Suulakitutkimus

Tuntomerkit ja oireet ovat välttämättömiä etiologian tunnistamiseksi ja sen sairauden etenemisen seuraamiseksi, johon potilas hakee hoitoa. Jokainen potilas on arvioitava ekstraoraalisella ja intraoraalisella tutkimuksella.

Kaulan turvotusten esiintyminen ei ole harvinainen löydös erityisesti potilailla, joilla on suun infektioita tai pahanlaatuisia kasvaimia. Suuontelon kohtien imunestejohtuminen tapahtuu pääasiassa submentaalisiin ja submandibulaarisiin imusolmukkeisiin, vaikka muutkin alueelliset imusolmukkeet voivat olla mukana. Infektiosta johtuvalle lymfadenopatialle on yleensä ominaista sekä liikkuvat että arat solmut. Suusyöpää sairastavilla potilailla on tyypillisesti ei-arkoja suurentuneita imusolmukkeita, jotka ovat kiinteitä tai kovia tunnusteltaessa ja kiinnitettäessä (liikkumattomia).

Sylkirauhaspatologia Suurten sylkirauhasten patologia havaitaan parhaiten palpoimalla huolellisesti preaurikulaarinen iho parotidiin liittyvien sairauksien varalta (ks. toinen kuva alla). Submandibulaari- ja sublinguaalirauhasten ekstraoraalisella palpaatiolla voidaan usein havaita suurentuneisuus ja arkuus; bimanuaalinen palpaatio on kuitenkin usein tehokkaampi.

Anteriorinen kaulan imusolmukkeiden ketju on usein osallisena sekä tulehduksellisissa suusairauksissa että metastaattisessa taudissa. Solmukemuutokset ovat tunnusteltavissa koko sternocleidomastoideuksen varrella.

Parotidimassat (erityisesti pinnallisessa lohkossa) voidaan havaita digitaalisesti tunnustelemalla.

Myofaskiaalista ja temporomandibulaarisen nivelen (TMJ) kipua esiintyy yleisesti potilailla. Kaikilta potilailta on tutkittava mahdollinen kasvojen epäsymmetria ja avautumisen, poikkeamisen tai varomisen rajoittuneisuus. TMJ-nivelen toiminta ja arkuus tunnustellaan suun ollessa suljettuna siten, että ensimmäinen ja toinen sormi ovat nivelen päällä. Potilasta pyydetään sitten avaamaan ja sulkemaan suu toistuvasti, jotta voidaan arvioida, esiintyykö narskuttelua, oireellista naksumista tai paukahtelua. Nämä voidaan havaita myös asettamalla viidennen sormen kärjet ulkoisiin kuulokäytäviin (ks. kuva alla).

Kaikki purentalihakset on tunnusteltava mahdollisen arkuuden varalta puristuksen aikana ja levossa (erityisesti masseter ja temporalis, jotka voidaan tunnustella ekstraoraalisesti). Tutkimuksen aikana on tärkeää pyytää potilasta osoittamaan mahdolliset erityiset kipualueet (triggerpisteet). temporalis- ja mediaalisen pterygoideus-lihaksen mandibulaarinen kiinnityskohta tunnustellaan tavallisesti työntämällä toinen sormi takimmaiseen yläleuan eteiseen.

Temporomandibulaaristen nivelten kremppaus, naksahdus ja poksahdus voidaan havaita asettamalla pikkusormien kärjet ulkoisiin kuulokäytäviin ja antamalla potilaan tehdä sarja ekskursiivisia mandibulaariliikkeitä. Korvalehden etupuolelle asetetusta stetoskoopista voi olla apua.

Kummatkin huulet on tutkittava silmämääräisesti ja tunnustelemalla. Vermon reuna on yleensä sileä ja taipuisa (ks. kuva alla).

Huulten vermilion-reunojen tulisi olla sileät ja taipuisat. Pyydä naispotilaita poistamaan huulipuna, joka saattaa peittää taustalla olevat pintamuutokset.

Sisäsuolitutkimus

Kuten mikä tahansa muu fyysisen tutkimuksen osa, suonsisäinen tutkimus on suoritettava järjestelmällisesti. Monille terveydenhuollon ammattilaisille suuontelon tutkiminen on kliininen taito, joka opitaan vain toistamalla. Riittävä valaistus on olennainen osa hyvää suun tutkimusta. Hammaslääkärin vastaanotot on varustettu tällaisia tutkimuksia varten, mutta lääkärit, jotka eivät tavallisesti käytä kiinteitä tai päähän kiinnitettäviä tutkimusvalaisimia, voivat joutua turvautumaan kädessä pidettäviin taskulamppuihin tai kynälamppuun, joita täydennetään huoneen valaistuksella.

