Thomas A. Oetting, MS, MD

Siirtyminen ekstrakapseliseen kaihinpoistoon (ECCE) tulee usein vaikeaan aikaan. Linssi on putoamassa etelään, lasiainen on prolapsoitunut ja kirurgi on stressaantunut. ECCE:hen siirtymisen vaiheiden ja prosessin ymmärtäminen on tärkeää, ja opiskelu ennen kriisiä auttaa lievittämään stressiä, kun tämä väistämätön prosessi tapahtuu. Käsittelemme useita osa-alueita: niiden potilaiden tunnistaminen, joilla on riski muuntamisen tarpeelle ECCE:ksi, muuntamisen indikaatiot, muuntaminen paikallishoidosta sub-Tenoniin, haavan valmistelu, linssimateriaalin ilmaiseminen, haavan sulkeminen, IOL:n asettaminen, postoperatiiviset kysymykset ja lyhyt jakso anteriorisesta vitrektomiasta.

Potilaat, joilla on riski siirtyä ECCE:hen: Yksi tärkeimmistä osista kaihipotilaiden leikkausta edeltävässä prosessissa on arvioida leikkausvaikeuksia lisäävät tekijät, jotka voivat johtaa konversioon ECCE:hen tai muulla tavoin vaikeuttaa toimenpidettä.saatat haluta lisätä leikkausaikaa aikatauluun tai pyytää lisävarusteita. Saatat haluta vaihtaa ylemmän limbaalihaavan, joka helpottaa ECCE:hen siirtymistä temporaalisen kirkkaan sarveiskalvoviillon sijasta. Saatat haluta tehdä retrobulbaarisen salpauksen paikallispuudutuksen sijaan, koska tapaus voi kestää pidempään tai siitä tulee todennäköisesti monimutkaisempi. Joissakin tilanteissa preoperatiiviset riskitekijät saavat sinut harkitsemaan jonkun kokeneemman kutsumista tekemään tapauksen.

Vaikeustekijät (vähenevässä tärkeysjärjestyksessä)1

• Zonulaarinen löysyys (pseudoeksfoliaatio-PXF, traumahistoria, Marfanin oireyhtymä jne.)
• Kivikova linssi (punainen tai musta linssi)
• Pupillin koko (miksi se on pieni? PXF, diabetes s/p-laser, central posterior synechiae – CPS, floppy tamsulosinista/Flomaxista)
• Ei voi maata litteänä kovin pitkään (esim. krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus – COPD, klaustrofobia, vapina, vaikea lihavuus)
• Suuri otsapenger, joka rajoittaa ylempää pääsyä
• Kapea kulma, joka rajoittaa etukammiotilaa
• Taipumus sarveiskalvon dekompensaatioon: (esim. Fuchin dystrofia tai sarveiskalvon guttata, PPMD, kova ydin)
• Puutteellinen punaheijastin valkoinen/musta kaihi, joka vaikeuttaa jatkuvaa kaarevaa kapsulorheksia (CCC)
• Viimeinen leikkaus, esim. olemassa oleva trab tai aiempi pars plana vitrektomia (PPVx)
• Perinnöllisyys altistumiseen:
• Antikoagulantit (esim.g., varfariini/kumadiini, aspariini)
• Monokulaarinen potilas

Pihdit pitelevät posteriorista läppää auki dissektio subtenonitilaan. Lacrimal canula, jonka loiva käyrä lähestyy pallon käyrää, valmiina paikallispuudutteen asettamista varten.

Haavan muuntaminen: Tärkein askel kohti ECCE:hen siirtymistä on joko laajentaa olemassa olevaa haavaa tai sulkea ja tehdä uusi haava. ECCE vaatii suuren, 9-12 mm:n viillon, joka suljetaan ompeleella. Päätös olemassa olevan haavan laajentamisesta tai uuden haavan tekemisestä riippuu useista tekijöistä: alkuperäisen haavan sijainti, otsan koko, aiempi kirurginen historia ja mahdollinen tuleva leikkaustarve.

