Vaikka diagnostiikka1 ja hoitostrategiat ovat viime aikoina parantuneet,2 infektioperäiseen endokardiittiin (IE) liittyy edelleen korkea sairaalakuolleisuus, joka vaihtelee 16 prosentista 25 prosenttiin,3-5 , ja korkea emboliatapahtumien (EE) ilmaantuvuus, joka vaihtelee 13 prosentista 49 prosenttiin.6 Komplikaatioiden suuri vaihteluväli korostaa taudin heterogeenisyyttä ja kriittistä tarvetta riskin perusluokitteluun, jotta voidaan keskittää aggressiivista hoitoa suuririskisiin potilasryhmiin. Aiemmat tutkimukset, joissa on pyritty tunnistamaan kuolleisuuden5,7-14 ja embolian8,10,13,15-19 ennustetekijöitä, ovat kuitenkin johtaneet ristiriitaisiin tuloksiin. Huolimatta kaikukardiografian keskeisestä roolista IE:n diagnosoinnissa1 on kyseenalaistettu sen ennustearvo, erityisesti kasvuston ominaisuuksien eli kasvuston pituuden ja liikkuvuuden ennustearvo. Joidenkin kirjoittajien mukaan EE:n ja/tai kuolleisuuden riski on suurentunut potilailla, joilla on suuri ja liikkuva kasvusto,9,10,13,17-19 kun taas toiset kirjoittajat eivät ole havainneet tällaista korrelaatiota8,11,14 .-16,20 Ristiriitaisia tuloksia voivat selittää useat syyt, muun muassa taudinkuvan muuttuminen ajan mittaan,4,21 joidenkin tutkimusten retrospektiivinen rakenne,5,7-9,11-16,21 potilaiden pieni määrä,8-11 IE:n heterogeeninen määritelmä,8-12,18 verenvuototaipumuksen (IE) määrittely,8,9-12,18 verenvuototaipumuksen (IE) havaitsemisen herkkyyttä parantavan transesofageaalisen ekokardiografian8,9,12,16 liian vähäinen käyttö sekä se, että mukaan otettiin myös EE:t, jotka ilmenivät ennen EKG:n suorittamista, eikä diagnoosin jälkeisiä tapahtumia.8,9,12,20 10,19. Tämän jälkeen nykyisin saatavilla olevista ohjeista,22,23 joissa annetaan ristiriitaisia suosituksia leikkausindikaatioista kasvuston pituuden perusteella, ei synny yleistä yhteisymmärrystä.

Kaikki nämä kysymykset ratkaistaksemme teimme laajan monikeskustutkimuksen, johon osallistui potilaita, joilla oli nykyisin käytössä olevilla diagnostisilla kriteereillä varma IE-diagnoosi, ja joissa käytettiin systemaattisesti TEE:tä, arvioidaksemme kliinisten ja kaikukardiografisten muuttujien ennustearvoa myöhemmän verenperäisen verenvuodon (embolian) riskin ja kuoleman riskin suhteen. Oletimme, että kliinisten ja mikrobiologisten muuttujien lisäksi kaikukardiografia mahdollistaa IE-diagnoosin saaneiden potilaiden tarkan lähtötilanteen riskistratifioinnin.

Menetelmät

Potilasotanta

Tammikuusta 1993 maaliskuuhun 2003 kaikki peräkkäiset potilaat, jotka otettiin sisään neljään eurooppalaiseen lähetteeseen perustuvaan keskukseen IE:n epäillyn diagnoosin perusteella, kelpuuttivat tutkimukseen osallistujiksi (n=613). Ainoa poissulkukriteeri oli tahdistimen aiheuttama IE (n=34). Kaikilta tutkimukseen osallistuneilta potilailta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus, kuten laitoksen arviointilautakunta edellytti hyväksytyn protokollan mukaisesti. Kukin keskus suoritti kuukausittaisen seulonnan kaikkien IE-epäilyn vuoksi sairaalahoitoon otettujen potilaiden kaikukardiografia- ja mikrobiologisista tietokannoista sen varmistamiseksi, että kaikista varmoista diagnooseista saatiin peräkkäinen otos. Veriviljelyt, serologinen arviointi, tranthorakaalinen kaikukardiografia (TTE), TEE sekä aivojen ja rintakehän TT-kuvaus tehtiin järjestelmällisesti 48 tunnin kuluessa sairaalaan pääsystä kaikille paitsi seitsemälle potilaalle, joille tehtiin vatsaontelon kaikukuvaus eikä TT-kuvausta vakavan munuaisten vajaatoiminnan vuoksi. Lopullisen prospektiivisen kohortin (n=384) muodostivat potilaat, joilla oli Duken yliopiston kriteerien1 mukainen varma IE-diagnoosi. Antibioottihoito aloitettiin heti diagnoosin jälkeen.

