympäristöön ja estettävä uusien infektioiden syntyminen. Lisäksi niillä pitäisi olla myönteinen vaikutus kasvojen aikaisempaan sulkeutumiseen .

Koska kliinisiä tutkimuksia, joilla olisi korkea näyttöaste, ei ollut, testasimme itse osastollamme erilaisia CNP-hoitojärjestelmiä . Akuutin sekundaarisen vatsakalvotulehduksen optimaaliseen hoitoon liittyy kuitenkin vielä monia kysymyksiä.

Menetelmä

Charité Campus Mitte Campus Virchow’n kirurgian osastolla suosittelemme eksploraatiota, lähteen evakuointia ja vatsan huuhtelua yhdistettynä antibiootti- ja tehohoitoon, jos epäilemme sekundaarista vatsakalvotulehdusta. Vatsaontelon sisäisen tilanteen arviointi kuuluu operaattorin kokemuksen piiriin. Se riippuu kliinisistä makroskooppisista löydöksistä (mätä, uloste, sappineste vatsassa, foetor) sekä laboratorio- ja mikrobiologisista löydöksistä (infektioparametrien kohoaminen, positiivinen näytteenotto vatsassa) ja potilaan valitsemista näkökohdista (elintärkeät parametrit, immunosuppressio). Jos havaitsemme peritoniittia useammassa kuin yhdessä kvadrantissa, käytämme CNP-hoitoa.

Kuvaamme oman hoitokäytäntömme ja keskustelemme siitä nykykirjallisuuden kanssa.

Keskustelu

Potilailla, joilla on akuutti sekundaarinen peritoniitti, avoin vatsaontelon hoito on usein tarpeen . Mutta vaikka hoito olisi optimaalinen, kuolleisuus on silti korkea, noin 50-80 % . Faskian vetäytyminen (jopa 82 %), suolistoverenvuoto (18-24 %) ja fisteli (15-29 %) ovat tämän hoidon yleisiä komplikaatioita, joita kuvataan vaihtelevalla esiintyvyydellä .

Vaihtoehtoja avoimeen vatsaan ja huuhteluun on useita . Niille kaikille on yhteistä se, että lähteen poistamisen tulisi tapahtua mahdollisimman pian, koska se voi johtaa kuolleisuuden vähenemiseen .

Jos nähdään indikaatio tähystykseen mahdollisen akuutin sekundaarisen vatsakalvotulehduksen vuoksi, vatsaontelon sisäisen tilanteen arviointi kuuluu operoijan kokemuksen piiriin. Taudin vakavuuden vuoksi nämä leikkaukset tekee yleensä vanhempi lääkäri. Hänen toimintansa riippuu kliinisistä makroskooppisista löydöksistä (mätä, uloste, sappineste vatsassa, foetor) sekä laboratorio- ja mikrobiologisista löydöksistä (infektioparametrien kohoaminen, positiivinen näytteenotto vatsaontelosta) ja potilaan valitsemista näkökohdista (elintärkeät parametrit, immunosuppressio). Ennustamiseen käytetään Mannheimerin peritoniitti-indeksiä (MPI). Tämä on pistemäärä, jolla arvioidaan potilaidemme ennustetta. Tiettyjen riskitekijöiden ja vatsaontelon sisäisten löydösten olemassaolon perusteella jaetaan useita pisteitä (taulukko 1).

TAULUKKO 1: Potilaan ennusteessa käytetty Mannheimerin peritoniitti-indeksi. MPI<20P=kuolleisuus lähes 0 %; MPI>29P=kuolleisuus>50 %.

MPI on kaikkien pisteiden summa. Onko MPI ≤ 20, kuolleisuus on odotettavissa noin 0 %. Kun MPI>29 on kuolleisuus yli 50 %. MPI perustuu Mannheimissa ja Frankfurt/Mainissa vatsakalvotulehduspotilaiden taudinkulkujen analyysiin. Myöhemmin pistemäärä voidaan validoida muissa klinikoissa. On olemassa muitakin pisteitä, joita voidaan käyttää, kuten APACHE-II-pistemäärä, jota käytämme tehohoitoyksikössämme, ja Septic-Severity-Score (SSS). Kuolleisuus lisääntyi merkittävästi pistemäärien kasvaessa (<20, 20-30 ja >30 pistettä) MPI:n osalta 0 prosentista 28 prosenttiin ja 81 prosenttiin, APACHE-II:n osalta ensimmäisenä päivänä 20 prosentista 46 prosenttiin ja 100 prosenttiin ja SSS:n osalta ensimmäisenä päivänä 10 prosentista 37 prosenttiin ja 71 prosenttiin.