Mikäli potilailla on irrotettavat proteesit, ne olisi poistettava perusteellisen suunsisäisen tutkimuksen suorittamiseksi. Hammasproteesien istuvuutta, yleistä ulkonäköä ja hygieniaa on arvioitava.

Jokainen anatominen rakenne on tarkastettava silmämääräisesti ja tunnusteltava; mahdolliset vauriot on arvioitava koon, laajuuden, paksuuden, rakenteen, värin, koostumuksen ja arkuuden suhteen. Suun limakalvoa on perinteisesti kuvattu väriltään lohenpunaiseksi; siinä on kuitenkin suurta vaihtelua rodusta, verisuonistosta ja keratinisaatiosta riippuen.

Labiaalinen limakalvo

Käännä huulet ylöspäin ja tarkastele labiaalista limakalvoa (ylä- ja alapuolelta) (ks. kuva alla).

Labiaalinen limakalvo on tyypillisesti sileä ja kiiltävä. Jos limakalvo on kuiva, pienten sylkirauhasten pistemäistä limakalvon eritystä voi tulla näkyviin.

Terveillä henkilöillä huulien limakalvo näyttäytyy sileänä, pehmeänä ja pienten sylkirauhasten hyvin voitelemana. Tutkimukseen liittyvä ahdistus (”white coat syndrome”) voi johtaa ohimenevään hyposalivaatioon. Tällöin limakalvo voi tuntua tahmealta. Alahuulen pienet sylkirauhaset ovat usein tunnusteltavissa. Alahuuleen kohdistuu usein vammoja, jotka voivat aiheuttaa traumoja pienille sylkirauhasille, jolloin muodostuu limakalvo, joka on useimmiten alahuulen limakalvolla/huulessa esiintyvä vaurio.

Suulakihalkion limakalvo

Suulakihalkion limakalvon tutkiminen onnistuu helpoimmin, kun potilas avaa suunsa osittain, minkä jälkeen suulakihalkion limakalvoa venytetään suupeilillä tai kieliterällä. Korvasylkirauhasen suuaukko (eli Stensenin kanava) voidaan löytää pienenä pistemäisenä pehmytkudosmassana poskiontelon limakalvolla ensimmäisten pysyvien molaarihampaiden vieressä.

Joidenkin potilaiden kohdalla poskiontelon limakalvolla saattaa esiintyä lieviä harmaanvalkoisia pitsimäisiä juonteita, jotka häviävät limakalvoa venytettäessä (leukoedeema). Toinen yleinen löydös suun limakalvolla tai huulten limakalvolla ovat Fordycen rakeet. Nämä edustavat ektooppisia talirauhasia.

Bukkaalisen limakalvon leukoedeema. Limakalvon maitomaisen valkoinen ulkonäkö edustaa kudosturvotusta ja häviää, kun limakalvoa venytetään.

Linea alba (”valkoinen viiva”) havaitaan usein myös poskiontelon limakalvolla hampaisiin kohdistuvan kroonisen trauman seurauksena. Linea alba ilmenee horisontaalisena valkoisena juovana poskiontelon limakalvolla molemmin puolin okklusaalitason tasolla.

Linea alba vasemmanpuoleisella poskiontelon limakalvolla okklusaalitason tasolla. Stensenin kanavan suuaukko on linea albaa ylempänä, ensimmäisen pysyvän leukamolaarin vieressä. Parotisrauhasen varovainen tunnustelu saa aikaan seerumin syljen erittymisen kanavasta.

Syljen pitäisi pystyä purkautumaan kanavasta, mutta rauhasen ekstraoraalinen hierominen voi olla tarpeen. Syljen pitäisi olla kirkasta ja vetistä, eikä potilas saa kokea toimenpiteestä epämukavuutta. Kuten huultenkin kohdalla, myös suun limakalvon tulisi olla hyvin voideltu syljellä. Pienet sylkirauhaset ja Fordycen rakeet voivat antaa suun limakalvolle rakeisen rakenteen.