Kliiniset tiedot

Jatkuvasti kerättiin seuraavat kliiniset ja biologiset parametrit diagnoosin yhteydessä ja sairaalahoidon aikana: ikä, sukupuoli, kuume (lämpötila >38 °C), aiempi sydänsairaus, suonensisäinen huumeiden väärinkäyttö, HIV-infektio, diabetes, aiempi syöpäsairaus, liitännäissairaudet,24 keskivaikea tai vakava sydämen vajaatoiminta, joka oli diagnosoitu aiemmin kuvattujen kuvausten mukaisesti25 , ja seerumin kreatiniiniarvo >2 mg/dl. Varhainen leikkaus määriteltiin läpän vaihdoksi tai korjaukseksi, joka suoritettiin antibioottihoidon aikana.

Ekokardiografia

TTE ja TEE suoritettiin kaikissa tapauksissa, kuten aiemmin on raportoitu,19 ja ne arvioi kaksi kokenutta kaikukardiografiahenkilöä, jotka olivat sokkoutettuja potilaiden kliiniselle tilalle. Kaikukardiografiset tiedot sisälsivät kasvuston esiintymisen, maksimipituuden ja liikkuvuuden.19 Kasvuston pituuden mittaukset tehtiin eri tasoissa, ja käytettiin maksimipituutta. Jos kasvustoja oli useita, analyysissä käytettiin suurinta pituutta. Liikkuvuutta arvioitiin neliportaisella asteikolla9 seuraavasti: puuttuva, kiinteä kasvusto, jossa ei ole havaittavissa itsenäistä liikettä; vähäinen, kasvusto, jonka pohja on kiinteä, mutta jonka vapaa reuna on liikkuva; kohtalainen, polveileva kasvusto, joka pysyy samassa kammiossa koko sydänsyklin ajan; ja vakava, prolapsoituva kasvusto, joka ylittää läpilehtien yhteenkietoutumistason sydänsyklin aikana. Abskessi määriteltiin paksuuntuneeksi alueeksi tai massaksi, jolla on heterogeeninen kaikukuva tai kaikuluotainen ulkonäkö.26 Läppäviat arvioitiin semikvantitatiivisesti.27,28 Ekokardiografiset tiedot tallennettiin sähköisesti ja niitä käytettiin muuttumattomina myöhempiin analyyseihin.

Päätepisteet

Päätepisteitä olivat emboliatapahtumat, jotka ilmenivät ennen antibioottihoidon aloittamista tai sen jälkeen (kokonais-EE), emboliatapahtumat, jotka ilmenivät antibioottihoidon aloittamisen jälkeen (uusi-EE), ja yhden vuoden kuolleisuus. EE-diagnoosi perustui kliinisiin tai TT-kuvaustietoihin tai molempiin. CT-kuvaukset, jotka tehtiin järjestelmällisesti tutkimuksen aloittamisen yhteydessä, toistettiin myöhemmin, jos se oli kliinisesti aiheellista. Aivoembolian diagnoosin vahvisti lopulta kokenut neurologi kliinisen hoitojakson aikana, joka ei ollut tietoinen mikrobiologisista ja kaikukardiografisista löydöksistä. Leikkauksen jälkeen ilmeneviä ihomuutoksia ja EE:tä ei otettu huomioon. Lopputulos 1 vuoden kohdalla saatiin selville ottamalla yhteyttä potilaiden lääkäreihin.

Statistinen analyysi

Diskreettisten muuttujien osalta muuttujan ja tapahtuman välistä suhdetta tutkittiin χ2-testillä tai Fisherin tarkalla testillä (2-haarainen), jos odotusarvo jossakin solussa oli <5. Mann-Whitneyn testiä käytettiin jatkuville muuttujille.

