Alicia Filley arvioi syvän takalokeron kroonisen rasitusoireyhtymän aiheuttamaa alaraajakipua.

Alaraajakivut ovat tavallinen vaiva juoksijoilla. Syvällä vasikassa oleva kipu, joka alkaa 20-30 minuutin harjoituksen jälkeen ja häviää levossa, johtuu todennäköisesti syvän takaosaston kroonisesta rasitusoireyhtymästä (chronic exertional compartment syndrome, CECS). Kipua voidaan kuvata polttavana, särkevänä, puhkeavana tai kireänä sääriluun takimmaista mediaalireunaa pitkin. Kipu tai tunnottomuus voi ulottua jalkaterän mediaalipuolelle.

Kipu ilmenee johdonmukaisesti pian toiminnan aloittamisen jälkeen ja pahenee, kunnes urheilija joutuu lopettamaan toiminnan. Kroonisessa syvän takimmaisen lokeron oireyhtymässä (chronic deep posterior compartment syndrome, CDPCS) vasikan lihakset voivat tuntua turvonneilta tai jännittyneiltä fysikaalisessa tutkimuksessa, erityisesti heti harjoituksen jälkeen. Kipua voi esiintyä aggressiivisessa tunnustelussa tai passiivisessa nilkan dorsifleksiossa. Kipu, tunnottomuus vasikan taka-mediaalipuolella ja heikkous varpaiden fleksiossa, nilkan inversiossa ja plantaarifleksiossa voivat jatkua jonkin aikaa harjoittelun jälkeen, mutta häviävät yleensä päivän lepoajalla ja ilmaantuvat uudelleen, kun urheilija palaa harjoitteluun. Kipua esiintyy molemminpuolisesti 80-95 prosentilla urheilijoista, joilla on CECS, ja se koskee syvää takimmaista osastoa 32-60 prosentissa kaikista CECS-tapauksista1.

Anatomia

Sääressä on neljä faskiaalista osastoa: anteriorinen, lateraalinen, pinnallinen takimmainen ja syvä takimmainen osasto (ks. kuva 1). Osasto koostuu faskiatupesta ja sen sisällä olevasta sisällöstä – lihaksista, hermoista ja verisuonista. Jotkut katsovat, että tibialis posterior on oma lokeronsa, koska sillä on oma faskiapeitteensä, mutta käytännön syistä se sisällytetään syvään posterioriseen lokeroon. Krooninen rasitusoireinen lokero-oireyhtymä vaikuttaa useimmiten etummaiseen lokeroon, ja sen jälkeen syvään takimmaiseen lokeroon2.

Syvään takimmaiseen lokeroon kuuluvat tibialis posterior, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus ja popliteus -lihakset. Syvän takimmaisen lokeron läpi kulkevat myös sääriluun takahermo, valtimo ja laskimo. Takimmaisen lokeron lihakset auttavat jalkaterän inversiota ja plantaarifleksiota, ja sääriluun takahermo (L5-S1) hermottaa niitä.

Kuva 1: Sääriluun lihasosastot

Sääriluun syvä takimmainen osasto sijaitsee syvällä pohjelihaksen sisällä, gastrocnemius- ja soleus-lihasten alapuolella ja melkein sääriluun ja pohjeluun välissä. Tämä lokero on käytännössä ”maasuljettu” säären anatomian sisällä.

paineen alaisena

Lokero-oireyhtymä syntyy, kun lokeron sisällä olevan nesteen paine kasvaa niin suureksi, että se rajoittaa verenkiertoa lokeron sisällä oleviin lihaksiin. Akuutti lokero-oireyhtymä, joka johtuu traumaattisen tapahtuman jälkeisestä äärimmäisestä turvotuksesta, on lääketieteellinen hätätilanne ja vaatii välitöntä hoitoa faskiotomialla, ennen kuin verenkierron puute johtaa kudoksen kuolemaan. Krooninen rasituksen aiheuttama lokero-oireyhtymä johtuu myös paineen kertymisestä lokeroon, mutta se eroaa akuutista prosessista siinä, että paineen nousu tapahtuu liikunnan yhteydessä ja korjaantuu, kun toiminta lopetetaan.

Kuormittavan liikunnan aikana lihaksen tilavuus kasvaa yleensä jopa 20 %3. Jos lihas on hypertrofioitunut tai faskia on vähemmän taipuisa, osastossa on vähemmän tilaa laajentua ja paine osastossa kasvaa. On oletettavaa, että kuten akuutissa lokero-oireyhtymässä, hapekkaan veren virtaus lihakseen estyy, jos paine lihaksen sisällä on suurempi kuin nesteen paine itse verisuonissa. Tämän paineen mittaamiseksi lääkärit käyttävät osastoon työnnettävää neulakatetria. Paine mitataan yleensä levossa, minuutti harjoituksen jälkeen ja viisi minuuttia harjoituksen jälkeen.

