Kuva 1

Suositeltiin paikallishoitoa paikallishoitoisilla steroideilla, mutta potilas kieltäytyi. Sen sijaan aloitettiin hoito paikallisesti annosteltavalla dipyridamolilla (1,68 × 10-4M normaalissa suolaliuoksessa), joka aloitettiin tiputtamalla 1 tippa kahdesti päivässä kyseiselle alueelle. Pientä ohimenevää kirvelyä tuntui heti levityksen jälkeen. Potilas kertoi kuivuuden ja kirvelyn vähentyneen merkittävästi muutaman päivän kuluessa hoidon aloittamisesta. Hän jatkoi tippojen käyttöä, ja kun oireet paranivat, hän vähensi tippojen käyttöä yhteen kertaan päivässä. Hän jatkoi tippojen käyttöä 12 kuukauden ajan ja piti välillä useiden viikkojen taukoja, kun hän tunsi olonsa oireettomaksi. Potilas huomasi, että kuivuusoireet ilmaantuivat uudelleen muutaman viikon kuluessa, mutta vaurio ei kasvanut kooltaan. Aina kun oireita ilmaantui, hän jatkoi hoitoa. Tämän jakson lopussa silmä arvioitiin uudelleen. Pterygium oli selvästi parantunut. Kudos oli taantunut sarveiskalvon limbaalialueelta, sen pituus oli pienentynyt 1,5 mm:stä 1,0 mm:iin ja korkeus 1,0 mm:stä noin 0,3 mm:iin. Sidekalvon hyperemia ja verisuonitus olivat hävinneet kokonaan, ja taustalla olevat skleraalisuonet voitiin nyt nähdä. 12 kuukauden kohdalla pterygium luokiteltiin vaiheeseen 0-I, V0, C2, K0, P0 . Tätä raporttia laadittaessa vaurio on edelleen olemassa, mutta se on edelleen samassa hyvin lievässä vaiheessa kuin 12 kuukauden arvioinnissa.

Keskustelu

Tietämyksen kehittymisestä huolimatta pterygiumin alkuperästä ja histopatogeneesistä ei vieläkään ole yksimielisyyttä. Tila ilmentää sekä degeneratiivisen että proliferatiivisen häiriön piirteitä. Sen luonnehdinta degeneratiiviseksi häiriöksi liittyy kroonisen UV-säteilyaltistuksen aiheuttamaan epänormaaliin elastiiniin. Elastiini ei hajoa elastaasin avulla, ja sen seurauksena kehittyy pinguecula . Lisätulehdusprosessi synnyttää myös verisuonia sidekalvon alapuoliseen tilaan, mikä edistää fibrovaskulaarisen kasvun muodostumista, joka ulottuu kohti sarveiskalvoa ja kehittyy usein pterygiumiksi. Kuten Chui et al. tarkastelivat vuonna 2011, tähän prosessiin liittyy Bowmanin kerroksen liukeneminen, epiteeli-mesenkymaalinen siirtymä ja aktivoitunut fibroblastinen strooma, johon liittyy tulehdus, neovaskularisaatio ja matriisin uudelleenmuodostus. Tämä välittyy sytokiinien, kasvutekijöiden ja matriksin metalloproteinaasien yhteisvaikutuksen kautta.

Pterygiumin luonnehdinta proliferatiiviseksi häiriöksi liittyy limbaalipohjan muuttuneiden tyvi-epiteelin kantasolujen epänormaaliin, kontrolloimattomaan proliferaatioon, joka tunkeutuu sidekalvokudokseen. Pterygiat jäljittelevät myös tiettyjä kasvainkäyttäytymismalleja: ne hyökkäävät sidekalvon terveeseen kudokseen fibrovaskulaarisen kasvun kautta, niillä on korkea uusiutumisprosentti kirurgisen resektion jälkeen, ja niitä voi esiintyä samanaikaisesti sekundaaristen premalignien vaurioiden kanssa. Koska ne voivat kehittyä pahanlaatuisen silmämelanooman ja okulaarisolusyövän esiasteiksi, varhainen ja täydellinen hoito on ihanteellista, jotta voidaan estää ei-toivottu eteneminen vakavampaan taudinkuvaan .

