7-kohtainen suunnitelma

Ripuli määritellään löysiksi tai vetisiksi ulosteiksi vähintään kolme kertaa vuorokaudessa tai useammin kuin yksilölle normaalisti. Vaikka useimmat lasten ripulijaksot ovat lieviä, akuutit tapaukset voivat johtaa merkittävään nestehukkaan ja nestehukkaan, mikä voi johtaa kuolemaan tai muihin vakaviin seurauksiin, jos nestettä ei korvata ripulin ensimmäisten merkkien ilmaantuessa.

Mikä aiheuttaa ripulia?
Ripuli on yleinen oire ruoansulatuskanavan infektioissa, joita aiheuttavat monenlaiset taudinaiheuttajat, kuten bakteerit, virukset ja alkueläimet. Kuitenkin vain kourallinen organismeja aiheuttaa suurimman osan lasten akuuteista ripulitapauksista.8 Rotavirus on tärkein akuutin ripulin aiheuttaja, ja se aiheuttaa noin 40 prosenttia kaikista alle viisivuotiaiden lasten sairaalahoitojaksoista maailmanlaajuisesti.9 Muita merkittäviä bakteeripatogeeneja ovat E. coli, Shigella, kampylobakteeri ja salmonella sekä epidemioiden aikana V. cholerae (laatikko 1). Kryptosporidium on ollut yleisimmin eristetty alkueläinpatogeeni terveyskeskuksissa käyneiden lasten keskuudessa, ja sitä esiintyy usein HIV-positiivisilla potilailla (laatikko 2). Vaikka koleraa pidetäänkin usein suurimpana syynä lasten ripulikuolemiin, useimmat tapaukset esiintyvät aikuisilla ja vanhemmilla lapsilla.
Miten ripulin taudinaiheuttajat tarttuvat?
Useimmilla ripulia aiheuttavilla taudinaiheuttajilla on samankaltainen tartuntatapa – yhden henkilön ulosteesta toisen henkilön suuhun. Tätä kutsutaan ulosteen ja suun välityksellä tapahtuvaksi tartunnaksi. Kliinisen sairauden aiheuttamiseen tarvittavien organismien määrässä tai taudinaiheuttajan kulkureitissä voi kuitenkin olla eroja (esimerkiksi ulosteesta ruokaan tai veteen, joka sitten nautitaan).

Mitkä ovat lapsuusiän akuutin ripulin tärkeimmät muodot?
Akuuttia lapsiripulia on kolme päämuotoa, jotka kaikki ovat potentiaalisesti hengenvaarallisia ja vaativat erilaista hoitoa:

• Akuutti vesiripuli sisältää koleran, ja siihen liittyy merkittävä nestehukka ja nopea kuivuminen tartunnan saaneella henkilöllä. Se kestää yleensä useita tunteja tai päiviä. Patogeeneihin, jotka yleensä aiheuttavat akuuttia vesiripulia, kuuluvat V. cholerae- tai E. coli -bakteerit sekä rotavirus.
• Veriripuli, jota usein kutsutaan punataudiksi, on tunnettu näkyvästä verestä ulosteessa. Siihen liittyy suolistovaurioita ja ravintoaineiden menetyksiä tartunnan saaneella henkilöllä. Tavallisin veriripulin aiheuttaja on Shigella, bakteerin aiheuttaja, joka on myös yleisin vakavien tapausten aiheuttaja.
• Jatkuva ripuli on vähintään 14 päivää kestävä ripulijakso, jossa on verta tai ei ole verta.Aliravitsemuksesta kärsivillä lapsilla ja muita sairauksia, kuten aidsia, sairastavilla lapsilla on suurempi todennäköisyys sairastua pysyvään ripuliin. Ripuli puolestaan yleensä pahentaa heidän tilaansa.

Miksi lapset ovat haavoittuvampia?
Lapset, joiden ravitsemustila ja yleinen terveydentila on heikko ja jotka altistuvat huonoille ympäristöolosuhteille, ovat alttiimpia vakavalle ripulille ja kuivumiselle kuin terveet lapset(kuva 5). Lapsilla on myös aikuisia suurempi riski henkeä uhkaavaan nestehukkaan, koska veden osuus lasten ruumiinpainosta on suurempi. Pienet lapset kuluttavat enemmän vettä päivän aikana, koska heidän aineenvaihduntansa on nopeampi, ja heidän munuaisensa pystyvät säilyttämään vettä huonommin kuin vanhempien lasten ja aikuisten.
Miten ripulia ehkäistään?
Lasten ripulin vähentäminen edellyttää toimia, joiden avulla lapset ovat terveempiä ja saavat harvemmin ripuliin johtavia infektioita, puhtaita ympäristöjä, joissa tautien leviäminen on epätodennäköisempää, sekä yhteisöjen ja hoitajien tukea terveellisten käyttäytymismallien ja käytäntöjen johdonmukaiseen vahvistamiseen ajan mittaan.