Taulukko 1. Potilaat, joilla on yksi silmä

: Vaikeustekijät

Tekijä	Aika	Välineet/Anestesia
Zonulaarinen löysyys	Kaksinkertainen	Iris-retraktorit saatavilla kapselin pitämiseen Kapselin kiristysrengas (CTR) Valmiina ommeltua IOL:a varten Valmiina ICCE:tä varten (esim.g., Cryo) Harkitse retrobulbaariblokkia (RB) Harkitse sup. limbaalista haavaa
Kalliokova linssi	Lisää 50 %:n osuutta		Harkitse suunniteltua ECCE:tä Harkitse sup. Limbaalinen haava w/ PE Harkitse RB
Pieni pupilli	Lisää 50 %	Venytetään. pupilli (vain jos ei Flomaxia) Harkitse iirisretraktorit Harkitse RB
Flomax	Lisää 50%	Harkitse voimakkaasti iirisretraktoria Harkitse yksittäistä iirisretraktoria Harkitse RB
Puutteellinen punarefleksi	Lisää 50 %	Trypansinivärjäys Harkitse RB Harkitse sup. Limbaalinen haava
Suuri otsa	Lisää 25%	Harkitse sup/inf. bridal ompeleet Harkitse RB antaa proptoosin
Kapea kulma	Lisää 25%	Voi tarvita iiriksen koukkuja prolapsiin Harkitse. pienempää fakokärkeä Tiheästi dispersiivistä okulaarista viskoelastista laitetta (OVD)
Taipumus sarveiskalvon dekompensaatioon	0%	Käytä BSS+; phaco chop Arshinoff shell w/ OVD Harkitse konversiota ECCE:hen
Olemassaoleva trabekulektomia-korvakkeen läpipainopala	0%	Välttäkää fiksaatiorenkaan kiinnitystä Välttäkää konj. manipulaatio Ompele haava aina
Priorinen vitrektomia (PPVx)	0%	Mahdollinen CTR Käyttäkää varovaisuutta esim. I/A
Ei voi maata makuulla	0%	Harkitse yleisanestesiaa (tai vähintään MAC)
Antikoagulantti. käyttö	0%	Käyttäkää paikallispuudutusta (välttäkää injektioriskiä)
Monokulaarinen potilas	0%	Käytä paikallispuudutusta nopeuttaaksesi kuntoutumista Yritä unohtaa monokulaarinen tila (minimoi ahdistus)
(muokattu lähteestä Oetting, Cataract Surgery for Greenhorns, http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns)

Muutosindikaatiot: Konversio ECCE:hen on aiheellinen, kun fakoemulsifikaatio epäonnistuu. Joskus tämä johtuu hyvin kovasta linssistä, joka ei alistu ultraäänelle, tai linssistä, joka on niin kova, että kirurgi on huolissaan siitä, että tarvittava ultraäänienergia vahingoittaa alustavaa sarveiskalvoa (esim. Fuchsin endoteelidystrofia tai posteriorinen polymorfinen dystrofia ). Joskus siirrytään ECCE-menetelmään, kun erehtyvä kapselorhexis menee radiaalisesti, erityisesti kovan kiteisen linssin kohdalla, kun kirurgi on huolissaan siitä, että linssin putoamisen riski on liian suuri jatkettaessa fakoemulsifikaatiota. Kirurgi voi halutessaan siirtyä ECCE:hen, kun etukapseli on vaikeasti nähtävissä ja kapsulorhexis on saatava valmiiksi tölkinavausmenetelmällä (Trypan Blue -värjäyksen käytön myötä tämä on kuitenkin harvemmin tarpeen). Useimmiten konversio on aiheellinen, kun kiteinen linssi on irronnut heikoista zonuleista tai takakapselin repeämästä, joiden vuoksi fakoemulsifikaatio ei ole yhtä turvallista kuin haavan laajentaminen ja jäljelle jääneen linssimateriaalin poistaminen. Indikaatioita konversiolle ECCE:hen ovat:

• Kova kiteinen linssi tai epästabiili endoteeli
• Radiaalinen repeämä etukapselissa, jossa on kova linssi
• Huono visualisointi Trypan-väriaineesta huolimatta
• Takakapselin repeämä
• Zonuladialyysi

Konversiolle sub-Tenon-puudutukseen. Usein konvertoimme tapaukset paikallisesti kirkkaasta sarveiskalvopuudutuksesta ECCE:hen. Vaikka ECCE voidaan tehdä paikallispuudutuksessa, on yleensä mukavampaa ja turvallisempaa antaa lisäpuudutus, joka on tyypillisesti bupivikaiinia ja lidokaiinia sisältävä subtenon-injektio. Näin saadaan aikaan jonkin verran akinesiaa ja lisäpuudutusta. Sidekalvon alapuolella esiintyy yleensä verenvuotoa, ja jos injektio tehdään liian etupuolelle, se voi aiheuttaa sytostaatteja ja sidekalvon paisumista. Sub-Tenonin injektion vaiheet on esitetty alla:1

