TUNNISTETIEDOT JA TAUSTATIEDOT: Potilas on (XX)-vuotias valkoihoinen mieshenkilö, joka ohjattiin tähän laitokseen (XX):stä, jossa hänet otettiin hoitoon lisääntyvän aggressiivisuuden vuoksi perhettään kohtaan. Tällä hetkellä potilasta harkitaan aikuisten laitospalvelujen piiriin. Potilas on asunut adoptioperheensä kanssa (XX)-vuotiaasta lähtien, ja hän on käynyt useita sijaiskoteja ennen kuin hän muutti adoptioperheensä luokse, ja hänellä diagnosoitiin lapsena laaja-alainen kehityshäiriö ja tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö. Potilaan virstanpylväät olivat viivästyneet, eikä hän tiettävästi puhunut ennen (XX) vuoden ikää. Yöllinen enureesi on ollut krooninen ongelma. Hänellä on ollut myös vaikeuksia ekspressiivisen ja reseptiivisen kielen toiminnassa ja artikulaatiovaikeuksia. Hänellä on ollut vaikeuksia sosiaalisissa tilanteissa. Hän oli sairaalahoidossa eräässä laitoksessa kahdeksan kuukautta ennen tänne tuloa. Ulkopuolisessa laitoksessa hänellä todettiin kaksisuuntainen mielialahäiriö, NOS. Siellä tehdyssä psykologisessa arvioinnissa todettiin kehitysvammaisuus, ja älykkyysosamääräksi määritettiin 70. Lisätietoja saa ulkopuolisen laitoksen pöytäkirjasta ja psykiatrisesta arviosta.
PSYKIATRINEN HAASTATTELU: Potilas oli haastattelussa yhteistyöhaluinen. Hän puhui jonkin verran epäselvästi. Hän kertoi olleensa täällä kaksi vuotta ja sitä ennen joutuneensa ulkopuoliseen laitokseen vihamielisen käytöksen vuoksi, mukaan lukien tuhoisa käytös kotona isänsä kanssa. Hän totesi, että hänen isänsä asuu hänen äitipuolensa ja kolmen siskonsa kanssa. Potilas totesi tässä vaiheessa odottavansa innolla laitossijoitusta. Hän totesi ylpeänä, että hän on harrastanut urheilua, erityisesti koripalloa, ja toivoo saavansa uran kyseisessä lajissa. Hän kertoi harrastavansa ruoanlaittoa ja lukemista ja totesi, että hän kokee kypsyneensä täällä ollessaan ja pystyvänsä paremmin hallitsemaan temperamenttinsa. Hän sanoi, että hänen suhteensa isäänsä on parantunut, ja hän on käynyt kotikäynneillä, mutta ei halua asua kotona. Hän kiisti, että hänellä olisi tällä hetkellä ruokahalua tai merkittäviä unihäiriöitä. Hän kiisti päihteiden väärinkäytön ja kiisti masennuksen. Hän kiisti hallusinaatiot tai itsemurha- tai murha-ajatukset. Hän ilmoitti noudattaneensa lääkehoitoaan, joka koostuu seuraavista lääkkeistä: Abilify 5 mg aamulla, Clozaril 200 mg kolme kertaa päivässä, Tenex 1 mg aamulla ja 2 mg iltapäivällä sekä litiumkarbonaatti 600 mg aamulla ja 900 mg yöllä. Litiumin taso tammikuulta oli 0,9 mEq/L. Hänen ajattelussaan ei ollut viitteitä psykoottisesta prosessista, eikä harhaisia ajatussisältöjä ollut havaittavissa.
DIAGNOOSIT:
AXIS I:
1. Kaksisuuntainen mielialahäiriö, jota ei ole muuten määritelty.
2. Yöllinen enureesi.
3. Pervasive kehityshäiriö, jota ei ole muuten määritelty anamneesissa
4. ADHD anamneesissa.
AXIS II: Lievä älyllinen kehitysvammaisuus.
AXIS III: Ei merkittäviä lääketieteellisiä ongelmia.
AXIS IV: Aiemmat stressitekijät – vakavia, varhaisia häiriöitä kehityksessä. Nykyiset stressitekijät – keskivaikeat, tulossa mahdollinen siirto laitoshoitoon.
AXIS V: GAF on tällä hetkellä 60.