Monet hyvin tunnetut lasten eloonjäämiseen tähtäävät toimenpitotoimenpiteet ovat kriittisen tärkeitä, kun pyritään vähentämään lapsikuolemien määrää, jotka johtuvat ripulista.Ne toimivat kahdella tavalla: joko vähentämällä suoraan lapsen altistumista ripulia aiheuttaville taudinaiheuttajille (esimerkiksi tarjoamalla puhdasta juomavettä) tai vähentämällä lapsen alttiutta vakavalle ripulille ja kuivumiselle (parantamalla ravitsemusta ja yleistä terveyttä).
VESI, SANITAATIO JA HYGIENIA
Puhtaan veden ja riittävän sanitaation saatavuuden parantaminen sekä hyvien hygieniakäytäntöjen edistäminen (erityisesti käsien pesu saippualla) voivat auttaa ehkäisemään lapsiripulia.Itse asiassa arviolta 88 prosenttia maailman ripulikuolemista johtuu epäpuhtaasta vedestä, riittämättömästä sanitaatiosta ja puutteellisesta hygieniasta14 .
Vesi-, sanitaatio- ja hygieniaohjelmat sisältävät yleensä useita toimenpiteitä, joilla pyritään vähentämään ripulitapausten määrää. Näihin kuuluvat: ihmisen ulosteiden hävittäminen saniteettiteitse, käsien pesu saippualla, turvallisen veden saatavuuden parantaminen, veden laadun parantaminen veden lähteellä sekä talousveden käsittely ja turvallinen varastointi.
Hygienian parantaminen vähentää ripulia aiheuttavien taudinaiheuttajien leviämistä estämällä ihmisen ulosteiden pääsyn ympäristön saastumiseen. Saniteettitilojen parantaminen on yhdistetty ripulin ilmaantuvuuden vähenemiseen arviolta 36 prosentilla tarkastelluissa tutkimuksissa.15 (British Medical Journal -lehden äskettäinen kyselytutkimus osoitti, että lehden lukijat pitivät sanitaatiota tärkeimpänä lääketieteellisenä virstanpylväänä vuodesta 1840 lähtien.16) Suurena haasteena on kuitenkin saniteettitilojen kasvattaminen niin laajalle, että ne ovat koko yhteisön käytössä (”kokonaissanitaatio”). Kaikkien yhteisön jäsenten on käytettävä näitä tiloja, jotta ripulitautien leviäminen vähenisi merkittävästi (laatikko 3).17

Käsien pesu saippualla on toinen tärkeä tartuntojen leviämisen este (Laatikko 4), ja sitä pidetään yhtenä kustannustehokkaimpana kansanterveydellisenä toimenpiteenä.19 Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että käsien pesu saippualla voi vähentää ripulitautien ilmaantuvuutta yli 40 prosentilla20 . Veden saatavuuden ja runsaan määrän on myös osoitettu edistävän parempaa hygieniaa, erityisesti käsienpesua, vaikka se, missä määrin paremmat vesilähteet vähentävät ripulitautien määrää, riippuu usein saatavilla olevan vesilähteen tyypistä (kuten julkiset hanat tai vesiputket, suojatut kaivokaivot tai porakaivot).21
Vedenlaadun parantamiseen veden lähteellä tähtäävillä toimilla sekä talousveden käsittelyllä ja turvallisilla varastointijärjestelmillä on osoitettu voitavan vähentää ripulitautien esiintyvyyttä jopa 47 prosentilla.22Todistettuja ja kentällä testattuja kotitalouksien vedenkäsittelyvaihtoehtoja, joita tällä hetkellä edistetään, ovat klooraus, suodatus, yhdistetty flokkaus ja desinfiointi, keittäminen ja aurinkodesinfiointi. Talousveden käsittelyä voitaisiin mahdollisesti laajentaa nopeasti ja edullisesti sekä kehitys- että hätätilanteissa. Siitä on jopa tullut yleinen käytäntö suurissa kaupungeissa, joissa kodit on liitetty kunnalliseen vesijohtoverkkoon, koska vesi on usein saastunutta lähteen ja käyttöpaikan välillä.