• Valmista 3cc ruisku yhtä suurilla osilla 2 % lidokaiinia/0.75 % bupivakaiinia
• Paikkaa kyynelkanula (tai Masketin kanula) kevyesti kaarevasti siten, että se vastaa likimain maapallon kaarevuutta
• Valitse kvadrantti blokkausta varten (parasta on valita lateraalinen kvadrantti, jotta vältetään vinot lihakset)
• Käskekää potilasta katsomaan valittua kvadranttia poispäin altistumisen lisäämiseksi
• Käytä .12 -pihdit conjuctivan sisäänvetämiseen
• Tee pieni viilto alaspäin skleraan asti Wescott-saksilla
• Ohjaa Wescott-sakset kaarella alaspäin ja leikkaa tylppästi kvadrantin läpi
• Leikkaa ekvaattorin ohi (samanlainen kuin Stevensin tenotomiasaksilla peds/retinassa)
• Käytä .12 Forceps for counter traction
• Place canula through incision and direct past the equator before injecting
• The local anesthetic should flow easily and cause little chemosis — If not, leikkaa uudelleen Wescottin saksilla saadaksesi enemmän posteriorista
• Käytä 2-3 cc paikalliseosta

Kuva 1

Alkuperäinen haava	Edut uuden haavan tekemisestä ECCE:tä varten	Edut olemassa olevan haavan laajentamisesta ECCE:tä varten
Temporaalinen	Mahdollistaa limbaalisen viillon ylempänä Mahdollistaa limbaalisen viillon . huulet peittämään ompeleen Mikäli iiriksen vaurioituminen tapahtuu, se on ylempänä Helppo aloittaa alusta	Suojelee olemassa olevan trabekulektomian läpän Vältää ison otsapengerleikkausleikkauksen
Super-o-temporaalinen (vasen silmä)	Ei mitään	Aina ylempi viilto Ei tarvitse vaihtaa asentoa
Infero-temporaalinen (oikea silmä)	Mahdollistaa limbaalisen viillon superior Mahdollistaa luomet peittämään ompeleen Jos iiriksen vaurioituminen tapahtuu, se on superior Helppo aloittaa alusta	Suojelee jo olemassa olevaa trabekulektomia-verkkokalvoa Mahdollistaa isojen ompeleiden käytön. otsa
Superior	Ei ole	On jo superior-viilto Ei tarvitse vaihtaa asentoa

Uuden viillon tekeminen konversion aikana on samanlainen kuin suunnitellun ECCE:n yhteydessä. Alkuperäinen viilto suljetaan 10-O nylonompeleella. Kirurgi ja mikroskooppi käännetään, koska kirurgin tulisi istua ylempänä. Uuden ylemmän viillon tekeminen tapahtuu seuraavasti:

• Konjunktivaalinen peritomia noin 170 astetta
• Käytä 64- tai puolikuun muotoista terää limbaalisen uran tekemiseen, jonka särmän pituus on 11 mm
• Bipolaarinen kauterointi hemostaasia varten

.

• Keratomilla tehdään alkuviilto, joka alkaa urasta AC:hen
• Pidentää alkuviilto koko uran pituudelta (saksilla tai veitsellä)
• Turvaompeleet asetetaan valmiiksi (tavallisesti 7- -0 Vicryl)

Olemassa olevan viillon pidentäminen voi olla hankalaa, ja tekniikka on erilainen skleraalitunneleissa verrattuna kirkkaaseen sarveiskalvon viiltoon. Molemmissa tapauksissa alkuperäinen pidennys viedään kuitenkin limbukseen asti. Alkuperäisen skleraalisen viillon tapauksessa viilto viedään etupuolelle, jotta se yhtyy limbukseen molemmista päistä, ennen kuin sitä jatketaan limbusta pitkin noin 11 mm:n pituiseksi akordiksi. Jos kyseessä on olemassa oleva sarveiskalvon viilto, sarveiskalvon viilto viedään posteriorisesti kohti limbusta, ennen kuin haava ulotetaan limbusta pitkin noin 11 mm:n pituiseksi. Kun iiriksen koukkuja käytetään timanttikokoonpanossa, haavaa voidaan pidentää, jotta subincisionalinen koukku ja suuri pupilli säilyvät.2

• Konjunktivaalinen peritomia noin 170 astetta
• Käytä 64- tai puolikuun muotoista terää olemassa olevan haavan kummallakin puolella tehdessäsi limbaalisen uran, jonka sointupituus on 11 mm
• Bipolaarinen kauterointi hemostaasia varten
• Käytä esim. sirkkeliä viemällä olemassa oleva skleraalinen haava etupuolelle tai olemassa oleva sarveiskalvon haava takapuolelle limbuksen liittymiseksi
• Pidentää alkuperäistä viiltoa koko uran pituudelta (saksilla tai veitsellä)
• Turvaompeleet laitetaan valmiiksi (tavallisesti 7- ja 7-kertaiset).0 Vicryl)