Lähteen poistamisen jälkeen (ompelu, Hartmannsin toimenpide, vahingonkorjausleikkaus) huuhtelemme vatsan 10 L Ringersin liuoksella, ja jos havaitsemme peritoniittia useammassa kuin yhdessä kvadrantissa, käytämme CNP-hoitoa hyvin alhaisella alipaineella -50 mmHg ja ajoitamme suunnitellun relaparotomian 48 tunnin kuluttua

Lähteen poistaminen riippuu infektion lähteestä. Anastomoosivuotoja voi esiintyä ruoansulatuskanavan kaikissa osissa, mahalaukun jäännöksessä tai ruokatorvessa, ohutsuolessa tai paksusuolessa ja peräsuolessa. Ongelmat näissä kohdissa vaativat kokeneen kirurgin räätälöityä lähestymistapaa. Ylemmän ruoansulatuskanavan ongelmissa, kuten ruokatorvi-jejunostomian tai gastro-jejunostomian kohdalla tai pohjukaissuolen tyngän ongelmissa, suoritamme todennäköisemmin yliompelun tai luomme uuden anastomoosin. Paksusuolen tai peräsuolen anastomoosien ongelmissa käytämme todennäköisemmin diversioleikkausta. Ylemmän ruoansulatuskanavan jälkeisten anastomoosivuotojen hoidossa on tapahtunut merkittävä paradigmanmuutos kirurgisesta hoidosta konservatiivisiin ja endoskooppisiin hoitomenetelmiin ensisijaisina hoitovaihtoehtoina. Hummel et al. totesivat, että leikkaus on edelleen indikoitu valikoiduille potilaille oireiden vakavuudesta, potilaan tilasta ja alkuhoidon epäonnistumisesta riippuen. Kähler ym. kuvailivat stenttausta, klipsausta, liiman käyttöä ja endosponge-hoitoa lupaaviksi hoitovaihtoehdoiksi. Lisätutkimuksia tarvitaan.

Blumetti ym. kuvasivat ongelmaa, joka liittyy kolorektaalisten tai koloanalisten anastomoosien jälkeisiin diversioleikkauksiin, jotka jättävät potilaalle mahdollisesti pysyvän stooman . Jos vuotohetkellä on jo olemassa poikkeava stooma, on olemassa useita eri hoitovaihtoehtoja, kuten CT-ohjattu perkutaaninen tyhjennys lantion alueen vuotojen varalta, tai transanalinen stenttiohjattu tyhjennys tai endoskooppinen leikkaus. Joskus käytämme myös endospongea. Tämä on endoskooppisesti sijoitettava tyhjiölaite, jonka kirurgi tai endoskooppilääkäri voi asettaa paikalleen. Sieni on vaihdettava 48-72 tunnin välein. Weidenhagen ja muut kuvasivat ensimmäisen sarjan vuonna 2008. Siihen kuului 29 potilasta, joille tehtiin endosponge-hoito keskimäärin 34 päivän ajan, ja 28 potilaalla anastomoosi parani. Tarvitaan lisää tutkimuksia näiden hoitojen merkityksen arvioimiseksi.

Potilaille, jotka eivät parane ei-operatiivisella hoidolla tai joilla on vaikea sepsis, on tehtävä kirurginen hoito. Siihen mennessä emme tee minimaalisesti invasiivista hoitoa näille potilaille. Tämä on aktiivinen tutkimusalue. Lee ym. osoittivat 77 potilaan retrospektiivisessä analyysissä, joilla oli anastomoosivuoto laparoskooppisen kolorektaalileikkauksen jälkeen . Laparoskooppiseen uusintatoimenpiteeseen liittyi lyhyempi sairaalassaoloaika, vähemmän leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja korkeampi stooman sulkeutumisprosentti kuin avoleikkaukseen. Siksi he sanovat, että se on toteutettavissa ja turvallinen.