Riittävä ravitsemus
Aliravittujen lasten riski sairastua vakavampaan, pitkäkestoisempaan ja usein useammin esiintyvään ripuliin on suurempi. Toistuvat ripulit aiheuttavat lapsille myös suuremman riskin ravitsemustilan heikkenemisestä, koska ravinnon saanti ja ravintoaineiden imeytyminen ovat vähentyneet ja lapsen ravinnontarve on lisääntynyt toistuvien ripulijaksojen aikana.
Ripuli johtaa usein lasten kitukasvuisuuteen, koska siihen liittyy huono ravintoaineiden imeytyminen ja ruokahaluttomuus. Pienten lasten kitukasvuisuuden riskin on osoitettu kasvavan merkittävästi jokaisen ripulitapauksen myötä23 , ja ripulitautien torjunta erityisesti ensimmäisten kuuden elinkuukauden aikana voi auttaa vähentämään kitukasvuisuuden esiintyvyyttä lasten keskuudessa.24

RINTATIETO
Rintamaito sisältää ravintoaineita, antioksidantteja, hormoneja ja vasta-aineita, joita lapsi tarvitsee eloonjäämiseen ja kehitykseen. Lapset, joita imetetään yksinomaan kuuden ensimmäisen elinkuukauden ajan ja jotka jatkavat imettämistä kahden vuoden ikään asti ja sen jälkeen, saavat vähemmän infektioita ja sairastavat vähemmän vakavia sairauksia kuin lapset, joita ei imetetä, jopa ne lapset, joiden äidit ovat HIV-positiivisia. Suojan on osoitettu olevan suurempi siellä, missä äidin lukutaito on heikompi ja missä sanitaatio on huonompi.25 Imeväisillä, joita ei imetetä, on kuusinkertainen riski kuolla tartuntatauteihin kahden ensimmäisen elinkuukauden aikana, myös ripuliin, verrattuna niihin, joita imetetään.26 .

MIKRONUUTRIENTTILISÄYS
A-vitamiinilisäys on tärkeä ennaltaehkäisevä toimenpide, ja tutkimukset ovat osoittaneet, että lisäravinteita saavien lasten kuolleisuus on vähentynyt 19 prosentista 54 prosenttiin.27 Tämä vähennys liittyy suurelta osin ripulitautien ja tuhkarokon aiheuttamien kuolemantapausten vähenemiseen. A-vitamiinilisän on myös osoitettu vähentävän ripulin kestoa, vakavuutta ja siihen liittyviä komplikaatioita.28
Lasten riittävä sinkin saanti on ratkaisevan tärkeää normaalin kasvun ja kehityksen kannalta. Viimeaikaiset lisäravintokokeet ovat osoittaneet, että riittävä sinkin saanti vähentää huomattavasti lasten ripulitapauksia29.
IMMUNISAATIO
Immunisaatiot auttavat vähentämään ripuliin liittyviä kuolemantapauksia kahdella tavalla: auttamalla ehkäisemään infektioita, jotka aiheuttavat ripulia suoraan, kuten rotavirus, ja ehkäisemällä infektioita, jotka voivat johtaa ripuliin sairauden komplikaationa, kuten tuhkarokko.
Rotaviruksen arvioidaan aiheuttavan noin 40 prosenttia kaikista alle viisivuotiaiden lasten sairaalahoitojaksoista maailmanlaajuisesti30 – se aiheuttaa vuosittain noin 100 miljoonaa akuuttia ripulia, jotka johtavat 350 000-600 000 lapsen kuolemaan31 . Rotavirusrokotteen käyttöönottoa on nopeutettava ensisijaisesti maissa, joissa ripulitaudit ovat suurimpia, erityisesti Aasiassa ja Afrikassa. Maailman terveysjärjestö (WHO) on hiljattain suositellut rotavirusrokotteen maailmanlaajuista käyttöönottoa.32
Tuhkarokko on akuutti virusinfektio, joka on usein itsestään ohimenevä. Joillakin lapsilla, erityisesti aliravitsemuksen tai heikentyneen immuunijärjestelmän omaavilla lapsilla, voi kuitenkin esiintyä vakavia sivuvaikutuksia, kuten ripulia. Ripuli on yksi yleisimmistä tuhkarokkoon liittyvistä kuolinsyistä maailmanlaajuisesti.

