Abstract
Takaisin toistuva stressin aiheuttama kardiomyopatia, jossa on vaihteleva vasemman kammion dyssynergian alueellinen sijoittuminen, on epätavallinen kliininen esitys, ja se saattaa mahdollistaa mahdollisia oivalluksia stressauksen aiheuttaman kardiomyopatian vaihtelevien alatyyppien kehittymisen taustalla oleviin patofysiologisiin mekanismeihin.
Tässä tapausselostuksessa paljastuu potilas, jolla oli käänteinen Takotsubo-kardiomyopatia ja apikaalinen Takotsubo-kardiomyopatia kolmen viikon aikana. Keskustelussa tarkastellaan mahdollisia patofysiologisia mekanismeja, jotka ovat vastuussa vasemman kammion vaihtelevasta alueellisesta osallistumisesta stressin aiheuttamassa kardiomyopatiassa.
Avainsanat
Stressin aiheuttama kardiomyopatia, käänteinen Takotsubo-kardiomyopatia, apikaalinen Takotsubo-kardiomyopatia, sigmoidiseptum, katekoliamiinit, Non-obstructed epicardial coronary vessels
Viisikymmentäneljävuotias nainen esiteltiin sairaalaan monitahoisella oireyhtymällä ja fyysisen tutkimuksen löydöksillä, joihin kuului kuume, vilunväristykset ja verinen ripuli. Hänellä oli myös rintakehän painetta, hengenahdistusta ja hajanaista vatsakipua. Oireet alkoivat kolme päivää ennen sairaalaan tuloa. Sairaalaan tullessaan potilas käytti amiodaronia 200 mg päivässä ja D-vitamiinilisää. Potilas ei ollut altistunut katekoliamiinien suoralle annostelulle tai katekoliamiinipyrähdystä aiheuttaville lääkkeille.
Tutkimuksessa todettiin verenpaine 100/50 mmHg ja sinustakykardia 112:n nopeudella. Jugulaarinen laskimopaine oli tasainen ja kaulavaltimon nousu oli matala pulssitilavuus. Hänellä oli 2/6 systolinen ejektion sivuääni ja kolmas sydänääni. Keuhkotutkimuksessa todettiin molemminpuolinen basilaarinen säröily. Perifeeristä turvotusta ei ollut.
Aiemmassa sairaushistoriassa oli todettu normaalit sepelvaltimot vuonna 2015, paroksismaalinen eteisvärinä S/P ablaatio ja kurkunpään syöpä S/P kurkunpään poisto trakeostomialla. Hänellä oli myös aiemmin ollut selkärangan lymfooma, jota hoidettiin sädehoidolla.
EKG:ssä todettiin sinustakykardiaa ja epäspesifisiä ST-muutoksia (kuva 1). Kaikututkimuksessa paljastui vasen kammio (LV), jossa oli sigmoidinen väliseinä ja heikentynyt LV:n systolinen toiminta (LVEF = 35 %). Alueellinen seinämäanalyysi paljasti hyperdynaamisen LV:n apikaalisen toiminnan ja tyven dyssynergian (kuva 2 ja elokuva 1).
Kuva 1: Sinustakykardia ja epäspesifiset ST-muutokset. Näytä kuva 1
Kuva 2: Apikaalinen 2 kammion loppusystolinen still-kuva, jossa näkyy apikaalinen obliteraatio ja basaalinen akinesia. Näytä kuva 2
Kuva 1: Ekokardiografinen vasemman kammion apikaalinen 2 kammion näkymä kontrastilla, jossa paljastuu vasemman kammion hyperkinesia (punainen nuoli) ja vasemman kammion basaalinen dyssynergia (keltainen nuoli). Kaikukardiografiset piirteet edustavat rasituksen aiheuttaman kardiomyopatian alatyyppiä, jota kutsutaan käänteiseksi Takotsubo-kardiomyopatiaksi.
Tärkeitä laboratoriotuloksia olivat troponiini 7 ng/ml, CBC 14 000, Hg 8,8 ja kreatiniini 2,8. Potilaan uloste oli hemepositiivinen. Veriviljelyt olivat negatiivisia. Virtsan alkuperäinen ominaispaino oli 10,30.
