Hoito

Ruokatorven verenvuodon hoito riippuu prosessin ilmenemismuodoista. Jos esiintyy akuuttia suonikohjuverenvuotoa, huomiota on kiinnitettävä tähän häiriöön. Keskustelu ruokatorven suonikohjuverenvuotoa sairastavien potilaiden hoidosta ei kuulu tämän luvun piiriin; kuitenkin potilaat, joilla on puhdas PVT ja joilla ei ole maksasairautta (ns. ekstrahepaattinen tromboosi), selviytyvät akuutista ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodosta yleensä paljon paremmin kuin potilaat, joilla on maksasairaus. Jos PVT:n uskotaan johtuvan toissijaisesti jostakin vatsan sisäisestä prosessista, kuten infektiosta, kasvaimesta tai muusta tulehduksesta, hoito on suunnattava näihin ongelmiin. Kroonisen PVT:n aiheuttamaa kroonista portaalihypertensiota hoidetaan toisinaan kirurgisesti erilaisilla dekompressiivisilla tekniikoilla, mutta pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa harkitaan yhä useammin.52,64,82,92.

Antikoagulanttihoidon rooli PVT:ssä on ollut jossain määrin kiistanalainen83,93 , koska satunnaistettuja tutkimuksia ei ole tehty, mutta sitä mukaa kun potilaita on tunnistettu enemmän ja näyttöä siitä, että tämä häiriö on usein hyperkoaguloituvuuden ilmenemismuoto, antikoagulanttihoidosta on tullut houkuttelevampaa ja rationaalisempaa erityisesti akuuteissa tilanteissa.61,82,92,94,95 Tällä hetkellä ACCP suosittelee antikoagulanttihoidon antamista oireileville potilaille, jotka ovat sairastuneet PVT:hen, mutta ei oiretta antamille potilaille, joilla on satunnaisesti todettu. American Association of the Study of Liver Disease (AASD) suosittelee antikoagulaatiota kaikille akuuteille PVT:ille oireista riippumatta.68,96,97 Antikoagulaatio on erityisen houkutteleva niille potilaille, joilla ei ole aiempaa sisäiseen maksasairauteen liittyvää portaalihypertensiota, mutta joilla on ollut spontaani tromboosi hyperkoaguloituvan häiriön seurauksena. Näissä olosuhteissa on järkevää aloittaa akuutti antikoagulanttihoito paitsi tromboottisen prosessin kumoamiseksi myös tromboosin etenemisen minimoimiseksi edelleen pernan tai suoliliepeen suoniin.8,94 Itse asiassa Sheenin ja kumppaneiden tekemässä pienessä tutkimuksessa todettiin tromboosin häviäminen viidellä yhdeksästä potilaasta, joita hoidettiin hepariinilla, jota seurasi suun kautta annettava antikoagulanttihoito.98 Rekanalisaatioprosenttien on raportoitu olevan jopa 69 %, jos antikoagulaatio aloitetaan ensimmäisellä viikolla, mutta prosenttiluku laskee 25 %:iin, jos antikoagulaatio aloitetaan vasta toisella viikolla.61,83 Prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 95 potilasta, joilla oli akuutti PVT, joka ei liittynyt kirroosiin ja joita hoidettiin antikoagulaatiohoidolla, rekanalisaatio tapahtui kolmanneksella potilaista.99 Trombin laajeneminen, verenvuodot ja kuolemantapaukset olivat harvinaisia.100 Tuoreessa meta-analyysissä, jossa oli 228 antikoaguloitua potilasta, 38 %:lla porttilaskimon rekanalisaatio oli täydellinen ja 14 %:lla osittainen.68,101 Tuoreessa retrospektiivisessä katsauksessa todettiin, että tromboosin pahenemisen riski oli pienempi antikoagulaatiolla.59,102