Kokonais-EE:n päätetapahtuman osalta tehtiin logistinen regressioanalyysi, jossa käytettiin kliinisiä ja mikrobiologisia muuttujia, sellaisina kuin ne oli aiemmin määritelty; kaikukuvausmuuttujista kasvuston pituutta ja kasvuston liikkuvuutta ei otettu mukaan tähän analyysiin, koska näitä kahta muuttujaa, jotka on määritelty indeksi- kaikukuvauksen yhteydessä ja jotka voivat mahdollisesti kehittyä ajan mittaan, ei voitu käyttää aiempien tapahtumien ennustajina. Muuttujat, jotka olivat merkitsevästi yhteydessä tähän päätetapahtumaan yhden muuttujan analyysissä (P<0,05), otettiin mukaan ehdollisina ennustajina nousevaan asteittaiseen logistiseen regressioanalyysiin.

Toisen päätetapahtuman, uuden EE:n, osalta testattiin vain kaikukuvausmuuttujia, kasvillisuuden pituutta ja kasvillisuuden liikkuvuutta, potentiaalisina ennusmerkkeinä aluksi yksittäisen muuttujan analyysissä ja sen jälkeen sen jälkeen, kun oli tehty oikaisu EE:n kokonaismäärän ennusmerkkien perusteella.

Yhden vuoden elossaoloaika arvioitiin kaplan-meierin menetelmää käyttäen. Kliiniset, mikrobiologiset ja kaikukardiografiset lähtötason muuttujat testattiin mahdollisina yhden vuoden kuolleisuuden ennustajina Coxin suhteellisten vaarojen mallinnuksella. Muuttujat, joiden P<0,10, otettiin mukaan monimuuttujamalliin.

ROC-käyräanalyysi (ROC-analyysi) suoritettiin, jotta voitiin määrittää optimaalinen kasvuston pituuden raja-arvo, joka ennusti parhaiten päätetapahtumia. P<0,05 pidettiin merkitsevänä. Kaikki analyysit tehtiin SPSS for Windows -ohjelmalla, julkaisu 10.0.1999.Chicago (SPSS Inc.).

Loppujen lopuksi havaitsijoiden välinen vaihtelu oli hyvä sekä kasvillisuuden pituuden (κ=0,8) että liikkuvuuden (κ=0,75) osalta.

Tulokset

Potilaiden ominaisuudet sisäänottohetkellä

Potilaiden 384:stä potilaasta, joilla oli varma IE-diagnoosi, 294:llä potilaalla oli 2 merkittävää kliinistä Duke Universityn kriteeriä, 89:llä oli 1 merkittävä ja 3 pientä kriteeriä ja vain yhdellä potilaalla oli 5 pientä kriteeriä. Potilaiden perusominaisuudet on esitetty taulukossa 1, ja mikrobiologiset tiedot on esitetty taulukossa 2.

Keski-±SD-ikä oli 57±17 vuotta (vaihteluväli 16-94 vuotta), ja 26 % potilaista oli yli 70-vuotiaita. Yhdeksänkymmentäkahdeksan potilasta (25 %) sairasti keskivaikeaa tai vaikeaa sydämen vajaatoimintaa hoitoon tullessaan, ja 103 potilaalla (26,8 %) oli jo ollut EE, mukaan lukien aivohalvaus 46 potilaalla (12 %). Kasvusto tunnistettiin TEE:llä 320 potilaalla (83 %) mutta vain 192 potilaalla (50 %) TTE:llä. Paise todettiin TEE:llä 94 potilaalla (24 %), ja uusi keskivaikea tai vaikea regurgitaatio todettiin 209:llä (54 %).

Leikkausindikaatiot

Varhainen leikkaus tehtiin 201 potilaalle (52,3 %) mediaanina 12 päivän (vaihteluväli 0-50) kuluttua antibioottihoidon aloittamisesta. Sata yhdeksän potilasta (28,4 %) leikattiin kiireellisesti <15 päivää diagnoosin ja antibioottihoidon aloittamisen jälkeen, 60 (15,6 %) 15-30 päivän välillä ja 32 (8,3 %) 30 päivän jälkeen. Leikkausindikaatioita olivat kohtalainen tai vaikea CHF 72 tapauksessa, 56 tapauksessa systeemisen embolisaation jälkeinen persistoiva kasvusto, 77 tapauksessa paiseiden muodostuminen, 29 tapauksessa akuutti vaikea aortan tai mitraaliläpän regurgitaatio ilman CHF:tä ja 9 tapauksessa varhainen tekoläpän IE. Neljäkymmentäkolmea potilasta, joilla oli keskivaikea tai vaikea vajaatoiminta tai paise tai molemmat, ei leikattu, koska 41:llä potilaalla oli vakava liitännäissairaus ja kahdella potilaalla kieltäytyminen.