Potilas sai 2 yksikköä pakattuja punasoluja. Lääkehoitoon kuului pieniannoksinen B-salpaaja ja angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjä. Hänen kaikki oireensa hävisivät kolmantena päivänä sairaalahoidon jälkeen. Työdiagnoosit olivat häviävä virusperäinen gastroenteriitti ja käänteinen Takotsubo-kardiomyopatia. Kotiutuksen yhteydessä oli tarkoitus seurata neljän viikon kuluttua uudelleen kaikukardiografiaa, verikokeita, ydinrasituskokeita ja kolonoskopiaa.
Kolme viikkoa kotiutuksen jälkeen potilaalla ilmeni heikkoutta, hypotensiota (80/50 mmHg) ja melanoottisia ulosteita. Hänellä oli eteisvärinä ja nopea kammiovaste 125 bpm. Hänelle annettiin kaksi litraa normaalia keittosuolaliuosta, ja hän siirtyi spontaanisti normaaliin sinusrytmiin, ja verenpaine nousi 110 mmHg:iin.
Fyysinen tutkimus osoitti normaalin verenpaineen ja sykkeen. Jugulaarinen laskimopaine oli tasainen ja kaulavaltimon ylävirtaus oli matala pulssitilavuus. Auskultaatiossa todettiin 2/6 systolinen ejektion sivuääni ja galloppi. Keuhkot olivat puhtaat, eikä perifeeristä turvotusta ollut.
EKG:ssä todettiin sinusrytmi ja epäspesifiset ST-muutokset (kuva 3). Kaikukuvauksessa todettiin akineettinen apex ja dynaaminen peruselintoiminta (kuva 4 ja elokuva 2).
Kuva 3: Sinusrytmi ja epäspesifiset ST-muutokset. Näytä kuva 3
Kuva 4: Apikaalinen 2 kammion loppusystolinen stillkuvio, joka paljastaa apikaalisen akinesian ja basaalisen supistumisen. Näytä kuva 4
Kuva 2: Ekokardiografinen vasemman kammion apikaalinen 2 kammion näkymä kontrastilla, jossa paljastuu vasemman kammion apikaalinen dyssynergia (punainen nuoli) ja vasemman kammion basaalinen hyperkinesia (keltainen nuoli). Kaikukardiografiset piirteet edustavat rasituksen aiheuttaman kardiomyopatian alatyyppiä, jota kutsutaan apikaaliseksi Takotsubo-kardiomyopatiaksi.
Laboratoriolöydökset osoittivat, että troponiini oli 2 ng/ml, Hg 9,7, WBC 4,4 ja kreatiniini 1,1. Virtsan ominaispaino oli 10,20.
Potilasta hoidettiin empiirisillä antibiooteilla. Neljäntenä sairaalahoitopäivänä hänen tilansa vakiintui ja hänet siirrettiin tertiäärikeskukseen. Arviointi tertiäärikeskuksessa osoitti LV-toiminnan normalisoituneen kaikukardiografiassa ja normaalit sepelvaltimot sydämen katetroinnissa. Kolonoskopiassa ei havaittu verenvuodon lähdettä. Uusittu verenkuva ja metabolinen paneeli olivat normaalit. Lopullinen diagnoosi oli virusperäinen gastroenteriitti ja toistuva rasituksen aiheuttama kardiomyopatia.
Keskustelu
Tämä tapaus on ainutlaatuinen, sillä potilaalla oli toistuva rasituksen aiheuttama kardiomyopatia, jossa LV-dyssynergian alueellinen sijainti vaihteli lyhyessä ajassa. Rasituksen aiheuttaman kardiomyopatian (SIC) useita anatomisia variantteja on kuvattu, ja neljä päätyyppiä voidaan rajata alueellisten seinämäliikkeen poikkeavuuksien jakautumisen perusteella. Yleisin SIC-tyyppi ja laajalti tunnustettu muoto on apikaalinen ballooning-tyyppi. Viime vuosikymmenen aikana on yhä useammin tunnistettu epätyypillisiä SIC-tyyppejä, joihin kuuluvat keskikammiovariantti, basaalinen variantti ja fokaalinen variantti.