Ainoa tapa diagnosoida CECS tarkasti on mitata paine lokeron sisällä. Tämä tehdään käyttämällä neulakatetria, joka työnnetään sääriluun mediaalireunan alapintaa pitkin. Mittaukset, jotka ovat yli 15 mmHg levossa, 30 mmHg minuutin kuluttua harjoituksesta tai 20 mmHg viiden minuutin kuluttua harjoituksesta, merkitsevät CECS:ää4.

Virtauksen vähäisyys

Teoreettisesti CECS:n aiheuttama kipu johtuu lihaksissa ja hermoissa tapahtuvasta iskemiasta eli solukuolemasta, kun verenkierto on heikentynyt. Tutkimuksissa, joissa on yritetty vahvistaa tätä teoriaa, ei ole pystytty osoittamaan iskeemisiä muutoksia, jotka olisivat sopusoinnussa tämäntasoisen kivun kanssa, paitsi äärimmäisessä kudospaineessa (≥ 160 mmHg)5 . Australiassa Victorian osavaltiossa toimivat tutkijat kyseenalaistivat iskemiateorian, kun he tutkivat 34 potilasta tallium-201-yksifotoniemissiotomografialla6. Tällä kuvantamismenetelmällä mitattiin perfuusiota loukkaantuneiden osastojen lihaksissa. Tutkimukseen osallistuneista potilaista 25:llä oli CECS, jonka vahvisti kohonnut lokeropaine, kun taas yhdeksällä potilaalla paine oli normaali, mutta heillä oli positiivista jalkakipua, ja he toimivat kontrolleina. Tutkijat eivät havainneet merkittävää eroa CECS:ää sairastavien ja ilman CECS:ää olevien perfuusion välillä, mikä viittaa siihen, että koetulle kivulle on jokin muu etiologia.

Vaihtoehtoinen teoria

Normaali faskiaalinen kudos on paksua sidekudosta, jolla on vain vähän elastisuutta. Joidenkin teorioiden mukaan CECS:ää sairastavilla henkilöillä lokeroa ympäröivä faskia ei ole yhtä joustava kuin muilla, mikä johtuu faskian ja sen kiinnityskohtien luuhun kohdistuvasta toistuvasta kuormituksesta1. Selvittääkseen, millaisia histologisia muutoksia faskian sisällä voi tapahtua näillä henkilöillä, Melbournen yliopiston tutkijat tutkivat faskian soluluonnetta henkilöillä, joilla on CDPCS7. Tässä tapauskohtaisessa tutkimuksessa 10 miehelle ja 9 naiselle, joilla oli CDPCS, tehtiin faskiotomia sen jälkeen, kun konservatiiviset toimenpiteet (joita ei ollut määritelty tutkimuksessa) eivät olleet parantaneet tilaa. Kudosnäytteet otettiin syvän takaosan faskiasta ja niitä verrattiin yhdeltätoista ruumiinavauskohteelta otettuihin kontrollikudosnäytteisiin.

Kiinnostavaa on, että vaikka kunkin CDPCS:tä sairastavan henkilön kudosnäytteet poikkesivat toisistaan, ne eivät eronneet merkitsevästi kontrolleista fibrosyyttisen aktiivisuuden, kroonisten tulehdussolujen tai vaskulaarisen proliferaation mittareiden osalta, kuten oletettiin. Koehenkilöt erosivat kuitenkin merkittävästi kontrolleista kollageenin järjestäytymisasteen suhteen. Tutkijat olivat yllättyneitä havaitessaan, että koehenkilöiden faskian kollageeni oli järjestäytynyt säännöllisemmin kuin kontrolleilla. Vaikka koehenkilöiden liikuntahistoriaa ei ollut saatavilla, oletettiin, että heidän kollageeninsa olisi järjestäytyneempää. Sen sijaan kadaverifaskian järjestäytyminen oli varsin epäsäännöllistä.

Tutkijat olettivat, että kollageenin järjestäytymisessä havaittu säännönmukaisuus CDPCS-tautia sairastavilla henkilöillä johtui kroonisesta remodelling-prosessista, joka oli seurausta faskian jatkuvasta rasituksesta. Tämä tutkimus oli pieni, siinä mitattiin vain muutamia muuttujia, ja kontrolliryhmät eivät olleet aktiivisuudeltaan tasavertaisia koehenkilöiden kanssa. Faskian sisäisten muutosten havaitseminen vaatii kuitenkin lisätutkimuksia sen selvittämiseksi, johtuuko CDPCS:n aiheuttama kipu pikemminkin kipureseptorien stimulaatiosta faskiassa tai luukalvossa, jossa se kiinnittyy luuhun, kuin iskemiasta.