Emboliariski

Emboliatapahtumien kokonaismäärä

Emboliatapahtumat antibioottihoidon aikana

Yksittäismuuttuja-analyysin mukaan kasvuston pituus ennusti uutta EE:tä (P<0,001). Kasvuston pituus (mediaani) oli suurempi potilailla, joilla oli uusi-EE, kuin potilailla, joilla ei ollut uutta-EE:tä (15,5 mm vs. 9 mm , vastaavasti; P<0,001). ROC-käyräanalyysin perusteella kasvuston pituuden 10 mm:n kynnysarvolla todettiin olevan korkein ennustearvo uudelle EE:lle. Uutta EE:tä esiintyi useammin potilailla, joiden kasvillisuuden pituus oli >10 mm, kuin potilailla, joiden kasvillisuuden pituus oli ≤10 mm (13,7 % vs. 1 % ; P<0,001). Uudet EE:t olivat myös yleisempiä 117 potilaalla, joilla oli vaikea kasvillisuuden liikkuvuus (16,2 % vs. 3,4 % ; P<0,001). Sitä vastoin uusia EE:tä esiintyi vain kahdella potilaalla, joiden kasvuston pituus oli <10 mm ja joilla ei ollut vaikeaa liikkuvuutta. Kun kokonais-EE:n kaksi monimuuttujaennustetta, eli S aureus ja S bovis, oli korjattu, kasvillisuuden pituus >10 mm ja kasvillisuuden vaikea liikkuvuus jäivät ainoiksi uuden-EE:n ennustetekijöiksi (taulukko 3).

14 potilaan alaryhmässä, jossa ilmeni uusi aivoveritulppa, kasvillisuuden pituus oli >10 mm kaikilla 14 potilaalla. Näistä potilaista 12:lla kasvuston liikkuvuus oli vaikeaa.

Mortaliteetti

Sairastuvuus ja kuolinsyyt

Yksivuotiskuolleisuus oli 20,6 %. Kolmekymmentäseitsemän potilasta (9,6 %) kuoli sairaalassaoloaikana mediaanina 16 päivää (vaihteluväli 0-73) antibioottihoidon aloittamisen jälkeen. Kuolinsyyt olivat vaikea CHF (10 tapausta), monielinten vajaatoiminta (9 tapausta), aivoveritulppa (9 tapausta), septinen sokki (6 tapausta), aivoverenvuoto (3 tapausta), eteis-kammiokatkos (1 tapaus) ja sydäninfarkti (1 tapaus). Neljäkymmentäkaksi potilasta kuoli irtisanomisen jälkeen. Myöhäisen kuoleman syy oli suora seuraus IE:n aiheuttamista sydänvaurioista 26 potilaalla (vaikea läppävika 21 potilaalla ja leikkauksen jälkeinen vasemman kammion toimintahäiriö 5 potilaalla). Lopuilla 16 potilaalla myöhäisen kuoleman syy ei liittynyt suoraan sydänvaurioihin, mukaan lukien aivohalvaus kahdella potilaalla, sydäninfarkti yhdellä potilaalla, IE:n uusiutuminen yhdellä potilaalla, muu kuin sydänperäinen syy kahdeksalla potilaalla ja tuntematon syy neljällä potilaalla.

Joista 114 potilaasta, joiden kasvuston pituus oli >15 mm, 75:llä oli vähintään yksi tavanomainen kliininen leikkausindikaatio (CHF, n=35; akuutti vakava aortan regurgitaatio ilman CHF:tä, n=24; absessi, n=28; uusiutuva embolia asianmukaisesta antibioottihoidosta huolimatta, n=18; proteettisen läpän IE, johon liittyi paravalvulaarivuoto, n=9).