Poistetaan linssi: On oltava paljon varovaisempi, kun ydin poistetaan tyypillisen ECCE:hen siirtymisen aikana, joka tapahtuu lasiaisen menetyksen yhteydessä. Ensin etukapselin on oltava riittävän suuri, jotta ydin voidaan ilmaista, mikä voi joissakin tapauksissa vaatia rentouttavia viiltoja. Kun zonulukset ovat heikot tai takakapseli on revennyt, linssiä ei voida ilmaista nesteellä tai ulkoisella paineella, kuten usein tehdään suunnitellussa ECCE:ssä, jossa kapseli/zonulukset ovat ehjät. Kun lasiainen on poistettu (ks. jäljempänä), linssi on vedettävä varovasti ulos etukammiosta siten, että palloon kohdistuu mahdollisimman vähän painetta. Jos takakapseli ja zonlues ovat ehjät, linssi voidaan ilmaista suunnitellun ECCE:n yhteydessä kuvatulla tavalla.

Linssin poistaminen, kun kapselikompleksi on ehjä:

• Mobilisoidaan linssi (fyysisesti kystotomilla tai hydrodissektiolla–ole varovainen)
• Linssi poistetaan linssisilmukalla tai vastalinsseillä.painetekniikalla
• Haava suljetaan turvaompeleilla ja ylimääräisellä keskeisellä Vicryl-ompeleella
• Kortikaalinen materiaali poistetaan I/A-laitteella (joko automatisoidulla tai manuaalisella)
• Pysäytetään silmäviskoelastinen laite (OVD)
• Linssi asetetaan posterioriseen kammioon
• Haava suljetaan 10-O- nailonilla ja Vicryl-ompeleet poistetaan.
• OVD poistetaan

Linssi poistetaan lasiaisen ollessa läsnä:

• Mobilisoi linssi Viscoat-kanyylin avulla (kallista linssi niin, että haavapuoli on anteriorinen)
• Lisää linssisilmukka linssin alle, ”varpaat ylöspäin” instrumenttia, irrota linssi
• Haava suljetaan turvaompeleilla ja ylimääräisellä keskeisellä vicryl-ompeleella
• Anteriorinen vitrektomia (ks. alla)
• Kortikaalinen materiaali poistetaan käyttämällä kuivaa tekniikalla tai anteriorisella vitrectorilla
• Taustalla oleva silmäviskoelastinen laite (OVD)
• Linssi asetetaan sulcukseen tai anterioriseen kanavaan
• Haava suljetaan 10-O nylon- ja Vicryl-ompeleilla
• OVD poistetaan

IOL:n asettaminen: IOL:n valinta ECCE-muunnoksen yhteydessä riippuu jäljellä olevasta kapselikompleksista.3,4 Avain IOL:n keskittämiseen on saada molemmat haptat samaan paikkaan: joko molemmat pussiin tai molemmat sulcukseen.

• Kun posteriorinen kapseli on ehjä ECCE-muunnoksen jälkeen, anteriorinen kapseliaukko on yleensä huonosti määritelty, mikä voi vaikeuttaa pussin asettamista. Jos etukapseli ja siten pussi on hyvin määritelty, aseta yksiosainen akryylinen IOL taittamatta sitä suoraan ja varovasti pussiin Kelmanin pihdeillä.
• Kun posteriorinen kapseli on ehjä ja anteriorinen kapseli on huonosti määritelty, aseta sulcukseen 3-osainen IOL, kuten suuri silikoni-OL tai MA50-akryyli, asettamalla nämä suoraan ja avaamattomina sulcukseen Kelmanin pihdeillä. Varmista, että molemmat haptikat ovat sulcuksessa.
• Jos takakapseli on vaurioitunut ja jos etukapselia ja takakapselia on jäljellä riittävästi IOL:n tueksi, määritä sulcus viscoatilla ja aseta IOL suoraan sulcukseen. Varmista, että molemmat haptikat ovat sulcusissa. Jos IOL ei vaikuta vakaalta, aseta McCannel-ompeleet IOL:n kiinnittämiseksi iirikseen tai poista ja korvaa se AC IOL:llä (älä unohda asettaa posteriorista iridektomiaa vitrectorilla).
• Kun kapseli on vakavasti vaurioitunut eikä pysty tukemaan IOL:a, aseta IOL etukammioon. Käytä Kelman-pinsettejä IOL:n asettamiseen, kiinnitä sitten kammio ja käytä Sinskey-koukkua AC IOL:n asettamiseksi lopulliseen asentoonsa. (älä unohda asettaa perifeeristä iridektomiaa vitrectorilla).

