Potilaan ominaisuudet (N = 120).

Kysely kroonisesta rintakivusta 1 vuosi sternotomian jälkeen.

Kyselylomake kroonisesta rintakivusta 1 vuosi sternotomian jälkeen.

Tutkimuspotilaiden vuokaavio. 1

Tutkimuspotilaiden vuokaavio.

Kroonisen rintakehäkivun ennustajien yksimuuttuja-analyysi.

Kroonisen rintakivun ennustetekijöiden yksimuuttuja-analyysi.

Kroonisen kivun ilmaantuvuus ei eronnut eri leikkaustyyppien välillä ensimmäistä kertaa leikatuilla potilailla (104/120), eli 19/50 (38 %) CABG-leikkauksessa, 8/22 (36 %) läppäleikkauksessa, 6/19 (32 %) yhdistetyssä CABG- ja läppäleikkauksessa ja 4/13 (31 %) aortaleikkauksessa (p ≪ 0,95). Merkittävästi useammat potilaat, joilla oli kroonista rintakipua, ilmoittivat kivusta johtuvista unihäiriöistä (15/42 (35,7 %) vs. 1/78 (1,3 %), p ≪ 0,001) ja käyttivät useammin kipulääkkeitä (14/42 (33,3 %) vs. 1/78 (1,3 %), p ≪ 0,001) kuin potilaat, joilla ei ollut kroonista rintakipua.

Kaksi kolmasosaa 42:sta kroonisesta kivusta kärsivästä paikallisti kipunsa sternotomian alueelle, kun taas 28,6 % tunsi sitä muualla rintakehässä ja 4,8 % diffuusisti jollakin määrittelemättömällä anatomisella alueella rintakehässä. Näistä 42 potilaasta kuusi (14,3 %) ilmoitti, että kivulla oli vähäinen tai suuri vaikutus heidän jokapäiväiseen elämäänsä. Kuusi heistä (14,3 %) lopetti työnteon tai työskenteli vain osa-aikaisesti kivun vuoksi, kuusi (14,3 %) jatkoi kokopäivätyötä kivusta huolimatta, ja 30 oli eläkkeellä. Angina pectoris -oireista ilmoitti 9/42 (21,4 %) kroonisesta kivusta kärsivää potilasta ja 7/78 (9,0 %) (p ≪ 0,16) ei-kivusta kärsivää potilasta. Ei ollut eroa niiden potilaiden välillä, joilla ei ollut kroonista kipua (n = 11, 14,1 %) tai joilla oli kroonista kipua (n = 5, 11,9 %) ja joille oli aiemmin tehty sternotomia.

4 Keskustelu

Tässä prospektiivisessa tutkimuksessa pyrimme tunnistamaan riskitekijöitä krooniselle rintakivulle sternotomian kautta tehdyn sydänleikkauksen jälkeen ensimmäisenä askeleena kohti sen varhaista hoitoa ja ehkäisemistä. Tätä varten keräsimme potilaiden demografisia tietoja, kipupisteitä ensimmäisten 7 postoperatiivisen päivän aikana ja erilaisia kirurgisia muuttujia. Tämän jälkeen suhteutimme nämä muuttujat 10-12 kuukautta leikkauksen jälkeen tehdyn seurantatutkimuksen puhelinhaastattelun tuloksiin. Kroonista rintakipua raportoi 35 prosenttia 120:stä vastanneesta potilaasta, ja 29 prosentilla 120:stä potilaasta esiintyi voimakasta kipua. Kun vuosittain tehdään yli 2 miljoonaa avosydänleikkausta, kroonista rintakipua voidaan pitää vakavana komplikaationa, jonka esiintyvyys on suuri. Kroonisen rintakivun ennaltaehkäisyä vaikeuttaa se, että patofysiologiaa ja riskitekijöitä ei vielä täysin tunneta . Kehlet selittää leikkauksen jälkeisen kroonisen kivun patofysiologian selkäytimen ja aivojen hermoihin tai aistien välitysjärjestelmiin kohdistuvilla reaktiivisilla muutoksilla, jotka johtavat epänormaaliin hermotoimintaan, johon liittyy jatkuvaa postoperatiivista kipua.