Sen lisäksi, että on runsaasti todisteita siitä, että krooninen UV-säteily on syyllinen tekijä pterygian kehittymisessä ja etenemisessä, myös virusaktiivisuus on yhdistetty . Samantyyppisiä ihmisen papilloomaviruksia (HPV) on raportoitu papilloomissa ja pterygioissa, ja on esitetty teoria, että pterygian uusiutuminen poiston jälkeen voi olla seurausta sitkeästä sidekalvon HPV:stä .

Dipyridamoli (Persantin®, Cardoxin®) otettiin alun perin käyttöön vuonna 1959 antianginaalisena lääkkeenä, ja sen jälkeen sen todettiin estävän verihiutaleiden aggregaatiota. Sillä on pitkä historia turvallisesta käytöstä. Hiirillä tehdyt pitkäaikaiset suurilla annoksilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että se ei ole karsinogeeninen eikä mutageeninen . Tyypillinen suun kautta otettava vuorokausiannos ihmisillä on 225-400 mg. Potilaamme silmän pinnalle annettu vuorokausiannos oli suuruusluokkaa 1/25 000:sta 1/50 000:een tyypillisestä suun kautta otettavasta vuorokausiannoksesta. Vertailun vuoksi mainittakoon, että antibiootti moksifloksasiini HCL -silmäliuosta (Vigamox®) annetaan 1/700-osa moksifloksasiinin tyypillisestä suun kautta otettavasta vuorokausiannoksesta ja immunosuppressiivista siklosporiinia (Restasis®) 1/400-osa siklosporiinin tyypillisestä suun kautta otettavasta vuorokausiannoksesta.

Dipyridamolilla on myös osoitettu olevan vaikutuksia, joilla voi olla melko suuri merkitys pterygian kannalta. Yksi näistä vaikutuksista on anti-inflammatorinen aktiivisuus . Tuoreessa tutkimuksessa sen anti-inflammatoriset vaikutukset johtuivat TNF-α- ja PMA-välitteisen MMP-9-ekspression tukahduttamisesta sekä NF-β-signaloinnin ja p38 MAPK:n aktivaation häiritsemisestä . Lisäksi sillä on antineoplastisia ominaisuuksia , ja lisäksi sillä on todettu olevan antiviraalisia ominaisuuksia, jotka voisivat vastata teoreettiseen yhteyteen sidekalvon HPV:n ja pterygian välillä.

Kokeet eläinkokeissa, joissa dipyridamolia annettiin intravitreaalisesti, ovat osoittaneet, että se säätelee silmän verenkiertoa . Ihmisillä tehdyssä tutkimuksessa, jossa tutkittiin potilaita, joilla oli anteriorinen iskeeminen optinen neuropatia, vasospastinen oireyhtymä, glaukooma tai verkkokalvon keskuslaskimon ahtauma ja joissa käytettiin suun kautta annettavaa dipyridamolia (75 mg TID), osoitettiin, että kaikkien mitattujen verisuonten verenvirtausnopeudet kasvoivat merkittävästi . Dipyridamolia on myös tutkittu eläimillä silmänsisäisen paineen alentamiseksi. Dipyridamolin systeemisen annostelun kaneille havaittiin kumoavan silmänsisäisen paineen ja etukammion kammionesteen proteiinin kohoamisen, joka aiheutuu prostaglandiini E2:n paikallisesta annostelusta.

Dipyridamolin anti-inflammatoriset, antiviraaliset, antiproliferatiiviset ja (pieninä annoksina) antioksidanttiset ominaisuudet tekevät siitä uudenlaisen prospektiivisen ehdokkaan, jonka avulla voidaan puuttua pterygian ilmeisen monitahoiseen etiologiaan.

Johtopäätös

Tämä raportti edustaa ensimmäistä tapausta, jossa tulehtuneen pterygiumin hoito on onnistunut ja sen osittainen taantuminen on tapahtunut ei-kirurgisella hoidolla, jossa käytetään paikallista dipyridamolia. Paikallisesti käytettävän dipyridamolin käyttöä on tutkittava tarkemmin sen mahdollisen roolin selvittämiseksi pterygian (ja pingueculaen, koska ne ovat histologisesti samankaltaisia) hoidossa, erityisesti silloin, kun siihen liittyy tulehduksen ja kuivasilmäisyyden komplikaatioita.

Paljastuskirje

Moshe Rogosnitzkyllä on vireillä patentteja, jotka koskevat dipyridamolia kuivasilmäisyyden, sarveiskalvon haavaumien, pterygian ja pingueculaen hoidossa.

Autorin yhteystiedot

Artikkeli / Julkaisun tiedot