Postoperatiiviset ongelmat: Potilaiden postoperatiivinen hoito fakosta ECCE:hen siirtymisen jälkeen on hieman monimutkaisempaa, ja siinä keskitytään kystoidisen makulaturvotuksen (CME) ehkäisemiseen ja indusoidun astigmatismin rajoittamiseen. Usein hoito on hyvin samankaltaista kuin suunnitellun ECCE:n yhteydessä, ja siihen kuuluu noin kolme postoperatiivista käyntiä (yksi samana tai seuraavana päivänä, yksi viikkoa myöhemmin ja yksi noin 5-6 viikkoa myöhemmin). Astigmatismin määrästä riippuen potilas voi tarvita useita käyntejä, jotta ompeleet voidaan poistaa peräkkäin ja samalla poistaa indusoitunut astigmatismi.

Ensimmäinen postoperatiivinen käynti: Tämä käynti on usein samana iltapäivänä (4-6 tuntia leikkauksen jälkeen) tai seuraavana aamuna, ja sen pääpaino on IOP:n tarkistamisessa, haavavuotojen etsimisessä ja etukammioon jääneen linssimateriaalin tai lasiaisen etsimisessä. Useimmat haavavuodot olisi varmasti ommeltava, mutta jos AC ei ole muodostunut, niiden sulkeminen on pakollista. Jäljelle jäänyt ydinmateriaali olisi poistettava lähipäivinä, jos sitä on, mutta jäljelle jäänyt kortikaalinen materiaali liukenee usein pois pienellä tulehduksella. Astigmatismin ja turvotuksen vuoksi on odotettavissa huono näkö 20/200 alueella. Etukammion pitäisi olla muodostunut, ja siinä on tyypillisesti kohtalainen solu (10-20 solua/hpf 0,2 mm:n säteellä). Jos silmänpaine on alle 10 mmHg, etsi huolellisesti ja korkealla epäilyindeksillä vuotoa Seidelin testillä. Jos silmänpaine on välillä 10-29, kaikki on todennäköisesti kunnossa, ellei potilas ole vaskuliitti, jolloin silmänpaineen sietokyvyn ylärajaa on alennettava. Jos silmänpaine on välillä 30-39, harkitse vesikalvon suppressiota. Jos IOP on >40, on harkittava vesikalvon suppressiota ja IOP:n ”röyhtäyttämistä” tai ”verenpurkautumista” paracentesiolla tai etukammiohapolla. IOP on tarkistettava uudelleen 60-90 minuuttia myöhemmin hoidon onnistumisen varmistamiseksi. Tarkastele silmänpohjaa verkkokalvon irtauman (RD) ja suonikalvon effuusion tai verenvuodon poissulkemiseksi. Tyypillisesti potilaat saavat prednisoloniasetaattia 1 % 1 tippa 4 kertaa päivässä (QID), syklogyyliä 1 % 1 tippa 2 kertaa päivässä (BID) ja antibioottia 1 tippa QID seuraavan viikon ajan.

Viikon 1 postoperatiivinen käynti: Näön ja paineen pitäisi parantua dramaattisesti potilailla seuraavan viikon aikana ECCE:ksi muutetun tapauksen jälkeen. Näön pitäisi olla alueella 20/100, ja näön pitäisi parantua noin 20/50:een. Näköä rajoittaa yleensä jäljellä oleva turvotus ja astigmatismi. Tutkimuksessamme ECCE-tapauksistamme havaitsimme noin 7,0 dioptriaa sylinteriä viikon tarkastuskäynnillä. Sinun tulisi odottaa hyvin vähäistä tulehdusta ja dokumentoida, että RD:tä ei ole. Etsi linssin jäännösmateriaalia etusegmentistä ja takapuolelta. Voit lopettaa syklogyylin ja antibiootin. Vähennä prednisoloniasetaattia hitaasti (esim. 1 gtt QID vielä 7 päivän ajan, sitten 1 gtt kolme kertaa päivässä 7 päivän ajan, sitten 1 gtt BID 7 päivän ajan, sitten 1 gtt QD 7 päivän ajan) ja lopeta sitten. Jos potilaalla on riski saada kystoidinen makulaturvotus (CME), kuten on mahdollista lasiaisen menetyksen yhteydessä, sinun on jatkettava prednisolonin käyttöä korkeammalla taajuudella (esim. QID) ja aloitettava ei-steroidinen (kuten paikallinen ketorolaakki tai vastaava 1 gtt QID) seuraavaan käyntiin 4-6 viikkoa myöhemmin.

