Tekijä Michael Jaffin, DMD
Krooninen parodontiitti on plakin biofilmin ja elimistön immuunivasteen välinen vuorovaikutus. Biofilmi on monikerroksinen mikrobiologinen ekosysteemi, joka kiinnittyy rakenteen pintaan ja antaa suuremman suojan antibiooteilta ja immuunivasteelta kuin pelkkä planktoninen mikrobisto.1,2,3 Jotkut parodontiitin keskeisistä patogeeneistä, kuten P. gingivalis, T. denticola, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, C. rectus sekä muut gramnegatiiviset sauvojen anaerobit, spirokeetat, suolistoperäiset sauvat ja beetahemolyyttinen streptokokki, elävät biofilmeissä, minkä vuoksi ne ovat vaikeasti hoidettavissa pelkillä antibiooteilla3 . Tämän artikkelin tarkoituksena on ymmärtää paremmin antibiootteja, joita määrätään parodontiitin hoitoon, ja sitä, mitä vaikutuksia niillä on biofilmeihin ja kliinisiin hoitomuotoihin.
Antibiooteilla on erilainen spektri ja ne vaikuttavat mikrobeihin eri tavoin. Amoksisilliini on laajakirjoinen penisilliini, joka kuuluu beetalaktaamiperheeseen. Beetalaktaamiantibioottien vaikutusmekanismi on soluseinän synteesin estäminen. Amoksisilliini on valintalääke Viridens-ryhmän streptokokkeja, E. corrodensia, F. nucleatumia, muita kuin beetalaktamaaseja tuottavia Prevotelloja ja Porphyromonas spp:tä vastaan. Jos amoksisilliinia käytetään yhdessä klavulaanihapon (Augmentin) kanssa, spektri laajenee kattamaan myös beetalaktamaaseja tuottavat mikrobit.4 Metronidatsoli on bakteereja tappava nitroimatsoli. Vaikutusmekanismina on, että aktiivinen osa vaurioittaa bakteerien ja protazoomien DNA:ta, mikä johtaa solukuolemaan. Metronidatsoli tehoaa obligattiin anerobiin, kuten Porphyromonas spp:hen, Prevotella spp:hen, Bacteroides spp:hen, Fusobacterium spp:hen ja Clostridium spp:hen.4A. actinomycetemcomitans (aggressiivisessa parodontiitissa tunnettu mikrobi) on rajoitetusti herkkä metronidatsolille; kun metronidatsolia kuitenkin annetaan yhdessä amoksisilliinin kanssa, yhdistelmä johtaa metronidatsolin suurempaan solujen hyväksikäyttöön, jolloin metronidatsoli tehoaa paremmin kuin jompikumpi antibiootti yksinään.5
Klindamysiini on lincosamidi-antibiootti. Se on bakteriostaattinen antibiootti, jonka vaikutusmekanismi sitoutuu 50-ribosomin 23s-alayksikköön, joka estää bakteerien proteiinisynteesin. Se tehoaa moniin grampositiivisiin ja gramnegatiivisiin anaerobisiin ja fakultatiivisiin anaerobisiin bakteereihin, mukaan lukien Prevotella-, Porphyromonas-, Eubacteria- ja Streptococci-suvun bakteerit.4
Tetrasykliinit (tetrasykliini, minosykliini ja doksisykliini) ovat laajakirjoisia bakteriostaattisia antibiootteja. Niiden vaikutusmekanismi on sitoutuminen 30s ribosomaaliseen alayksikköön ja proteiinisynteesin estäminen. Tetrasykliinit vaikuttavat laajalla spektrillä sekä gramnegatiivisiin että grampositiivisiin bakteereihin, mukaan lukien spirokeetat ja A.a – jotka molemmat ovat merkittäviä tekijöitä parodontiitissa.4 Asytromysiini on makrolidiantibiootti. Se on bakteriostaattinen, ja sen vaikutusmekanismi on proteiinisynteesin estäminen sitoutumalla 50s-ribosomiin. Se tehoaa grampositiivisiin aerobeihin ja fakultatiivisiin aerobeihin sekä spirokeetteihin ja pigmentoituneisiin anaerobeihin, kuten T. forsythia, P. gingivalis, T. denticola ja P. intermedia.4
Antibioottien käytölle parodontiitti-infektioissa on useita perusteita. Useissa tutkimuksissa on tutkittu antibioottien käyttöä ensisijaisena toimenpiteenä parodontiitin hoidossa. P. gingivalis -bakteerimäärät olivat pienempiä systeemisen metronidatsolin käytön jälkeen; nämä määrät eivät kuitenkaan eronneet tilastollisesti lumelääkkeestä.6 Meta-analyysi tehtiin useista tutkimuksista, joissa metronidatsolia käytettiin monoterapiana (ilman suomettumista ja juurihöyläystä) amoksisilliinin kanssa tai ilman sitä. Yleinen havainto oli, että pelkkä antibioottihoito ei ollut riittävä parodontiitin hoito.2 Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että antibioottien tunkeutuminen biofilmiin oli vähäistä ja että biofilmissä on suurempi resistenssi.2
Organisoituneilla biofilmeillä on suurempi resistenssi mikrobilääkkeille.7 On olemassa useita teorioita siitä, miten biofilmit saavat vastustuskyvyn:

• Molekulaarinen signalointi/quorum sensing
• Horisontaalinen geeninsiirto
• erilaiset fysiologiset vaiheet biofilmin sisällä
• Glykokalix toimii mekaanisena esteenä.8

Biofilmin häiritseminen mekaanisesti on kultainen standardi taudin vähentämisessä.9 Systeemiset antibiootit auttavat estämään biofilmin uudelleenkolonisaatiota ja uudelleenorganisoitumista sen jälkeen, kun biofilmi on häiritty.6 Monissa tutkimuksissa on arvioitu erilaisten antibioottien vaikutusta yhdessä suomettumisen ja juurihöyläyksen kanssa.