SUOSITUKSET: Tässä vaiheessa potilas on yhteistyöhaluinen aikuisten laitoshoitoon ohjaamisessa. Potilas hyötyy jatkuvasta tukevasta psykoterapiasta ja ammatillisesta neuvonnasta, ja tällä hetkellä hänen tulisi jatkaa nykyistä hoitoaan, johon kuuluu CBC:n seuranta Clozaril-hoidon aikana.
Näyte nro 2
KONSULTOINTIPÄIVÄMÄÄRÄ: pp.kk.vvvv
VASTAAVA LÄÄKÄRI: John Doe, MD
KONSULTOINTIHARKINNAN SYY: Psykiatrinen arviointi jatkohoitoa varten.
TUNNISTETTAVAT TIETOJÄSELVITYSTAVOITTEET: Potilas on (XX)-vuotias naispuolinen potilas, joka on päässyt tänne laitoksen ulkopuolelle siirron kautta ulkomaisesta laitoksesta. Potilas oli aluksi psykiatrisella osastolla ja hänet siirrettiin myöhemmin lääketieteelliselle osastolle, koska hän ei viihtynyt. Potilaan sairaushistoriaan on merkitty angina pectoris, osteoporoosi, krooninen kipu, keuhkoahtaumatauti ja anoreksia. Potilaalla on ollut lisääntyneitä ahdistuneisuusjaksoja, ja hänellä on myös ollut huono p.o.-saanti, alhainen energiataso ja univaikeuksia. Myös näkökyky oli heikentynyt ja hänellä oli epäilyttävää ja vainoharhaista käyttäytymistä. Potilas saa loratsepaamia 0,5 mg b.i.d. Hän saa myös Remeronia 15 mg öisin. Potilaalla on raportoitu olevan ajoittain joitakin masennusjaksoja. Potilas käytti aiemmin Valiumia, joka lopetettiin ja hänelle aloitettiin Ativan.
PASSIPSYKIATRINEN HISTORIA: Aiempi psykiatrinen sairaalahoito. Potilaalla oli jonkin verran ahdistuneisuutta ja vakavaa masennusta sekä kognitiivinen heikkeneminen.
PASTILÄÄKETIETEELLINEN HISTORIA: Ks. nykyinen sairaushistoria.
ALLERGIAT:
LÄÄKKEET: PENISILLIINI JA SULFA:
FYSIKAALINEN TUTKIMUS: ELINOLOSUHTEET: verenpaine 130/76, hengitys 18, pulssi 88 ja lämpötila 98,4 astetta.
HENKILÖKOHTAINEN JA SOSIAALINEN HISTORIA: Potilas on syntynyt (XX) ja asuu (XX) kahden pojan kanssa. Hän on kasvanut (XX). Ei tunnettua psykiatrista perhehistoriaa. On jonkin verran päihdehistoriaa.
YMPÄRISTÖN TILANTEEN TARKASTELU: Kyseessä on (XX)-vuotias, joka vaikuttaa ilmoitetun ikäiseltä ja makaa sängyssä. Potilas oli yhteistyöhaluinen haastattelun aikana. Puhe oli nopeudeltaan normaalia. Ajatusprosessi oli tavoitteellinen. Ei kuulo- tai näköharhoja. Jonkin verran varovaisuutta, mutta ei havaittu systemaattisia harhaluuloisia ajatuksia. Ei itsemurha- tai murha-ajatuksia. Potilas oli valpas ja orientoitunut x3, mutta hänellä oli jonkin verran vaikeuksia muistamisen, tarkkaavaisuuden ja keskittymisen kanssa. Jonkin verran rajoitettua tietoisuutta ajankohtaisista tapahtumista, kykeni tunnistamaan kaksi tai useampia esineitä, kohtuullinen sanavarasto.
DIAGNOSTINEN VAIKUTUS:
Akseli I:
1. Deliriumhäiriö, päällekkäinen.
2. Dementiahäiriö.
3. Ahdistuneisuushäiriö, jota ei ole muuten määritelty.
Akseli II: Lykätty.
Akseli III: Ks. lääketieteellinen osio.
Akseli IV: Tämänhetkinen terveysongelma.
Akseli V: Toimintakyvyn globaali arviointi 50:n luokkaa.
SUOSITUKSET: Potilas on (XX)-vuotias, joka on otettu tähän laitokseen. Potilas esitti lisääntyneitä ahdistuneisuuskohtauksia. Tällä hetkellä, kun otetaan huomioon potilaan nykyinen esitys ja osittainen vaste Ativanille, siksi suositellaan Ativanin nostamista 2,5 mg:aan p.o. b.i.d.