Viikon 5 postoperatiivinen käynti: Näön pitäisi edelleen parantua, kun astigmatismi asettuu ja sarveiskalvo kirkastuu entisestään. Silmän pitäisi olla mukava. Näön pitäisi olla alueella 20/80, ja sen pitäisi parantua 20/40:een, kun silmänreikiä käytetään. Tutkimuksessamme ECCE-ompeleiden aiheuttama astigmatismi oli noin 5,0 dioptriaa viillon kohdalla. Etulohkon pitäisi olla rauhallinen ja silmänpaineen pitäisi olla normaali (ellei potilas ole ”steroidivasteinen”). Harkitse CME:tä mahdollisuutena potilailla, joiden kohdalla tarvittiin konversiota, koska nämä tapaukset ovat usein pitkiä ja niihin voi liittyä lasiaisen menetys. Arvioi kliinisen tutkimuksen tai anamneesin perusteella optisen koherenssitomografian (OCT) tai flouresceiiniangiografian (FFA) avulla.

Tässä vaiheessa toipumista tärkeintä on astigman hallinta ompeleiden poiston avulla. Käytä keratometriaa, refraktiota, streak-retinoskooppia tai topografiaa ohjaamaan ompeleiden poistoa. Jos keratometria on 45,00 @ 90 ja 40,00 @ 180, etsi tiukkoja ompeleita noin 90 asteen kulmassa (kello 12), jotka aiheuttavat 5 dioptrian sylinterin. Voit poistaa vain yhden ompeleen 5 viikon kohdalla, mutta 8 viikon arviointiin mennessä voit harkita 2 ompeleen poistamista kerrallaan. Suunnitelmana on poistaa yksi ommel ja katsoa, miten sarveiskalvo asettuu. Kun astigmatismi on alle noin 1,0-1,5 dioptriaa, ompeleiden poistaminen on lopetettava ja jäljellä oleva astigmatismi on korjattava refraktiolla. Käytä antibioottitippoja ennaltaehkäisevästi muutaman päivän ajan jokaisen ompeleen poiston jälkeen. Tämän käynnin jälkeen sinun tulisi harkita seuraavia vaihtoehtoja jokaisella käynnillä (älä tuhlaa liikaa aikaa muiden mahdollisuuksien miettimiseen ja muista, että kaikki eivät ole 20/20):

1. vetää ommel (esim. sylinteri ompeleen akselilla on suurempi kuin 1,0-1,5 dioptriaa manifestaalisessa refraktiossa )
2. antaa silmälasit (eli ei ompeletta vedettäväksi tai sylinteri on pienempi kuin 1 MR:ssä)
3. tehdä FFA tai OCT, koska epäilet CME:tä

Anteriorinen vitrektomia. ECCE:hen siirtyminen liittyy lähes aina lasiaiseen. Joskus konversio tulee, kun linssi on liian kova ja kapseli on ehjä, mutta useimmiten näyttää siltä, että konversio tulee, kun zonuli tai kapseli vapauttaa lasiaista etusegmenttikirurgin vastahakoisiin käsiin. Käsittelemme lasiaisprolapsin syitä ja merkkejä sekä lasiaisen anteriorisen poiston periaatteita eri tilanteissa.

Lasiaisprolapsin syyt. Lasiainen tulee joko zonuloiden ympäri tai takakapselin repeämän kautta. Takakapselin repeämät johtuvat tavallisesti 1) anteriorisesta repeämästä, joka ulottuu posteriorisesti – yleisin, 2) posteriorisesta repeämästä – sekundaarisesti fakoneulan tai chopperin ollessa liian syvällä, 3) manipuloinnin aikana I/A-instrumentilla tai 4) jo olemassa olevasta vammasta (esim. posteriorinen polaarinen kaihi, iatrogeenisesti PPVx:stä johtuva tai linssiä läpäisevästä traumasta). Zonulaariset ongelmat ovat usein jo olemassa olevia (esim. traumasta, PXF:stä tai Marfanin oireyhtymästä johtuvia), mutta ne voivat olla myös iatrogeenisia linssin voimakkaasta kiertämisestä tai kapselin vetämisestä I/A:n aikana.

Lasiaisprolapsin merkit. Lasiaisprolapsin ensimmäinen merkki on kieltäminen. Jokin tuntuu olevan pielessä, mutta asiaa ei osata tarkalleen paikantaa. Aluksi kiellät ongelman olemassaolon, mutta pian se käy selväksi. Lasiaisprolapssista kertovia merkkejä ovat 1) kammion syveneminen, 2) pupillin laajeneminen, 3) linssimateriaali ei enää keskity, 4) linssin partikkelit eivät enää tule fakoon tai I/A:han ja 5) linssi ei enää pyöri vapaasti. Kun epäilet lasiaisprolapssia, sinun on asetettava silmään dispersiivistä OVD:tä ennen fakoneulan tai I/A:n poistamista ja voit tarkistaa haavan Weck-Celillä (tai vastaavalla nuolisienellä) lasiaisen varalta.