Hoitovaihtoehtoja

Onkin mahdollista, että faskian toistuvat rasitukset ja uudelleenmuokkautuminen, kuten Melbournen yliopiston tutkijat olettivat, vähentävät faskian notkeutta8 . Siksi toistuvan rasituksen lopettaminen ja faskian joustavuuden lisääminen näyttäisivät olevan hoidon kohteita. Biomekaaninen analyysi voi paljastaa pitkäaikaisia liikkumismalleja, jotka ovat lisänneet vasikkaan kohdistuvaa rasitusta pitkän ajan kuluessa.

Tutkimalla tätä lähtökohtaa New Yorkin West Pointissa toimivat tutkijat arvioivat kymmenen aseistetun sotilaan juoksutekniikkaa, joilla oli diagnosoitu eturistisiteen CECS9. Jokainen näistä potilaista odotti faskiotomiaa CECS:n hoitamiseksi. Kukin heistä suoritti kuuden viikon juoksuharjoittelun, jossa opeteltiin etummaisen jalan juoksutekniikka. Ohjelma koostui juoksuanalyysistä, harjoitteista, harjoituksista ja palautteesta. Kuuden viikon kuluttua juoksun jälkeiset eturistisidepaineet ja raportoidut kipupisteet vähenivät merkittävästi, kun taas juoksumatkat pitenivät merkittävästi kaikilla koehenkilöillä. Positiiviset tulokset jatkuivat vuoden ajan toimenpiteen jälkeen kaikilla kymmenellä koehenkilöllä.

Tämä tutkimus oli kooltaan rajallinen, siinä analysoitiin potilaita, joilla oli anteriorisen lokeron CECS, ei CDPCS, eikä siihen sisältynyt koehenkilöitä, joihin tuloksia olisi voitu verrata. Kaikki koehenkilöt kuitenkin välttivät leikkauksen kuuden viikon interventio-ohjelmalla, joka sisälsi kolme 45 minuutin istuntoa viikossa. Tämä osoittaa selvästi, että kaikkien urheilijoiden, joilla on CDPCS, biomekaaninen analyysi on tarpeen. Jos rasituksen syy voidaan poistaa, hypoteesi on, että faskia voi parantua ja toimia jälleen normaalisti.

Biomekaaniseen analyysiin tulisi sisältyä voiman, liikelaajuuden, luuston linjauksen ja varusteiden, mukaan lukien kengät, ortoosit ja juoksualustat, arviointi. Faskioiden joustavuutta ja hermojen liikkuvuutta voidaan arvioida ja hoitaa venytyksillä ja harjoituksilla (ks. kuvat 2,3 ja 4). Myös harjoitteluaikataulut olisi arvioitava, sillä ympärivuotinen urheilu poistaa mahdollisuuden sesongin ulkopuoliseen ristiinharjoitteluun ja taukoon jatkuvasta rasituksesta.

Kuvio 2: Syvän takimmaisen lokeron venytys

Käskekää urheilijaa suorittamaan tämä vasikalle tarkoitettu venytys, jos nilkka on rajoitetusti liikkeessä tai jos vasikka on kireä. Nojaa seinää vasten ja longeeraa eteenpäin jalalla, jota ei ole kosketettu, kunnes vasikassa tuntuu syvä venytys. Pidä paikallaan enintään minuutin ajan ja suorita useita toistoja kerran tai kahdesti päivässä.

Kuva 3: Neuraalinen liuku säärihermolle

Syvällä takimmaisella osastolla sijaitsevan säärihermon mobilisoimiseksi suorita edellä mainittua harjoitusta viidestä kymmeneen toistoa päivittäin. Tue jalan takaosaa tarpeen mukaan, taivuta ja ojenna polvea ja osoita varpaat plantaarifleksiossa, erityisesti liikekaaren yläpäässä.