Kieli ja suun pohja

Kielen kaikki pinnat on tutkittava, mukaan lukien kielen selkäpuoli, sivut ja ventraalinen kieli. Kielen selkäpinta on helpointa havainnollistaa antamalla potilaan työntää kieli ulos ja yrittää koskettaa leuan kärkeä. Vaihtoehtoisesti kielen kärkeen voidaan tarttua sormilla ja 2 X 2 tuuman sideharsolla. Kielen dorsaalipintaa peittävät tasaisesti lukuisat sapelimaiset papillat, kuten alla on esitetty. Säikeisten papillien välissä on kymmeniä sienimäisiä sienimäisiä papilleja, joista kukin sisältää yhden tai useamman makunystyrän, kuten alla on esitetty.

Kielen selkäpinta on sekoitus ohuita, keratinoituneita, säikeisiä papilleja, joiden välissä on vaaleanpunaisia sienimäisiä sienimäisiä papilleja.

Kukin vaaleanpunainen sienenmuotoinen sienimäinen papilla liittyy useisiin makuhermoihin.

Ympäröivät papillat ovat kielen kahden etukolmanneksen ja yhden takakolmanneksen yhtymäkohdassa. Näitä rakenteita on tavallisesti 8-12 kappaletta, ja ne ovat järjestäytyneet V:n muotoiseen kuvioon foramen cecumin etupuolelle, joka on matala syvennys, joka edustaa tyroglossaalikanavan kehitysjäännöstä. Kuten fungiformiset papillat, myös circumvallate papillat sisältävät lukuisia makunystyröitä.

Päällystetylle tai karvaiselle kielelle on ominaista hyperplastiset filiformiset papillat ja keratiinin kerääntyminen, joka johtuu lisääntyneestä pidättymisestä ja vähentyneestä kuoriutumisesta, joka on seurausta dehydraatiosta. Potilaat saattavat valittaa pahanhajuista hengitystä ja jopa nieleskelyä etenkin, jos pinnoite on paikallistunut kielen takaosaan lähelle circumvallate papillaeja.

Kielen dorsaalipinnan halkeilua on kuvattu kuivasuu- tai oireyhtymäpotilailla (esim, trisomia 21); halkeamien esiintymisellä ei kuitenkaan ole kliinistä merkitystä suurimmassa osassa tapauksia.

Kielen selkäpinnan surkastuminen voi olla sekundaarinen seuraus ravitsemuksellisista puutteista, joistakin lääkkeistä (esim. hydroksiurea), erytematoottisesta kandidiaasista ja muista limakalvosairauksista. Epämukavuuden lisäksi potilaat raportoivat usein muuttuneista makuaistimuksista.

Lehtimäiset papillat ovat kielen posterolateraalisella puolella esiintyviä rakenteita, jotka sisältävät ylimääräisiä makuhermoja. Näitä voidaan usein erehtyä luulemaan epänormaaliksi kudokseksi, sillä ne voivat vaihdella kooltaan ja ulkonäöltään.

Kielen lateraalisia rajoja voidaan tutkia tarttumalla kielen kärkeen sideharsosienellä, venyttämällä sitä ja kiertämällä sitä lateraalisesti. Kielen sivurajoja ei peitä suuri määrä papilleja. Limakalvo on punoittavampi, ja siirryttäessä kielen lateraalireunaa pitkin taaksepäin vertikaalinen halkeilu korostuu. Kielen tyvestä voi löytyä limakalvon värisiä kudoskertymiä, joiden pinta on poimuttunut. Tämä ylimääräinen imukudos (lingual tonsil) on osa Waldeyerin rengasta, ja se voi suurentua infektion tai paikallisen tulehduksen yhteydessä.

Kielen sivurajaan liittyy toisinaan jonkin verran pystysuuntaista aaltoilua, mutta se voi näyttää sileältä ja kiiltävältä. Kielen posteriorisen-lateraalisen tyven kielimantelit edustavat Waldeyerin renkaan etummaista jatetta. Nämä kudokset voivat laajentua tulehduksen, infektion tai kasvaimen seurauksena.

Kielen ventraalinen pinta on helpointa havainnollistaa antamalla potilaan koskettaa kielen kärkeä suun kattoon. Kielen alapuolinen verisuonisto on usein näkyvä, erityisesti vanhemmilla henkilöillä. Kielen ventraaliselta pinnalta voi usein havaita kudospoimuja, plica sublingualis, jotka ulottuvat kielen ventraaliselta pinnalta, kuten alla on esitetty. Suun pohja, joka on samanlainen kuin suun limakalvo, on väriltään lohenpunainen. Submandibulaaristen rauhasten suuaukot (eli Whartonin kanavat) sijaitsevat kahtena keskiviivan suuntaisena papillana lingual frenumin molemmin puolin, kuten alla on esitetty.