Miten ripuli diagnosoidaan?
Ohjeita lapsuusiän ripulin diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi on esitetty IntegratedManagement of Childhood Illness -käsikirjassa.33Diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin, mukaan lukien kuivumisen laajuus, ripulin tyyppi, näkyykö ulosteessa verta ja ripulijakson kesto. Hoito-ohjelmat vaihtelevat tämän kliinisen arvioinnin tulosten perusteella. Mikrobiologinen viljely ja mikroskopointi eivät ole välttämättömiä ripulin diagnosoimiseksi ja hoidon aloittamiseksi edes korkean tulotason maissa, vaikka nämä välineet voivat auttaa tunnistamaan tietyt taudinaiheuttajat taudinpurkausten tutkimista varten.
On tärkeää, että hoitajat tunnistavat oireet, jotka vaativat välittömästi asianmukaisen terveydenhuoltohenkilöstön, mukaan lukien koulutetut kunnalliset terveydenhuoltohenkilöstön työntekijät, huomiota. Näihin oireisiin kuuluvat kuivuminen, veri ulosteessa, runsas ja jatkuva ripuli sekä toistuva oksentelu.

Miten ripulia hoidetaan?
Uudemmat suositukset lasten ripulin hoidosta kehitysmaissa on esitetty Unicefin ja Maailman terveysjärjestön WHO:n yhteisessä lausunnossa34 vuodelta 2004.Nämä toimenpiteet ovat todistetusti edullisia ja suhteellisen yksinkertaisia toteuttaa.
Oraalinen rehydraatiohoito on ollut 1970-luvulta lähtien kulmakivi hoito-ohjelmissa, joilla on pyritty ehkäisemään ripuliin liittyvää hengenvaarallista nestehukkaa (laatikko 5). Nestehoito olisi aloitettava kotona, ja hoitajan olisi annettava se heti ripulijakson alussa. Suun kautta annettavan rehydraatiohoidon ”kultainen standardi” on oraalisista rehydraatiosuoloista valmistettu liuos (ORS), ja on kehitetty uusi kaava (low-osmolarity ORS), joka parantaa kokonaistuloksia alkuperäiseen versioon verrattuna (laatikko 6). UNICEF ja WHO suosittelevat, että kaikki ripulitautia sairastavat lapset saisivat käyttöönsä tätä uutta ORS-valmistetta; sen saaminen laajalti sitä tarvitsevien lasten saataville edellyttää innovatiivisia jakelustrategioita.
Jos ORS-valmistetta ei ole saatavilla, myös muut nesteet ehkäisevät ripulitautia sairastavien lasten nestehukkaa, vaikkakaan ne eivät ole yhtä tehokkaita nestehukan saaneiden lasten hoidossa.Tällaisia nesteitä (joita monet maat ovat nimenneet ”suositelluiksi kotitekoisiksi nestemäisiksi valmisteiksi”) voidaan valmistaa kotona helposti saatavilla olevista ja halvoista aineista. Esimerkkejä nesteytysnesteistä ovat viljapohjaiset juomat, jotka valmistetaan riisistä, maissista, perunasta tai muusta helposti saatavilla olevasta edullisesta vilja- tai juureksesta, jota perheellä on kotona. Äidinmaito on myös erinomaista nestettä korvaavaa juomaa, ja sitä olisi jatkossakin annettava ripulia sairastaville pikkulapsille samanaikaisesti muiden suun kautta annettavien nesteytysliuosten kanssa.

Jos ORS:ää tai muita sopivia nesteitä ei ole saatavilla, lähes minkä tahansa nesteen lisääntynyt määrä voi myös auttaa estämään nestehukan. Lapsen ruokkimisen jatkaminen ripulitautijakson aikana samalla, kun annetaan suun kautta annettavaa rehydraatiohoitoa, tukee entisestään nesteiden imeytymistä suolistosta verenkiertoon ja ehkäisee näin nestehukkaa. Lapset, jotka saavat ruokaa ripulijakson aikana, säilyttävät myös todennäköisemmin ravitsemustilansa ja kykynsä taistella infektioita vastaan.
Viimeaikainen ja tärkeä kehitysaskel ripulin hoidossa on sinkin lisääminen hoitoon.Laatikossa 7 selostetaan yksityiskohtaisesti sinkin lisäarvoa ripulin hoidossa ja sen tehoa ripulijaksojen keston ja vakavuuden vähentämisessä sekä ulostemäärän pienentämisessä ja pitkälle menevän lääkehoidon tarpeen vähentämisessä. Sinkkiä saavilla lapsilla on usein parempi ruokahalu ja he ovat aktiivisempia ripulijakson aikana; sen käyttöön on myös liitetty ORS:n käytön lisääntyminen. Terveydenhuoltohenkilöstön tarjoamat sinkkitabletit voivat myös vähentää hoitohenkilökunnan kysyntää muille vähemmän tehokkaille lääkkeille, kuten antibiooteille ja ripulilääkkeille, joita ei pitäisi antaa rutiininomaisesti.

.