Me suoritamme suunnitellun laparotomian 48 h kuluttua. Kirjallisuudessa ei ole osoitettu vastaavaa hyötyä laparotomia pyynnöstä verrattuna suunniteltuun laparotomiaan . Kun vatsa on huuhdeltu 10 L Ringersin liuoksella, asetamme jatkuvan alipaineistuslaitteen, jos havaitsemme vatsakalvotulehduksen useammassa kuin yhdessä kvadrantissa. Käytämme joko KCI Medizinprodukte GmbH:n ABThera®-laitetta tai Lohmann & Rauscher GmbH:n Suprasorb® CNP Drainagefolie -laitetta. Käytämme erittäin alhaista alipainetta -50 mmHg. Teimme oman tutkimuksen akuuttia sekundaarista peritoniittia sairastavilla potilailla, joita hoidettiin vatsaontelon alipainehoidolla kahdella eri laitteella. Potilaiden ominaisuuksissa, vatsaontelon alipainehoidon kestossa, suoran faskiaalisen sulkemisen mahdollisuudessa tai sairastuvuudessa ja kuolleisuudessa ei ollut eroja käytettyjen kahden eri järjestelmän välillä. Hoidon keskimääräiseksi kestoksi ilmoitetaan kirjallisuudessa 5-26 päivää . Tuloksemme ovat sen mukaisia. Tutkimuksessamme oli hyvin harvinaista ja erinomaista se, että suoliston fisteliprosentti oli 0 %. Kansainvälisessä kirjallisuudessa avoimeen vatsaonteloon tehtyjen hoitojen yhteydessä esiintyy 4-35 prosenttia fisteleitä. Ehdotamme, että tämä johtuu käyttämästämme alhaisesta alipaineesta. Päätimme käyttää tätä painetta monien vuosien kokemuksen ja tätä hoitoa koskevan nykyisen katsauksen suosituksen perusteella. Emme löytäneet eroja huuhteluun käytetyn liuoksen (Ringer, suolaliuos, suolaliuos ja Na-bikarbonaatti, taurolidiini) määrän ja liuoksen (Ringer, suolaliuos, suolaliuos ja Na-bikarbonaatti, taurolidiini) suhteen.

Jos epäilemme akuuttia sekundaarista vatsakalvotulehdusta, aloitamme laajakirjoisten antibioottien antamisen gramnegatiivisella ja anaerobisella kattavuudella. Useimmiten kyseessä on steriloidun vatsaontelon patogeenien ja luonnollisen suolistoflooran patogeenien sekoitus. On gramnegatiivisia enterobakteereita, klebsielloja, grampositiivisia kokkeja, kuten enterokokkeja, ja anaerobeja. Myös hiiva on ongelma. Otamme pyyhkäisynäytteet potilaan uusintaleikkauksen yhteydessä antibioottien asteittaista vähentämistä varten taudinaiheuttajien ja resistenssin osalta. Otamme myös vatsakalvobiopsian sienen esiintymisen testaamiseksi. Potilaan perioperatiivinen hoito on erittäin tärkeää. Hoidamme potilasta monialaisesti tehohoitoyksikössä.

Vatsaontelon sulkeminen suoritetaan siinä vaiheessa, kun vatsaontelon sisäisiä infektion merkkejä kliinisesti (suoliston fibriinipeite, mätä, epäselvä neste) ei ole enää havaittavissa. Jos faskia vaikuttaa vakaalta ja sulkeminen on mahdollista jännitteettömällä ompeleella, tehdään suora sulkeminen monofiilisellä imeytyvällä ompeleella (kuva 1). Jos tämä ei ole mahdollista, implantoidaan imeytyvä verkko. Jos tarvitaan lisää haavan hoitoa, käytämme ihonalaista alipainehoitoa.

Johtopäätös

Akuuttiin sekundaariseen vatsakalvotulehdukseen liittyy edelleen korkea sairastavuus ja kuolleisuus. Nopea toiminta lähteen eliminoimiseksi, vatsan huuhtelu, eksudaatin johtaminen ja moniammatillinen antibioottihoito teho-osastolla on edelleen ensisijainen hoito. Toimenpidehoitoa ja erilaisia huuhteluvaihtoehtoja on tutkittava tarkemmin.