Emboliariski ja kuolema proteettisen ja natiivisen läpän endokardiitissa

Emboliariski

Uutta EKE:tä havaittiin 22:lla (7,5 %) 293:lla potilaalla, joilla oli natiivisen läpän IE, ja 6:lla (6,5 %) 91:llä potilaalla, joilla oli proteettisen läpän IE. Kasvuston pituus ja liikkuvuus pysyivät uuden-EE:n ennustetekijöinä natiiviläpän IE-alaryhmässä (kasvuston pituus >10 mm ja kasvuston vaikea liikkuvuus ), mutta eivät proteesiläpän IE-alaryhmässä.

Mortaliteetti

Keskustelu

Tässä tutkimuksessa osoitetaan, että IE:n varhaisessa vaiheessa tehdyllä kaikukardiografialla on vahva ennusteellinen arvo. Kliinisten ja mikrobiologisten perusominaisuuksien ohella kasvuston ominaisuuksien (pituus ja liikkuvuus) arvioinnin avulla voidaan tunnistaa potilaat, joilla on suurin riski sairastua uuteen IE:hen ja kuolla.

Emboliariski IE:ssä

Embolisaatio on yksi IE:n yleisimpiä ja vakavimpia komplikaatioita, ja sitä on raportoitu ilmenevän 13-49 prosentilla IE:hen sairastuneista potilaista.6 Vaikka IE:hen liittyvä kokonaisemboliariski on hyvin suuri, hoidon aloittamisen jälkeen ilmenevän uuden embolian riski on paljon pienempi, 6-21 % aiemmissa sarjoissa10,17,19,29 ja 7,3 % tässä sarjassa. Emboliariski näyttää olevan erityisen suuri ensimmäisten kahden viikon aikana diagnoosin toteamisen jälkeen,8 ja tämä seikka vahvistui tässä tutkimuksessa, sillä 71,4 % uusista IE:stä ilmeni ensimmäisten 15 päivän aikana diagnoosin toteamisen jälkeen.

Ekokardiografian täsmällisestä roolista embolian ennustamisessa on käyty paljon keskustelua,8,10,13,15-19 ja aiemmat tutkimukset antoivat ristiriitaisia tuloksia. Syyt näihin ristiriitoihin tunnetaan hyvin. Aiempien tutkimusten rajoituksiin kuuluvat pieni otoskoko,8-11 pelkän TTE:n käyttö,8,9,12,16 ennen kaikukardiografiaa tapahtuneen EE:n mukaan ottaminen,10,15,19 ja diagnostisten kriteerien heikko standardointi. Tässä tutkimuksessa voitettiin kaikki nämä rajoitukset, koska siihen sisällytettiin prospektiivisesti suuri joukko potilaita, joilla oli Duken yliopiston kriteerien mukainen selvä IE, ja erityistä huomiota kiinnitettiin uuteen IE:hen. Lisäksi tämä on laajin tutkimus, jossa kasvillisuuden ominaisuudet kerättiin prospektiivisesti ja TEE suoritettiin järjestelmällisesti. Tärkein tulos on, että kasvillisuuden echokardiografiset ominaisuudet ovat selvästi yhteydessä emboliariskiin. Keskuksessamme aiemmin tehdyssä tutkimuksessa19 oli mukana 178 potilasta, joilla oli IE, ja EE:n ja kasvillisuuden koon ja liikkuvuuden välillä havaittiin merkittävä korrelaatio. Tutkimuksen rajoituksena oli kuitenkin se, että siihen otettiin mukaan potilaita, joilla oli aiempi EE, ja että uusien EE:iden määrä oli suhteellisen pieni. Tämä laaja monikeskustutkimus käynnistettiin näiden rajoitusten poistamiseksi, ja sen avulla voitiin ottaa mukaan suurempi määrä potilaita ja analysoida merkittävämpi määrä uusia EE:tä. Tämän tutkimuksen tulokset vahvistavat, että suuret kasvustot >10 mm tai vaikea kasvuston liikkuvuus tai molemmat liittyvät lisääntyneeseen emboliariskiin. Sitä vastoin uusia-EE:itä esiintyi harvoin matalan riskin potilasryhmässä, jossa sekä kasvuston pituus <10 mm että vakava liikkuvuus puuttui.