Lingual frenum on kielen ensisijainen pehmytkudoskiinnitys suun pohjaan. Frenumin liiallinen kiinnittyminen voi johtaa puhevaikeuksiin.

Kieliharjun tyvessä sijaitsevat Whartonin kanavien ostiat näkyvät kahtena molemminpuolisena pistemäisenä rakenteena. Limamaista sylkeä voidaan ilmaista kanavista submandibulaaristen rauhasten bimanuaalisella tunnustelulla.

Sylki kerääntyy usein suunpohjaan suun tutkimisen aikana. Tämä kerääntynyt sylki poistetaan helpoimmin sideharsolla. Submandibulaari- ja sublinguaalirauhasten myöhemmän bimanuaalisen tunnustelun pitäisi johtaa syljen ilmaantumiseen Whartonin kanavista. Tämä sylki on yleensä viskoosisempaa kuin parotisrauhasista peräisin oleva sylki, koska siinä on suurempi osuus limakalvoa sisältävää sylkeä.

Sekä kielen ventraalinen/sivupinta että suun pohja ovat yleisiä suusyövän esiintymisalueita. Leikkausbiopsia on edelleen kultainen standardi dysplasian tai invasiivisen levyepiteelisolusyövän poissulkemiseksi.

Kova suulaki

Suulakieli jaetaan pehmeään suulakielekkeeseen posteriorisesti ja kovaan suulakielekkeeseen anteriorisesti. Kovan kitalaen suora silmämääräinen tarkastus onnistuu helpoimmin intraoraalisen peilin avulla. Kova suulaki on kiinnittyneen gingivan tavoin yleensä vähemmän vaaleanpunainen kuin muut suun limakalvokohdat, koska se on keratinisoitunut (ks. kuva alla). Kovaa suulakihalkion etuosaa peittävät lukuisat kuitumaiset harjanteet tai röykkiöt (ks. toinen kuva alla), ja monilla yksilöillä saattaa esiintyä näkyvä keskiviivan etupuolella oleva inkisiivinen papilla (inkisiivisen kanavan aukko).

Kovalle suulakihalkion limakalvolle on ominaista keratinisoitunut epiteeli, ja sitä peittää sarja kuitumaisia harjanteita tai röykkiöitä. Limakalvo peittää useita pieniä sylkirauhasia.

Huomaa keskilinjan inkisiivinen papilla posteriorisesti leukojen inkisiiveihin nähden. Tämä edustaa nasopalatiinikanavan inferiorista puolta ja peittää huomattavan neurovaskulaarisen nipun, joka syöttää anteriorista kovaa suulakihalkiota.

Kovassa suulakihalkiossa on runsaasti pieniä sylkirauhasia; tämän vuoksi tässä paikassa esiintyy runsaasti pieniä sylkirauhasen kasvaimia, sekä hyvän- että pahanlaatuisia.

Pehmeä suulaki ja suunielu

Kovasta suulakista poiketen pehmeä suulaki on keratinisoitumaton ja väriltään lohenpunainen. Se on helposti nähtävissä suorassa tutkimuksessa painamalla kielen takaosaa kielilapiolla ja kehottamalla potilasta sanomaan ”Ahhh”. Pehmeän suulakihalkion poikkeama jommallekummalle puolelle voi viitata neurologiseen ongelmaan tai piilevään kasvaimeen. Kun kielen takaosa on painettu alas ja potilas on nostanut pehmeää suulakihalkiota, suunielun tutkiminen on mahdollista. Tämä voi toisinaan olla hankalaa potilailla, joilla on hyperaktiivinen nielemisrefleksi; tällaisissa tapauksissa nielemisrefleksi voidaan kuitenkin vaimentaa käyttämällä paikallispuudutteita. Nielurisojen pilarit saadaan näkyviin helpoimmin liikuttamalla kieltä sivusuunnassa kielilapion avulla.

Pehmeä suulakihalkio ei yleensä ole keratinisoitunut ja se on enemmän verisuonikasvustoa kuin kova suulakihalkio, mikä aiheuttaa tummemman punaisen värin.

Nielurisojen krypta on voimakkaasti verisuonitettu, ja se näyttää punoittavammalta kuin ympäröivät kudokset. Potilailla on usein nielurisojen krypteihin kertynyt deskamoituneita epiteelisoluja, ruokaa ja muita roskia, mikä voi aiheuttaa raapivaa tunnetta kurkussa ja hajuhaittaa. Suun nielun takaosan (adenoidit) imukudos on normaalia, ja se esiintyy vaaleina, epäsäännöllisinä limakalvopapuloina. Nämä kudokset voivat laajentua tulehduksen tai infektion yhteydessä. Suunielun muutokset eivät ole harvinaisia, erityisesti suun virusinfektioiden yhteydessä (esim. herpangina; käsi-, suu- ja sorkkatauti).