Vasemman kammion ohimenevän dyssynergian taustalla olevat patofysiologiset mekanismit ovat edelleen arvoituksellisia. Useimmat nykyiset hypoteesit perustuvat katekoliamiinipiikkeihin akuutin emotionaalisen tai fyysisen stressin yhteydessä, mikä johtaa katekoliamiiniin liittyviin toksisiin vaikutuksiin. Viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että Takotsubo-kardiomyopatiaan liittyy usein katekoliamiinien suora anto tai katekoliamiinipyrähdyksiä aiheuttavat lääkkeet. Lisäksi kemoterapia voi olla syyllinen .
Vaihtoehtoisia selitysehdotuksia ovat muun muassa epikardiaalisten valtimoiden vasospasmi ja sepelvaltimoiden mikrovaskulaarisen verenkierron poikkeavuudet, mutta ne kaikki on kiistetty .
Tämä tapaus on sikäli harvinainen, että potilaalla on toistuva rasituksen aiheuttama kardiomyopatia, jossa kammioiden osallistuminen on erilaista kolmen viikon aikana. Tällä potilaalla on sigmoideaalinen septum, ja on olemassa sigmoideaalisen septumin omaavien potilaiden alaryhmä, jolla on osoitettu olevan potentiaalia kehittää dynaaminen keski-ontelon obstruktio dobutamiini-infuusion yhteydessä tai kun he kuivuvat . Näille potilaille voi kehittyä gradientteja, mutta ne eivät todennäköisesti etene kardiomyopatiaksi, koska heillä ei esiinny korkeita katekoliamiinipitoisuuksia, joita tarvitaan subendokardiaalisen iskemian aikaansaamiseksi .
Tällä potilaalla oli sigmoidiseptuminsa vuoksi taipumus kehittää dynaaminen keski-ontelon obstruktio, joka muodostaa kaksi kammiota laskimolaskimotilaan. Hänellä oli nestehukka ja systeemisestä sairaudestaan johtuva katekoliamiinirasitus. Tämä LV:n morfologia ja hänen systeeminen sairautensa ovat saattaneet aiheuttaa gradientin näiden kahden kammion välille. Hänen normaalit epikardiaaliset valtimonsa suojasivat subendokardiaaliselta tai täyden paksuuden infarktilta korkeapaineisessa kammiossa.
LV:n vaihteleva alueellinen vaurioituminen voi liittyä LV-ontelon erottamiseen kahdeksi kammioksi keskikammion dynaamisen obstruktion myötä. Käänteisessä Takotsubossa LV:n tyvi on korkeapaineinen kammio, jossa on korkea seinämäjännitys, ja apikaalisessa kammiossa on normaali paine ja seinämäjännitys, mikä johtaa havaittuun sydänlihaksen supistumispoikkeavuuteen. Aktiivisten katekoliamiinireseptorien mahdollinen vaihtelu saattaa voimistaa subendokardiaalisen verenkierron eroja kammioiden välillä. SIC:n apikaalisessa fenotyypissä LV:n tyvi on matalapaineinen kammio, jonka seinämäjännitys on alhainen, ja apikaalisessa kammiossa on korkea paine ja seinämäjännitys, mikä johtaa havaittuun sydänlihaksen supistumispoikkeavuuteen eli apikaaliseen akinesiaan.
Tämä vaihteleva LV:n morfologinen vaste sairauden ja hypovolemian aiheuttamaan stressiin tällä potilaalla viittaa siihen, että erityyppisten SIC:ien patofysiologia on monitekijäinen ja että LV:n morfologia, hypovolemia, katekoliamiinin ylijäämä ja normaalit epikardiaaliset sepikartiovaltimot voivat yhdessä määritellä SIC:n fenotyyppisen ilmentymän.
Interressiristiriidat
Tekijä ilmoittaa, ettei tämän artikkelin julkaisuihin liittyen ole eturistiriitoja.
Kirjoittaja ilmoittaa, ettei hänellä ole eturistiriitoja.