Kroonisen PVT:n antikoagulaation käyttö on kiistanalaisempaa.65,103 Rajanin ja kollegoiden retrospektiivisessä tutkimuksessa 65 %:lle PVT-potilaista annettiin antikoagulanttihoitoa, mutta heidän eloonjäämisensä ei todettu lisääntyneen verrattuna niihin, jotka eivät saaneet antikoagulantteja.104 Retrospektiivinen tutkimus raskaana olevista potilaista, joilla oli krooninen PVT, viittasi siihen, että antikoagulanttihoidolla saatiin aikaan suotuisia tuloksia synnyttäneelle äidilliselle ja sikiön eloonjäämisluvuille.59,105 Antikoagulanttihoito on vahvasti indisoitua myös potilailla, jotka ovat läpikäyneet sunttihoidot kroonisen portaalisen verenpainetaudin aiheuttamien kroonisten potilashypertensioireiden poistamiseksi. Tässä tilanteessa potilaan hyvinvointi on riippuvainen siitä, että shuntti pysyy vapaana; siksi antikoagulanttihoito on ensisijainen hoitomuoto erityisesti potilailla, joilla on todettu taustalla oleva hyperkoaguloituva häiriö. Huolta herättää aina verenvuodon lisääntyminen ruokatorven suonikohjuja sairastavilla potilailla, joita hoidetaan samanaikaisesti antikoagulanttihoidolla, mutta huoli saattaa olla enemmänkin teoreettinen kuin todellisiin kokemuksiin perustuva; ironista kyllä, koska antikoagulanttihoito kohdistuu taustalla olevaan patofysiologiaan, verenvuoto näyttää ajan mittaan olevan paremmin hallinnassa.52 Itse asiassa katsauksissa on todettu, että antikoagulanttihoidon käyttäminen potilailla, joilla on PVT-tauti, ei ole lisännyt maha-suolikanavaan liittyvien verenvuotojen riskiä eikä niiden vaikeusastetta eikä antikoagulanttihoitoa saaneilla potilailla ole esiintynyt yhtään kuolemaan johtavia tapauksia.77 On suositeltu, että ennen antikoagulanttihoidon aloittamista harkittaisiin ruokatorven suonikohjujen seulontaa ja ennaltaehkäisevää hoitoa.3,4 Monet lääkärit52 hoitavat potilaita, joilla on portaalihypertensiosta johtuvia ruokatorven suonikohjuja, jotka johtuvat pelkästään hyperkoaguloituvista häiriöistä, pitkäaikaisella varfariinihoidolla, jonka tavoitteena on INR-arvon ylläpitäminen 2,0-3,0:ssa, vaikka toiset suosittelevat vain 3-6 kuukauden hoitoa.90,95 On kuvattu potilaita, jotka saivat pitkäaikaista oraalista antikoagulanttihoitoa ja joiden porttilaskimot rekanalisoituivat niin, että portaalihypertensio korjaantui.106

Kirroosipotilaiden PVT:n hoidosta on saatu yhä enemmän tietoa, vaikkakaan näyttö ei ole vahvaa.4,60,68,93,101,107-109 Tietoa on niukalti siitä, pitäisikö hoitoa antaa ja miten hoitoa pitäisi antaa oireettomille kirroosipotilaille, joilla on satunnaisesti todettu PVT, kun kuvantaminen on tehty asiaan liittymättömistä syistä.64 Tutkimuksessa, johon osallistui 39 kirroosipotilasta, joilla oli PVT, kävi kuitenkin ilmi, että niistä 12 potilaasta, joilla oli osittainen rekanalisaatio ja jotka saivat pitkäaikaishoitoa LMWH:lla, 75 %:lla oli täydellinen rekanalisaatio ilman verenvuotoa.77 Viimeaikaiset tutkimukset osoittivat, että rekanalisaatioprosentit olivat korkeammat antikoagulaatiohoidolla kuin hoitamattomilla potilailla ilman lisääntynyttä verenvuotoriskiä.4,59,101,107,110 Viiden tapauksen sarjassa, johon kuului 163 potilasta, kuuden kuukauden rekanalisaatioprosentti oli 33-45 %, ja se oli etenemässä alle 10 %:lla potilailta.111 Vuodatusta esiintyi vain 5 %:lla. Euroopan maksatutkimusyhdistyksen (EASL) viimeaikaisissa ohjeissa suositellaan harkitsemaan antikoagulaatiota terapeuttisin annoksin vähintään 6 kuukauden ajan sen jälkeen, kun ruoansulatuskanavan verenvuodon ennaltaehkäisy on toteutettu.62,112 LMWH:n annoksen pienentämistä potilailla, joilla on trombosytopenia, on ehdotettu.3 Varfariinia voi olla vaikea valvoa tässä potilasryhmässä, jonka protrombiiniaika on lähtötilanteessa koholla. Satunnaistettu tutkimus osoitti, että profylaktiset LMWH-annokset voivat estää PVT:n ja maksan dekompensaation pitkälle edenneillä maksansiirtoa odottavilla kirroottisilla potilailla ilman verenvuodon lisääntymistä.59,62,111,115

Trombolyysihoitoa on kokeiltu pienessä määrässä tapauksia rohkaisevin tuloksin; trombolyysihoidon käyttö on houkuttelevinta silloin, kun kyseessä on akuutti tromboottinen sairaus.59,61,61 Potilaiden, joilla on asteen 2-4 PVT ja jotka tarvitsevat maksansiirron, ennuste on huonompi, heillä on enemmän sairaalassa esiintyviä komplikaatioita ja kuolleisuus on korkeampi kuin potilailla, joilla ei ole PVT:tä ja joille tehdään siirto.116