Ienet

Ienet tutkitaan helpoimmin, kun suu on osittain suljettu ja huulet on vedetty sisään sormilla, kielilapiolla tai muovisella huuliretraktorilla. Kiinnittynyt gingiva (eli hampaiden kruunujen vieressä oleva gingiva) on keratinisoitunut ja näyttää vaaleammalta kuin muu suun limakalvo (ks. ensimmäinen kuva alla). Tämä kudos on yleensä kiinteää, pistemäistä ja kiinteästi kiinnittynyt alla olevaan luuhun. Alveolaarinen limakalvo ulottuu kiinnittyneestä ientaskusta eteiseen. Toisin kuin kiinnittynyt gingiva, alveolaarinen limakalvo ei ole keratinisoitunut (ks. toinen kuva alla). Kiinnittynyt gingivae on usein pigmentoitunut, jonka voimakkuus on jossain määrin verrannollinen ihon pigmentaation esiintymiseen; alveolaarinen limakalvo on kuitenkin harvoin pigmentoitunut (ks. kolmas kuva alla).

Hampaiden viereinen kiinnittynyt gingiva on keratinisoitunut ja tiukasti luuhun kiinnittynyt. Terve gingiva on pistemäinen ja muistuttaa sitrushedelmien kuorta (peau d’ orange).

Alveolaarinen limakalvo ulottuu limakogingivaalisesta liitoskohdasta peittämään limakobukkalista poimua. Se ei ole keratinisoitunut ja näyttää usein tummemmalta kuin alveolaarinen limakalvo.

Värillisillä henkilöillä on usein intraoraalista pigmentaatiota, mukaan lukien kiinnittynyt gingiva. Pigmentaation määrä on yleensä verrannollinen ihon pigmentaation määrään. Kun sitä esiintyy, rotupigmentaatio on molemminpuolista.

Muutokset ikenen kliinisessä ulkonäössä voivat olla indikaattori ientulehduksesta tai systeemisestä sairaudesta. Yleisin ientulehduksen syy on huono hammashygienia. Hammasplakin ja hammaskiven kerrostumat aiheuttavat ientulehduksen ja, jos niitä ei poisteta, hampaiden alla olevien tukirakenteiden osallistumisen. Jäljelle jäänyt hammasplakki ja hammaskivi toimivat myös useiden reaktiivisten ientulehdusten (esim. pyogeeninen granulooma) kasvualustana. Ikenä on myös limakalvosairauksien (kuten lichen planus, limakalvopemfigoidi, pemphigus vulgaris) alkuperäinen esiintymispaikka.

Hammastarkastus

Hampaiden tutkimisen tulisi olla suun tutkimuksen viimeinen osa. Lasten tai primaarihammaslukuun kuuluu yhteensä 20 hammasta (2 poskihammasta, 1 kulmahammas ja 2 etuhammasta per kvadrantti). Aikuisten hampaisto sisältää 32 hammasta (3 molaria, 2 premolaaria, 1 kulmahammas ja 2 inkisiiviä kvadranttia kohti).

Hampaiden kehityshäiriöitä voi esiintyä useita. Osittainen anodontia on yleinen ilmiö, joka koskee erityisesti yläleuan lateraalisia etuhampaita. Myös ylimääräisiä hampaita (esim. mesiodens) voidaan havaita. Puuttuvia hampaita ja ylimääräisiä hampaita esiintyy yleisesti useissa perinnöllisissä sairauksissa (esim. Gardnerin oireyhtymä, oraalinen kasvojen digitaalinen oireyhtymä). Hampaiden okklusaalipintojen (purentapintojen) karkea reikiintyminen näkyy yleensä värjäytyneinä kaviteetteina ja on seurausta huonosta suuhygieniasta. Interproksimaalisten (eli hampaiden välisten) pintojen reikiintyminen ei välttämättä näy kliinisesti ilman intraoraaliröntgenkuvausta. Kervikaalinen reikiintyminen (reikiintyminen kiinnittyneeseen ientaskuun rajoittuvien hampaiden ienrajoilla) voi olla suun kuivumisen ensimmäinen ilmenemismuoto. Juuripinnan kariesta havaitaan yleisesti myös iäkkäillä potilailla, joilla on ientaskua

.