Eristiriita

Tohtori V. Müller ja tohtori W. Raue ovat konsultoineet Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG:lle jatkuvan alipainehoidon alalla ja ovat saaneet palkkioita Lohmann & Rauscherilta.

Tekijöiden osuus

Tohtori Koplin ja tohtori Strauchmann osallistuivat artikkeliin yhtä paljon, ja molempia pidetään ensimmäisinä kirjoittajina.

Bohnen J, Boulanger M, Meakins JL, McLean AP (1983) Prognosis in generalized peritonitis. Suhde syyhyn ja riskitekijöihin. Arch Surg (Chicago Ill : 1960) 118: 285-290.
1. Jethon FU, Weber-Fursicht I, Steudle V, Guleke R, Kirschner U (1991) Peritoniitin ennaltaehkäisy poistamalla riskitekijöiden katkaisu. Contrib Nephrol 89: 53-58.
2. Scheuerlein H, Kube R, Gastinger I, Kockerling F (2000) Prospektiivinen monikeskuksinen vertaileva tutkimus peritoniitin hoidosta. Laadunvarmistus vakavassa vatsaontelon sisäisessä infektiossa. Zentralbl Chir 125: 199-204.
3. Kiewiet JJ, van Ruler O, Reitsma JB, Boermeester MA (2009) Sekundaarisen peritoniitin hoito: hidas edistys. Ned Tijdschr Geneeskd 153: A386.
4. Kaplan M (2004) Managing the open abdomen. Ostomy Wound Manage 50: 1-8.
5. Schachtrupp A, Fackeldey V, Klinge U, Hoer J, Tittel A, et al. (2002) Vatsan seinämän väliaikainen sulkeminen (laparostomia). Hernia 6: 155-162.
6. Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, Meredith JW, Chang MC (2002) Myöhäinen faskiaalinen sulkeminen ventraalisen tyrän sijasta: seuraava askel avoimen vatsan hoidossa. J Trauma 53: 843-849.
7. Ciresi DL, Cali RF, Senagore AJ (1999) Abdominaalinen sulkeminen ei-absorboituvalla verkolla massiivisen elvytyksen jälkeen ehkäisee vatsaontelon lokero-oireyhtymää ja gastrointestinaalista fisteliä. Am Surg 65: 720-724.
8. Cuesta MA, Doblas M, Castaneda L, Bengoechea E (1991) Sequential abdominal reexploration with the zipper technique. World J Surg 15: 74-80.
9. Fieger AJ, Schwatlo F, Mundel DF, Schenk M, Hemminger F, et al. (2011) Abdominal vacuum therapy for the open abdomen – a retrospective analysis of 82 consecutive patients]. Zentralbl Chir 136: 56-60.
10. Cheatham ML, Demetriades D, Fabian TC, Kaplan MJ, Miles WS, et al. (2013) Prospektiivinen tutkimus, jossa tutkitaan alipainehaavahoitojärjestelmään ja Barkerin tyhjiöpakkaustekniikkaan liittyviä kliinisiä tuloksia. World J Surg 37: 2018-2030.
11. Stone PA, Hass SM, Flaherty SK, DeLuca JA, Lucente FC, et al. (2004) Vacuum-assisted fascial closure for patients with abdominal trauma. J Trauma 57: 1082-1086.
12. Muller V, Koplin G, Pratschke J, Raue W (2017) Akuutin sekundaarisen vatsakalvotulehduksen hoito : retrospektiivinen analyysi jatkuvan alipainehoidon käytöstä. Med Klin Intensivmed Notfmed .
13. Tons C, Schachtrupp A, Rau M, Mumme T, Schumpelick V (2000) Abdominaalinen lokero-oireyhtymä: ehkäisy ja hoito. Chirurg 71: 918-926.
14. Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, et al. (2002) Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis. Br J Surg 89: 1516-1524.
15. Bosscha K, Hulstaert PF, Visser MR, van Vroonhoven TJ, van der Werken C (2000) Open management of the abdomen and planned reoperations in severe bacterial peritonitis. Eur J Surg 166: 44-49.
16. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF (2000) Damage control: collective review. J Trauma 49: 969-978.