Muut ennustetekijät kuin kasvuston ominaisuudet on tunnistettu useissa tutkimuksissa. Esimerkiksi fosfolipidivasta-aineet, hyytymisparametrit ja endoteelisolujen aktivaatio on yhdistetty suurentuneeseen emboliariskiin.30 Myös bakteriologisten tekijöiden ja IE:n lokalisoinnin on aiemmin raportoitu vaikuttavan EE:n esiintyvyyteen. Esimerkiksi S aureus31 ja S bovis32 on yhdistetty lisääntyneeseen emboliariskiin. Tutkimuksessamme S aureus- ja S bovis -infektiot liittyivät lisääntyneeseen kokonais-EE:n riskiin. Uuden EE:n esiintymisen osalta kasvuston pituus ja liikkuvuus olivat kuitenkin ainoat ennustavat tekijät näiden mikrobiologisten muuttujien korjaamisen jälkeen. Lopuksi todettakoon, että tutkimuksemme ei vahvistanut aiemmin raportoitua EE:n suurempaa esiintyvyyttä mitraaliläpän IE:ssä.2,10

Mortaliteetti

Mortaliteetti on IE:ssä edelleen korkea, vaikkakin se on vähentynyt viime vuosina.11,13,21 Tutkimuksessamme havaittu alhainen kuolleisuus saattaa liittyä aggressiivisempaan kirurgiseen lähestymistapaan33 (28,4 % kaikista potilaista leikattiin ennen antibioottihoidon 15. päivää) ja S aureus IE:n vähäisempään esiintyvyyteen verrattuna viimeisimpiin amerikkalaisiin tutkimuksiin.20,21 Lisäksi tutkimuksessamme havaittiin S bovis IE:n suuri esiintyvyys, ja tämän mikro-organismin aiheuttamaan IE:hen on liitetty hyvä ennuste.4

Kuolleisuus IE:ssä voi liittyä potilaaseen liittyviin tekijöihin tai tautiin liittyviin tekijöihin, joista ensimmäinen on mahdollisesti ehkäistävissä. Näin ollen lisääntyneeseen kuolleisuuteen liittyvien tekijöiden tunnistaminen on ratkaiseva haaste, koska sen avulla voidaan tunnistaa riskipotilaat, joiden kohdalla aggressiivinen strategia on mahdollisesti hyödyllinen.

Viimeisissä tutkimuksissa on aiemmin tunnistettu useita merkkiaineita, kuten ikä,34 komplikaatioiden esiintyminen, stafylokokki-infektio ja tekoläppien IE.2 Muissa tutkimuksissa on saatu erilaisia tuloksia; esimerkiksi Netzer ym.5 havaitsivat, että vain neurologiset oireet, nivelrikko ja laihtuminen olivat riippumattomia kuolleisuuden ennustajia, ja Wallace ym.7 havaitsivat, että kliiniset indeksit, kuten epänormaali valkosolujen määrä, seerumin albumiinipitoisuus, seerumin kreatiniinipitoisuus tai näkyvä kasvusto, olivat parhaita huonon ennusteen ennustajia. Kattavimman tutkimuksen ovat äskettäin julkaisseet Hasbun ja muut14 . He tutkivat kuuden kuukauden kuolleisuutta 513 potilaan sarjassa, jossa oli komplisoitunut IE. He havaitsivat, että liitännäissairaudet, epänormaali psyykkinen tila, keskivaikea tai vaikea CHF, stafylokokki-infektio ja lääkehoito olivat riippumattomia kuolleisuuden ennustajia. Näissä sarjoissa kasvuston esiintyminen ei liittynyt lisääntyneeseen kuolleisuuteen, mutta kasvuston kokoa ja liikkuvuutta ei analysoitu erikseen. Lisäksi kasvillisuuden esiintymistä pidettiin tässä tutkimuksessa ”komplisoituneen IE:n” kriteerinä, ja mukaan otettiin vain potilaat, joilla oli komplisoitunut IE; näin ollen joitakin potilaita, joilla ei ollut kasvillisuutta, ei luultavasti otettu mukaan, ja tämä voi selittää, miksi kasvillisuuden esiintyminen ei ennustanut kuolleisuutta tässä tutkimuksessa. Samoin Chun ym. tuoreessa tutkimuksessa20 varhaiset kaikukardiografiset löydökset eivät ennustaneet kuolemaa, mutta tässä raportissa, johon sisältyi mahdollinen ja varma IE-diagnoosi, TEE tehtiin vain 66 prosentille potilaista, eikä tietoja kasvillisuuden koosta kerätty prospektiivisesti.