Tässä tutkimuksessa osoitetaan, että useat peri- ja postoperatiiviset potilasominaisuudet korreloivat kroonisen rintakivun esiintyvyyden kanssa 1 vuosi sternotomian kautta suoritetun sydänleikkauksen jälkeen. Erityisesti ei-valikoiva leikkaus, uusi sternotomia pian alkuperäisen leikkauksen jälkeen, voimakas kipu (NRS ≥ 4) kolmantena leikkauksen jälkeisenä päivänä ja naissukupuoli olivat vahvasti yhteydessä krooniseen rintakehäkipuun, ja niitä voidaan siksi pitää tilan riskitekijöinä.

Ei-valikoiva leikkaus oli vahvin kroonisen rintakehäkivun kehittymistä ennustava tekijä. Tietojemme mukaan tätä ei ole aiemmin raportoitu. Lähes kaikissa tutkimuksissa, jotka koskivat kroonista rintakipua sternotomian jälkeen, ei-valikoivan leikkauksen läpikäyneet potilaat joko jätettiin pois tai analysoitiin erikseen. Tutkimuksessamme sen sijaan oli mukana 16 (13 %) potilasta, joille tehtiin muu kuin elektiivinen leikkaus. Kehletin selitystä laajentaen voisi olla mahdollista, että kiireellisessä leikkauksessa keskushermosto ei pysty sopeutumaan riittävästi uuteen tilanteeseen, jolloin kivun tunne jatkuu tavanomaisen paranemisajan jälkeen. Tämä selitys on puhtaasti hypoteettinen, ja lisätutkimukset hätäkirurgian ja kroonisen kivun kehittymisen välisestä suhteesta ovat perusteltuja.

Ei-aikataulun mukainen hätätilanteen uusintaleikkaus primaarileikkauksen jälkeisen sairaalahoidon aikana oli tutkimuksessamme myös merkittävä kroonisen rintakivun riskitekijä. Tätä ei ehkä ole täysin arvioitu aiemmassa tutkimuksessa, koska re-sternotomian esiintyvyys oli pienempi; 3 % (19 potilasta 625:stä) kyseisessä tutkimuksessa verrattuna 15 %:iin (18 potilasta 120:stä) tässä raportissa. Vaikka uusintaleikkausten suhteellisen suuri määrä tässä tutkimuksessa saattaa tehdä ryhmästä vähemmän edustavan, on erittäin todennäköistä, että vain tämän suuren esiintyvyyden vuoksi voitiin osoittaa yhteys pian primaarileikkauksen jälkeen tehdyn uusintaleikkauksen ja kroonisen kivun välillä. Yksi selitys kroonisen rintakivun kehittymiselle tässä ryhmässä voi olla uusintaternotomian aiheuttama toistuva kudosvaurio. Vaikka tietyn leikkauksen toistaminen on tunnustettu yleiskirurgiassa kroonisen kivun riskitekijäksi , emme havainneet tutkimusryhmässämme (16 potilasta eli 13 %) yhteyttä kroonisen rintakehäkivun ja aikaisemman sternotomian välillä.

Kahdessa retrospektiivisessä tutkimuksessa ehdotettiin, että kipu varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa, jonka osoitti lisääntynyt opioidien kulutus, oli kroonisen rintakehäkivun riskitekijä, mutta niissä ei raportoitu kipuarvoja. Kahdessa muussa tutkimuksessa havaittiin, että leikkauksen jälkeisenä 4. tai 5. päivänä saadut korkeammat kipupisteet olivat yhteydessä rintakivun pysyvyyteen. Tämän vuoksi kirjasimme prospektiivisesti potilaiden kipupisteet teho-osastolla mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeisenä kolmantena päivänä – mutta ei ensimmäisenä tai toisena päivänä – koettu kipu korreloi kroonisen rintakivun esiintyvyyden kanssa. Nämä havainnot ovat samansuuntaisia kuin Jensenin ja Ho:n tulokset, joiden mukaan epiduraalilääkityksestä saatu tyydyttävä analgesia leikkauksen aikana ja ensimmäisinä päivinä toimenpiteen jälkeen ei voinut estää potilaita kehittämästä kroonista rintakipua. Leikkauksen jälkeisten kahden ensimmäisen päivän aikana koettu kipu ei siis välttämättä ole laukaiseva tekijä kroonisen kivun kehittymiselle. Kolmanteen päivään mennessä analgeettien vähentäminen yhdistettynä tuoreen haavan lisääntyneeseen rasitukseen mobilisaation kautta voi kuitenkin johtaa aistien välitysjärjestelmien jatkuvaan stimulaatioon, mikä johtaa kivun pysyvyyteen.