Basic Principles of anterior vitrectomy. Avain onnistuneeseen anterioriseen vitrektomiaan on silmän fluidiikan hallinta. Ensimmäinen vaihe on kammion sulkeminen. Tämä on usein vaikeaa, kun on siirrytty ECCE:hen, koska haava on suuri. Haava on kuitenkin suljettava niin, että nesteen ainoa poistumisreitti on imu-/leikkauslaite. Irrota huuhtelulaite imu-/leikkuulaitteesta, jotta voit luoda paine-eron, joka kannustaa lasiaista menemään imu-/leikkuulaitteeseen. Viimeinen tärkeä seikka on leikata matalalta ja kastella korkealta. Jos huuhtelulaite voidaan sijoittaa etukammioon aspiraation/leikkurin yläpuolelle lähelle takakapselin tasoa, lasiainen poistuu etukammiosta.

Sulje kammio Erottele kastelulaite ja leikkuri Leikkaa matalalta- – Kastele korkealle

Yleisesti pullon korkeuden tulisi olla matala – juuri niin korkea, että AC pysyy muodostuneena eikä niin korkea, että neste ja mahdollisesti lasiainen työntyy ulos silmästä. Leikkausnopeuden tulisi olla mahdollisimman korkea lasiaista leikattaessa ja matala kortikaalista linssimateriaalia leikattaessa. Seuraavassa käsitellään erikseen lasiaiskatoa varhaisessa, keskivaiheessa ja myöhäisessä vaiheessa.

Vitreous Esiintyy varhaisessa vaiheessa tapausta – kun suurin osa kiteisestä linssistä on silmässä: Tämä on lasiaisen prolapsaation kannalta huonoin ajankohta, ja olisi harkittava voimakkaasti siirtymistä ECCE:hen. Harkittavat vaiheet on esitetty alla:1

• Jos paikallisesti, tee subtenoninen injektio (kuten edellä on kuvattu)
• Harkitse temporaalisen viillon sulkemista 10-0:lla ja tee erillinen viilto, jossa on peritomia erityisesti ylempänä (kuten edellä on kuvattu)
• Käytä dispersiivistä viskoelastista ainetta, jotta linssi nousee ylös lähelle haavaa ja lasiainen siirtyy taaemmas.
• Voi tarvita Weck-Cel vitrektomiaa puhdistukseen, jos lasiainen on hyvin prolapsoitunut
• Käytä linssisilmukkaa linssin poistamiseen (kuten edellä on kuvattu)
• Pitäkää Wescott-sakset valmiina linssisilmukan irrottamisessa lasiaisen leikkaamiseksi
• Sulje kolmella kpl kummallakin kpl:lla 7-0 Vicryl-varmistusompeleita (yksi keskellä ja yksi kummallakin puolella 3 mm:n päässä, jotta keskimmäinen ommel voidaan poistaa 6 mm:n IOL:n asettamista varten)
• Voi olla tarpeen lisätä hieman 10-0 nailonia haavan reunoille, jotta varmistetaan, että haava on vesitiivis
• Anteriorinen lasiaisleikkaus (kuten edellä käsiteltiin, erota imukuppi/leikkuri irrigaattorista)
• Kuivaa jäljelle jääneen kortikaalisen aineksen poisto ruiskulla 27 mm:n kanyylin avulla
• Käyttäkää J….kanyylia tai paracentesia, jos tarvitaan subincisionalista materiaalia varten
• Harkitse värjäystä Kenalogilla (ks. alla)
• Paikkaa IOL, jos mahdollista, sulcukseen (säädä tehoa) tai käytä AC IOL:a (älä unohda perifeeristä iridotomiaa)
• Miochol tuomaan pupillia alas-istuttaa sulcus IOL:n, huiputettu pupilli auttaa havaitsemaan lasiaisen

Lasiainen esittäytyy keskellä tapausta – samalla kun poistetaan kortikaalista materiaalia: Tämä näyttää olevan yleisin aika lasiaisen häviämiselle. Usein posteriorinen kapseli saadaan juuri silloin, kun viimeinen ydinfragmentti otetaan. Tässä tapauksessa ei tietenkään ole mitään syytä siirtyä ECCE:hen. Seuraavat vaiheet ovat käyttökelpoisia:1