1. Skaloinnin ja juurihöyläyksen lisänä annettu tetrasykliini on osoittanut, että taskujen pieneneminen on suurempaa kuin pelkän skaalauksen ja juurihöyläyksen yhteydessä. Keskimääräinen taskun syvyys väheni kuuden kuukauden kuluttua 0,2-0,8 mm enemmän kuin pelkkä hilseily ja juurihöyläys (2,2-3,1 mm:n kokonaisvähennys) 4-6 mm:n taskuissa.10 Keskimääräinen kliininen kiinnitystason paraneminen kuudessa kuukaudessa oli 0,04-0,3 mm parempi kuin pelkällä suomettamisella (nettohyöty 1,06-1,7 mm).10 Jos kirurgiset tulokset otetaan mukaan meta-analyysiin, tetrasykliinin ja suomettamisen ja juurihöyläyksen yhdistelmällä sekä korvatulla läppäkirurgialla tai ilman sitä saatava nettohyöty kiinnitystasoon verrattuna pelkkään toimenpidekokonaisuuteen oli 0,04-0,3 mm.41 mm, P = 0,003.2
2. Metronidatsoli yksinään on osoittanut keskimääräistä PD-muutosta verrattuna pelkkään hilseilyyn ja juurihöyläykseen, joka vaihtelee -,02 mm:stä 0,41 mm:iin (0,46 mm:stä 1,83 mm:iin PD:n vähenemistä);10 näiden taskusyvyyden erojen ei kuitenkaan osoitettu saavuttaneen tilastollista merkitsevyyttä.8 Kliinisen kiinnitystason muutokset metronidatsolia käyttävillä potilailla vaihtelivat 0,2 mm:stä 1,2 mm:n eroon pelkkään SRP:hen verrattuna (0,43 mm:stä 2,45 mm:iin). Metronidatsoli yhdessä amoksisilliinin kanssa suomettumisen ja juurihöyläyksen jälkeen kroonista parodontiittia sairastavilla potilailla keskimääräinen ero kliinisessä kiinnittymisessä pelkkään suomettumiseen ja juurihöyläykseen verrattuna oli 0,46 mm – 0,9 mm.
3. Augmentiini yhdessä suomettumisen ja juurihöyläyksen kanssa ei ole osoittautunut tehokkaaksi PD:n muutoksissa yhden vuoden kuluttua verrattuna pelkkään SRP:hen.11 Augmentiinin cal-tasot erosivat pelkän SRP:n kanssa 0,16 mm:stä 1,3 mm:iin (1 mm:stä 2,18 mm:iin yhteensä).10
4. Klindamysiinin ja SRP:n kanssa cal-tasot olivat 1,6 mm paremmat kuin pelkällä SRP:llä kohdissa, jotka olivat vähintään 6 mm:n kohdalla (3 mm:n muutos), ja 1,4 mm paremmat kuin pelkällä SRP:llä kokonaisuutena katsottuna (1,7 mm:n muutos).2 PD:ssä tapahtuneet muutokset olivat tutkimusten väliltä välillä vaihtelivat välillä 0,2 mm:stä 2,3 mm:iin..10
5. Atsitromysiinillä ja SRP:llä saavutettiin 0,3 mm:n lisäys PD:hen verrattuna pelkkään SRP:hen vuoden kuluttua, kun taas alun perin 5 mm:n tai sitä suuremmissa kohdissa atsitromysiini paransi PD:tä 0,8 mm:n verran verrattuna pelkkään SRP:hen.12 Kohdissa, joissa taskun syvyys oli 6 mm tai sitä suurempi, atsitromysiinillä ja SRP:llä saavutettiin kal-vo-parannus pelkkään SRP:hen nähden 0,9 mm:n lisäys vuoden kuluttua.12 Subgingivaalisen biofilmin mikrobiologisessa koostumuksessa oli vuoden kuluttua SRP:n ja atsitromysiinin jälkeen huomattavasti vähemmän punakompleksisia bakteereja.12 Vuoden kuluessa kaikki muut bakteerimuutokset olivat palautuneet lähelle lähtötasoa.12
Kaiken kaikkiaan polymikrobinen luonne ja isännän reaktio polymikrobiseen biofilmiin tekevät jokaisen yksilön vasteen hoidolle erilaiseksi. Tietyt biofilmit, kuten paikalliseen aggressiiviseen parodontiittiin liittyvät biofilmit, reagoivat antibioottihoitoon.10 Paras näyttö osoittaa, että antibiooteista on jonkin verran lisähyötyä parodontiitin hoidossa yhdessä hilseilyn ja juurisuunnittelun kanssa; riski-hyötyanalyysi on kuitenkin tehtävä mahdollisten haittavaikutusten ja uusien lääkkeille resistenttien kantojen vuoksi.13
Kirjoittajan biografia
Mike Jaffin on valmistunut parodontiitin jatkokoulutusohjelmasta, joka järjestetään Yhdysvaltain yliopistossa SUNY:ssä (SUNY Stony Brook). Hän toimii tällä hetkellä yksityislääkärinä New Jerseyssä.