Sukupuoleen perustuvien erojen vaikutus fysiologisissa vasteissa ärsyttäviin ärsykkeisiin on aktiivinen tutkimusalue, sillä epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että naiset kärsivät huomattavasti todennäköisemmin kliinisestä kivusta kuin miehet. Naisten on raportoitu kokevan enemmän kipua varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa sydänleikkauksen jälkeen ja kokevan enemmän kroonista kipua suuren thorakotomian jälkeen . Tässä tutkimuksessamme havaitsimme, että suurempi osa naisista kuin miehistä kärsi jatkuvasta rintakivusta sternotomian kautta tehdyn sydänleikkauksen jälkeen (43 % vs. 26 %). Muissa tutkimuksissa ei ole havaittu tätä korrelaatiota , mutta niissä tutkimuksissa väestöissä oli enintään 25 prosenttia naisia, kun taas tässä raportissa 32 prosenttia, eikä tilastollinen voima ehkä riittänyt vaikutuksen havaitsemiseen. Vaikka sukupuolten välisiä eroja biologisissa ja psykososiaalisissa mekanismeissa kivuliaisiin ärsykkeisiin reagoinnissa ja eroja hoitovasteissa on raportoitu aiemmin , tämän sukupuoleen liittyvän vinoutuman perimmäiset syyt ovat edelleen epäselviä.

Vaikka sekä teho-osaston että vuodeosaston kiputiloja ensimmäisellä postoperatiivisella viikolla koskevat tietokokonaisuudet olivat saatavissa aikaisemman tutkimuksen tuloksena , puhelinhaastattelut suoritettiin nimenomaan tätä tutkimusta varten. Potilaita pyydettiin kuvaamaan oireitaan kahden edeltävän viikon ajalta takautuvasti. Näin ollen tämä lähestymistapa antaa yhden pisteen arvion kroonisen kivun esiintyvyydestä, ja siinä voi esiintyä muistivirheitä. Olisi mielenkiintoista selvittää, saataisiinko samat tulokset, jos potilaita pyydettäisiin pitämään päiväkirjaa ja kirjaamaan kipupisteet prospektiivisesti kahden viikon ajan. Tämä lähestymistapa voitaisiin sisällyttää tuleviin tutkimuksiin, mutta yksi puhelinhaastattelun eduista on sen korkea vastausprosentti, joka ei ole riippuvainen noudattamiseen liittyvistä ongelmista (87,6 prosenttia elossa olevista potilaista voitiin arvioida tällä menetelmällä). Toinen tutkimuksemme suunnitteluun liittyvä ongelma on kipumittausten määrä ensimmäisellä leikkauksen jälkeisellä viikolla. Teho-osastolla kipua mitattiin kolme kertaa päivässä, mutta osastolla vain kerran päivässä. Kun otetaan huomioon tuloksemme, jotka osoittavat, että leikkauksen jälkeisenä kolmantena päivänä esiintyvä kipu liittyy krooniseen kipuun, vaikuttaa tärkeältä harkita uudelleen tätä vähäistä kipumittausten määrää vuorokaudessa osastolla. Lopuksi lukija saattaa miettiä, miten kroonista kipua koskevat luvut voidaan muuntaa hänen omaan erityiseen potilasryhmäänsä, sillä nyt tutkittu ryhmä on varsin heterogeeninen. Esitimme kuitenkin potilasryhmän kokonaisuutena, sillä kroonisen kivun esiintyvyys ei eronnut merkitsevästi niiden potilaiden välillä, joille oli tehty erityyppisiä leikkauksia ja joiden anamneesissa oli sternotomia tai ei.

Johtopäätöksenä tutkimuksestamme käy ilmi, että ei-valikoiva leikkaus, uudelleen sternotomia pian alkuperäisen leikkauksen jälkeen, vaikea kipu kolmantena postoperatiivisena päivänä ja naissukupuoli ovat itsenäisiä ennustetekijöitä kroonisen rintakivun kehittymiselle. Näiden ennustetekijöiden tiedostaminen voi olla hyödyllistä jatkotutkimuksia varten, sillä kroonisen rintakivun etiologiaa, ennaltaehkäisyä ja hoitoa koskeva nykyinen tietämys on vielä liian vähäistä. Lisätutkimukset ovat välttämättömiä, koska merkittävän osan potilaiden leikkauksen jälkeistä elämänlaatua voidaan mahdollisesti parantaa. Samaan aikaan kroonisesta rintakehäkivusta olisi keskusteltava riskipotilaiden kanssa preoperatiivisesti, jotta he todella saavat tietoa tulevan leikkauksen mahdollisista seurauksista.