Tutkimuksessamme useat tekijät liittyivät huonoon ennusteeseen, mukaan lukien ikä, naissukupuoli, seerumin kreatiniiniarvot, S aureus ja keskivaikea tai vaikea CHF. Vielä tärkeämpää oli, että havaitsimme myös kasvuston pituuden >15 mm ennustavan yhden vuoden kuolleisuutta, vaikka muut ennustavat tekijät ja liitännäissairaudet oli korjattu. Vanhemmissa sarjoissa kasvuston esiintymiselle tai koolle ei annettu ennustearvoa, mikä johtui luultavasti tutkittujen potilaiden vähäisestä määrästä tai pelkän TTE:n käytöstä.8,11,16 Tuloksemme ovat kuitenkin sopusoinnussa Cabellin ym. tuoreen sarjan13 kanssa, jossa havaittiin suora yhteys kasvuston koon ja kuolleisuuden välillä 30 vuorokauden ja 1 vuoden aikana. Se, että erittäin suuret kasvustot liittyivät itsenäisesti huonompaan ennusteeseen, ei ole yllättävää, koska tämä ominaisuus liittyy usein vakavaan läppätuhoon ja suureen emboliariskiin. Mielenkiintoista on, että niistä potilaista, joiden kasvuston pituus oli >15 mm, 34 %:lla ei ollut muuta leikkausindikaatiota, ja heidät olisi tunnistettu korkean riskin potilaina kaikukardiografian avulla ennen kuin tavanomaiset leikkausindikaatiot täyttyivät.

Tutkimuksen rajoitukset

Tässä tutkimuksessa on useita rajoituksia. Ensinnäkin siihen kohdistui lähetteiden harha, koska se suoritettiin lähetekeskuksissa. Näiden keskusten varhaisleikkauspolitiikka olisi voinut vähentää uuden EE:n esiintyvyyttä. Lisäksi toistuvaa tietokonetomografiakuvausta ei tehty systemaattisesti antibioottihoidon jälkeen kaikille potilaille, ja siksi uuden hiljaisen EE:n tarkka esiintyvyys on saatettu aliarvioida. Lisäksi EE:n ilmaantuvuus oli alhainen niiden potilaiden alaryhmässä, joilla oli proteettista läppää sairastava IE, eikä sen vuoksi voida tehdä varmaa johtopäätöstä TEE:n arvosta EE:n ennustamisessa tässä nimenomaisessa alaryhmässä.

Negatiivisten veriviljelyjen osuus oli tutkimuksessamme suhteellisen korkea. Syitä negatiivisiin veriviljelyihin voivat olla aiempi antibioottihoito ja Q-kuumeen aiheuttaman endokardiitin suhteellisen suuri esiintyvyys maassamme, kuten aiemmin on raportoitu35. Käytäntömme on suorittaa useiden mikro-organismien systemaattinen serologinen arviointi IE-epäilyn yhteydessä, mikä mahdollistaa IE:n kanssa sopusoinnussa olevien ”epätyypillisten” mikro-organismien (Coxiella burnetii, Bartonella-lajit, Mycoplasma-lajit), joita ei ole tunnistettu veriviljelyissä, suuren osuuden tunnistamisen.

Johtopäätös

Ekokardiografialla on IE:n kohdalla vahva ennusteellinen arvo. Riippumatta muista lähtötilanteen ominaisuuksista kasvuston pituudella on suuri ennusteellinen merkitys ennustamalla sekä EE:tä antibioottihoidossa että kuolleisuutta. Näin ollen kasvuston pituuden mittaamista IE:n diagnoosin yhteydessä suositellaan vahvasti osana alustavaa riskistratifiointia. Potilailla, joilla on suurimmat kasvustot, olisi katsottava olevan suuri riski myöhempiin vakaviin komplikaatioihin. Se, tarvitaanko näillä potilailla aggressiivisempaa hoitostrategiaa (ts. varhaista leikkausta), vaatii lisää prospektiivisia tutkimuksia.

Alaviitteet

.