17. Koperna T, Schulz F (2000) Relaparotomia vatsakalvotulehduksessa: ennuste ja hoito potilailla, joilla vatsaontelon sisäinen infektio jatkuu. World J Surg 24: 32-37.
18. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Bardutzky J, Dempfle CE, et al. (2010) Sepsiksen ehkäisy, diagnoosi, hoito ja jatkohoito. Saksan sepsisjärjestön (DSG) ja Saksan teho- ja ensihoitolääketieteen monialayhdistyksen (DIVI) S2k-suositusten ensimmäinen tarkistus. Ger Med Sci 59: 347-370.
19. van Laarhoven CJ, Hoofwijk AG, van Vroonhoven TJ (1988) Mannheimerin vatsakalvotulehdusindeksi: arvokas menetelmä vaikean vatsakalvotulehduksen lopputuloksen ennustamisessa? Netherlands J Surg 40: 168.
20. Kriwanek S, Armbruster C, Beckerhinn P, Dittrich K (1994) Prognostic factors for survival in colonic perforation. Int J Colorectal Dis 9: 158-162.
21. Ohmann C, Hau T (1997) Prognostic indices in peritonitis. Hepatogastroenterology 44: 937-946.
22. Bruch HP, Woltmann A, Eckmann C (1999) Peritoniitin ja sepsiksen kirurginen hoito. Zentralbl Chir 124: 176-180.
23. Malik AA, Wani KA, Dar LA, Wani MA, Wani RA, et al. (2010) Mannheimin peritoniitti-indeksi ja APACHE II – lopputuloksen ennustaminen vatsakalvontulehduspotilailla. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 16: 27-32.
24. Hummel R, Bausch D (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Surgical Treatment. Visc Med 33: 207-211.
25. Kahler G (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Endoscopic Treatment. Visc Med 33: 202-206.
26. Blumetti J, Abcarian H (2015) Management of low colorectal anastomotic leak: Anastomoosin säilyttäminen. World J Gastrointest Surg 7: 378-383.
27. Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, Spelsberg F, Jauch KW (2008) Endoluminaalinen tyhjiöhoito anastomoosivuodon hoidossa anteriorisen peräsuolen resektion jälkeen. Rozhl Chir 87: 397-402.
28. Lee CM, Huh JW, Yun SH, Kim HC, Lee WY, et al. (2015) Laparoscopic versus open reintervention for anastomotic leakage following minimally invasive colorectal surgery. Surg Endosc 29: 931-936.
29. Kujath P, Eckmann C, Esnaashari H, Bruch HP (2007) The value of different lavage treatment patterns in diffuse peritonitis. Zentralbl Chir 132: 427-432.
30. Garner GB, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA, et al. (2001) Vacuum-assisted wound closure provides early fascial reapproximation in trauma patients with open abdomens. Am J Surg 182: 630-638.
31. Bruhin A, Ferreira F, Chariker M, Smith J, Runkel N (2014) Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen. Int J Surg 12: 1105-1114.
32. Nunes VR, Barbuto RC, Vidigal PV, Pena GN, Rocha SL, et al. 0,9 %:n ja 3,0 %:n keittosuolaliuoksella suoritetun vatsaontelon huuhtelun vaikutus indusoitua vatsakalvotulehdusta sairastavien gerbiilien keuhkoihin ja pernaan. Surg Infect (Larchmt) 15: 84-89.
33. Woltmann A, Schult M, Schiedeck T, Markert U, Bruch HP (1999) Peritoneaalihuuhtelu standardoiduissa peritoniittimalleissa. Zentralbl Chir 124: 195-198.
34. Hecker A, Hecker B, Kipfmuller K, Holler J, Schneck E, et al. (2014) Akuutin vatsan diagnoosi ja hoito. Med Klin Intensivmed Notfmed 109: 445-456.
35. Fortelny RH, Hofmann A, Gruber-Blum S, Petter-Puchner AH, Glaser KS (2014) Avoimen vatsaontelon viivästynyt sulkeminen septisillä potilailla helpottuu yhdistetyllä alipainehaavahoidolla ja dynaamisella faskiaompeleella. Surg Endosc 28: 735-740.