1. Marsh PD. Hammasplakki: biofilmin ja yhteisöllisen elämäntavan biologinen merkitys. Journal of Clinical Periodontol 2005; 32(Suppl. 6)7-15.
2. Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systeeminen anti-infektiivinen parodontologinen hoito. A Systematic Review. Annals of Periodontology, 2003; 8:115-181.
3. Genco R, Kornman K, Williams R, Offenbacher S, Zambon JJ, Listgarten M, Michalowicz B, Page R, Shenken H, Slots J, Socransky S, VanDyke T. Konsensusraportti parodontiitin taudit: patogeneesi ja mikrobitekijät. Annals of Periodontology 1996; 1:926-932.
4. Pallasch TJ. Antibacterial and Antibiotic Drugs CH 39 Pharmacology and Theraputics for Dentisry 5th ed., Mosby, 2004.
5. Van Winkelhoff AJ, Tijhof CJ. DeGraff J. Metronidatsolin ja amoksisilliinin mikrobiologiset ja kliiniset tulokset A.a.-assosioituneen parodontiitin hoidossa. J Periodontology 1992; 63:52-55.
6. Slots J, Ting M. Systemic antibiotics in the treatment of periodontal disease. Periodontology 2000, 2002; 28:106-176.
7. Roberts A, Mullany P. Genetic basis of horizontal gene transfer among oral bacteria. Periodontolgy 2000, 2000; 42:36-46.
8. Herrera D, Alonso B, Leon R, Roldan S, Sanz M. (2008)Antimikrobinen hoito parodontiitissa: mikrobilääkkeiden käyttö subgingivaalista biofilmiä vastaan. J Clinical Periodontology, 2008; 35(Suppl. 8)45-66.
9. Lindhe J, Liljenberg B, Adielson B, Borjesson I. Metronidatsolin käyttö koettimena ihmisen parodontiitin tutkimuksessa. J clinical Periodontology, 1983; 10:100-112
10. Herrera D, Sanz M, Jepsen S. Needleman I, Roldan S. Systemaattinen katsaus systeemisen antibiootin vaikutuksesta suomettumisen ja juurihöyläyksen lisänä parodontiittipotilailla. J Clinical Periodontology 2002; 29(Suppl. 3):136-159.
11. Winkle E, van Winkelhoff A, Timmerman M, van der Velden U. Kliiniset ja mikrobiologiset vaikutukset amoksisilliiniä ja kalvulaanihappoa sisältävällä alustavalla parodontologisella hoidolla aikuisten parodontiittipotilailla. Satunnaistettu kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus. J Clinical Periodontology, 1999; 26:461-468.
12. Haffajee AD, Torresyap G, Socransky S. Kliiniset muutokset neljän eri parodontologisen hoidon jälkeen kroonisen parodontiitin hoidossa: yhden vuoden tulokset. J Clinical Periodontology 2007; 34:243-253.
13. Slots J. Kannanotto: systeemiset antibiootit parodontologiassa. J Periodontolgy #2004; 75:1553-1565.
Lisälähteet
– Armitage GC. Kroonisen ja aggressiivisen parodontiitin mikrobiologisten piirteiden vertailu. Periodontology 2000, 2010; 53:70-88.
– Deas D, Mealey B (2010) Response of chronic and aggressive periodontitis to treatment. J Clinical Periodontology, 2010; 53:154-166.
– Heutz-Mayfield L, Lang N. Comparative biology of chronic and aggressive periodontitis vs perio-implantitis. Periodontology 2000 2010; 53:167-181.
– Mestnick MJ, Feres M, Figueiredo, Duarte O, Gomes E, Faveri L (2010) Lyhytaikaiset hyödyt metronidatsolin ja amoksisilliinin liitännäiskäytöstä mikrobiprofiilissa ja kliinisissä parapetereissa henkilöillä, joilla on yleistynyt aggressiivinen parodontiitti. J Clinical Periodontolgy, 2010; 37:353-365.
– Takahshi N, Ishihara K, Kimizuka R, Okuda K, Kato T. Tetrasykliinin, minisykliinin, doksisykliinin ja oksfloksasiinin vaikutukset P. intermedia -biofilmiin. Oral Microbiology Immunology 2006; 21:366-371.