Kuva 4: Syvän takaosan faskian mobilisointi

Syvän takaosan faskian mobilisoimiseksi palpoi sääriluun takapuolelta heti sääriluun takaosasta säären mediaalipuolelta. Kun istut polvi koukistettuna tai polvistuneena, aseta golfpallo tälle alueelle ja toinen suoraan vastakkaiselle puolelle säären toiselle puolelle. Paina hitaasti aluetta mediaalisesti samalla, kun varpaita taivutetaan tai puristetaan ja jalka käännetään ylösalaisin. Pidä painetta yllä samalla, kun liikutat jalkaa toistuvasti, ja siirrä palloja sääriluuta pitkin pitämällä kutakin kohtaa useita sekunteja. Tämä venytys voidaan suorittaa osana terapeuttista hoitoa, ja siitä voi olla apua ennen aktiviteettia.

Paineen lievittäminen

Akuutissa lokero-oireyhtymässä keino lievittää paineen kasaantumista ja pelastaa lokeron sisällä oleva kudos iskemialta on vapauttaa faskia faskiotomian avulla. CECS:n kirurgisen hoidon lähtökohtana on sama, että faskian vapauttaminen normalisoi lokeron perfuusion ja lievittää kipua. Nykyiset tutkimukset, jotka osoittavat, että perfuusiovajetta ei ole osastossa, kyseenalaistavat kivun perfuusioteorian ja siten faskiotomian hyödyn.

Kalifornian yliopiston tutkija tarkasteli kirjallisuutta faskiotomian tehokkuudesta CDPCS:n hoidossa10. Hänen katsauksessaan kävi ilmi, että usein mainittu 80 prosentin onnistumisprosentti CECS:n faskiotomian hoidossa sisälsi vain anteriorisen lokeron, ei syvän posteriorisen lokeron, hoidon osuudet. Hän ehdotti siksi, että anteriorisen ja syvän posteriorisen lokeron faskiotomian onnistumisen välillä on eroa potilastyytyväisyyden perusteella.

Seitsemän tutkimusta täytti meta-analyysin sisäänottokriteerit. Katsauksesta kävi ilmi, että anteriorisen lokeron faskiotomian (83 %) ja syvän posteriorisen lokeron faskiotomian (56 %) läpikäyneiden potilaiden tyytyväisyydessä lopputulokseen oli merkittävä ero. Tarkempi tarkastelu paljasti, että tutkimuksissa, joissa potilaiden tyytyväisyysaste oli 75-100 prosenttia, raportoitiin toimintakykyyn palaamisen olevan vain 50-75 prosenttia5! Lisäksi komplikaatioiden esiintyvyys tarkastelluissa tutkimuksissa vaihteli 4 prosentista 90 prosenttiin tapauksista.

Alhaiseen tyytyväisyyteen voivat vaikuttaa useat tekijät. Koska heikentynyt perfuusio ei todennäköisesti ole kivun syy CDPCS:ssä, faskiotomia ei ehkä ratkaise ongelmaa lainkaan. Syvään takimmaiseen osastoon on vaikea päästä käsiksi, joten faskian vapauttaminen koko osastoa pitkin on haastavaa. Kirurgit eivät välttämättä vapauta koko lokeroa kaikissa tapauksissa. Myös kuntoutusstandardit vaihtelevat eri ammatinharjoittajien välillä, mikä lisää kuntoutuksen epätäydellisyyttä mahdollisena syynä huonoon tyytyväisyyteen.

Johtopäätökset

Kyselyt osoittavat, että 26-33 prosentilla urheilijoista, joilla on liikunnan aiheuttamaa säärikipua, on CECS jossakin säären alaraajaosastossa11. Alasäären vasikan rasituskipu johtuu usein CDPCS:stä. Aiempi oletus, jonka mukaan kivun alkaminen 20-30 minuutin rasituksen jälkeen johtuu lisääntyneestä paineesta ja vähentyneestä verenkierrosta osastossa, on nyt kyseenalaistettu. Todennäköisempää on, että faskian rasitus on kivun syy, ja siitä johtuva alentunut joustavuus aiheuttaa lisääntyneen lokeropaineen 12. Konservatiivisen hoidon tulosten parantamiseksi on noudatettava systemaattista kuntoutusohjelmaa, jossa painotetaan biomekaanista analyysia ja korjataan tekijät, jotka ovat saattaneet alun perin aiheuttaa ongelman, eli juoksutekniikan biomekaaniset puutteet, faskioiden ja hermojen liikkumattomuus, vähentynyt liikelaajuus ja lihasheikkous.

1. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
2. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
3. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
4. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
5. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
6. Eur J Nucl Med. 2001 Jun;28(6):688-95
7. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
8. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
9. Am J Sports Med. 2012 May;40(5):1060-67
10. Tanza, Sue. ’The Effectiveness Of Fasciotomy For Deep Posterior Chronic Compartment Syndrome As Measured by Patient Satisfaction: An Evidence-Based Review”. 2011. Esitys.
11. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
12. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84