• Asetetaan viscoat repeämä- tai dialyysialueelle ennen instrumenttien poistamista
• Tehdään erillinen 1 tai 1.5 mm:n viilto anteriorista vitrektomiaa varten
• Erillinen huuhtelu (paracentetiikan kautta) ja imu/leikkaus (suuremman paracentetiikan kautta)
• Voi olla tarpeen ommella alkuperäinen haava, jotta kammio säilyy muodostuneena
• Huuhdellaan korkealla ja leikataan/imetään matalalla – luo painegradientin, joka työntää lasiaista taaksepäin
• Asetukset matala alipaine 100 -alueelle, matala pullonkorkeus 50 -alueella, max leikkausnopeus
• Yritä saada jotain jäljellä olevaa kortikaalista materiaalia
• Kuivaa jäljellä olevan kortikaalisen materiaalin poistoa ruiskulla 27 gauge kanyylin päällä
• Käytä J-kanyylia tai paracentesia, jos tarvitaan subincisionalista materiaalia
• Harkitse värjäystä kenalogilla (ks. alla)
• Sijoita IOL, jos mahdollista, sulcukseen tai AC:hen (jos AC, älä unohda perifeeristä iridotomiaa)
• Miocholia pupillin laskemiseksi alaspäin

Miten toimitaan lasiaisen kanssa Lasiaisen esittäytyessä myöhäisessä vaiheessa tapauskohtauksen aikana – samalla, kun asetetaan IOL: Tämä on vähiten ongelmallinen ja harvinaisin ajankohta lasiaisen menettämiselle. Tärkeintä on varmistaa, että IOL on vakaa samalla, kun huolehditaan lasiaisesta, ja sen jälkeen kiinnittää asianmukainen IOL joko AC:hen, sulcukseen tai pussiin:1

• Laita viscoat repeämä- tai dialyysialueelle ennen instrumenttien poistamista
• Tehdä erillinen 1 tai 1.5 mm:n viilto anteriorista vitrektomiaa varten
• Erillinen huuhtelu (paracentetiikan kautta) ja imu/leikkaus (suuremman paracentetiikan kautta)
• Voi joutua ompelemaan alkuperäisen haavan, jotta kammio säilyy muodostuneena
• Huuhdellaan korkealla ja leikataan/imetään matalalla – luodaan painegradientti, joka työntää V:n taaksepäin
• Asetukset matala alipaine 100 alue, low bottle height 50 range, max cut rate
• Jos sulcus kestää IOL:n,
  • Siirrä olemassa oleva 3-osainen IOL sulcukseen
  • Vaihda olemassa oleva yksiosainen IOL…3-osainen IOL sulcukseen
  • Harkitse optiikan etukapselin vangitsemista, jos CCC on pyöreä ja keskitetty
• Jos takakapselin repeämä on pyöreä ja turvallinen
  • Asenna viscoat reikään
  • Varovasti aseta yksiosainen IOL pussiin (varovasti 3-piece lens in bag)
• Miochol to bring pupill down

Staining the vitreous with Kenalog: Scott Burk Cincinatti Eye:ssa kuvaili Kenalogin käyttöä off-label -menetelmällä etukammioon prolapsoituneen lasiaisen värjäämiseen5 (seuraa linkkiä Facebook-videoon). Koska FDA ei ole hyväksynyt Kenalogia tähän käyttötarkoitukseen ja koska joillakin verkkokalvokirurgeilla on ollut steriilejä (ja jopa infektioita aiheuttavia) endoftalmitaaseja Kenalogin käytön seurauksena, sen käyttö on kiistanalaista. Se on kuitenkin erittäin hyödyllinen lisä anteriorisen vitrektomian yhteydessä. Seuraavassa kuvataan menetelmä, jolla triamsinoloni (Kenalog) sekoitetaan 10:1-laimennokseen ja pestään säilöntäaine pois:

• TB-ruiskulla vedetään 0.2 ml hyvin ravistettua triamsinolonia (40 mg/ml)
• Poistetaan neula ja korvataan se 5 (tai 22) mikronin ruiskusuodattimella (Sherwood Medical)
• Puristetaan suspensio suodattimen läpi ja hävitetään säilöntäaineella täytetty kantaja
• Kenalog jää suodattimen ruiskun puoleiselle puolelle
• Siirretään suodattimella täytettyyn 5 ml:n ruiskuun. tasapainotettua suolaliuosta (BSS)
• Ponnista BSS varovasti suodattimen läpi, jotta säilöntäaine huuhtoutuu edelleen pois
• Toista huuhtelu muutaman kerran
• Aseta 22-ulotteinen neula suodattimen distaaliseen päähän
• Vetäkää ruiskuun 2 ml BSS:ää suodattimen läpi, jotta Kenalog resuspensioituisi uudelleen
• Kenalogin (joka ei sisällä enää säilöntäainetta ja jota on laimennettu 10:1) värjää lasiaissäikeet valkoisiksi